216. rész: Súlyos betegekben a ceftriaxon dózisa 1 vagy 2 gramm?

Ebben az epizódban megvitatom az ajánlott ceftriaxon adagot 5 különböző forgatókönyv esetén:

1. Varicealis vérzés
2. Spontán bakteriális peritonitis (SBP)
3. Közösségi szerzett tüdőgyulladás (KAP)
4. A közösségben szerzett bakteriális agyhártyagyulladás
5. Elhízás

Varicealis vérzés

A nyelőcső varikációja és a cirrhosis miatt gasztrointesztinális vérzésben szenvedő betegek gyakran tapasztalnak bakteriális fertőzést. A ceftriaxonnal végzett antibiotikum-profilaxis csökkenti a bakteriális fertőzések előfordulását. A gyomor-bélrendszeri vérzéssel kórházba kerülő cirrhosisban szenvedő betegek legfeljebb felénél kórházi kezelés alatt fertőzés alakul ki.

A ceftriaxon megfelelő választás az antibiotikumok megelőzésére ezeknél a betegeknél. A napi 1 gramm ceftriaxon dózist hatékonynak találták a korábbi vizsgálatokban cirrhotikus betegeknél emésztőrendszeri vérzéssel.

Spontán bakteriális peritonitis (SBP) kezelés

Míg az SBP kezelésére általában napi 1 gramm ceftriaxon adagot lehet használni, addig csak olyan vizsgálatokat tudtam megtalálni, amelyek napi 2 grammos dózist használnak. Egy retrospektív vizsgálat 1 grammot és 2 gramm ceftriaxont hasonlított össze az SBP kezelésében. Sajnos a több változó korrekciója után a dózisok között nem találtak szignifikáns különbséget az eredményekben. Azonban a tendenciák azt mutatják, hogy a 2 gramm ceftriaxont kapó betegeknél kevesebb intenzív terápiás napra és jobb túlélésre lehet szükség, mint a napi 1 grammot kapókhoz. Annak ellenére, hogy ezek az eredmények statisztikailag nem szignifikánsak, véleményem szerint az a tény, hogy az SBP-ben végzett korábbi ceftriaxon-vizsgálatok csak a 2 gramm adagot használták, elegendő ahhoz, hogy 2 gramm ceftriaxont rutinszerűen alkalmazzanak ezeknél a betegeknél.

Közösségi szerzett tüdőgyulladás (CAP) kezelése

Az IDSA 2007-es irányelvei nem adnak konkrét ajánlásokat a ceftriaxonra a CAP kezelésére. Ezeket az irányelveket frissítik, és 2018. tavaszán fogják használni. A ceftriaxon eredeti tanulmányai az 1980-as és 1990-es években azt mutatták, hogy az 1 grammos dózisok 2, vagy 2 gramm a közepes vagy súlyos CAP kezelésére. De a streptococcus rezisztenciaprofiljai és a betegek demográfiai adatai, például az átlagos testsúly jelentősen megváltozhattak a tanulmányok közzétételének 20+ éve óta.

Néhány, az antibiotikumokkal foglalkozó útmutatóban idézett, publikálatlan adat azt sugallja, hogy a fiatalabb (60 év alatti) betegeknél az optimális plazmaszint lehet 1 gramm dózis mellett, és helyettük 2 grammot kell adni nekik. További vizsgálatokat szeretnék látni ezen a területen, mielőtt eldöntenék, hogy rutinszerűen alkalmaznak-e 1 vagy 2 gramm ceftriaxon dózist ezeknél a betegeknél. Egyelőre a betegspecifikus kockázat-haszon értékelésen múlik, hogy melyik adagot kell beadni.

A közösségben szerzett bakteriális agyhártyagyulladás

A ceftriaxon kitűnő központi idegrendszeri (CNS) szintet ér el gyulladt agyhártyákkal, és a közösségben szerzett baktériumok agyhártyagyulladásának kezelésének fő támasza. Központi idegrendszeri fertőzések esetén a ceftriaxon dózisa 12 óránként 2 gramm. Mivel a ceftriaxon nagymértékben kötődik fehérjéhez, 2 gramm adag jobb központi idegrendszeri szintet biztosít a nagyobb dózisú szabad gyógyszer megnövekedett mennyiségének köszönhetően. Nincs olyan ok, amelyre gondolnék, hogy valaha is adjak 1 gramm adagot ezeknek a betegeknek.

Elhízottság

Nagyon kevés adat áll rendelkezésre a ceftriaxon adagolásának irányítására elhízott, kritikus állapotú betegeknél. Mivel a ceftriaxon hidrofil, az elhízásnak nincs nagy hatása az eloszlás térfogatára. Ezenkívül a kritikus állapotú betegeknél magasabb a ceftriaxon nem kötött frakciója az egészséges kontrollokhoz képest. Ez a meg nem kötött frakció magasabb szöveti szintet eredményezhet, de megnövekedett clearance-t is eredményezhet. Tekintettel a dózishoz kapcsolódó súlyos mellékhatások általános hiányára, a legtöbb hivatkozás azt javasolja, hogy az elhízott betegek esetében a dózisokat a normál dózistartomány felső végén adják meg. Legtöbbször ez azt jelenti, hogy az elhízott betegek 2 gramm adag ceftriaxont kapnak.