A banánt tilos az endoszkópos varicealis ligálás után: esettanulmány

Yingying Li

1 Gasztroenterológiai Osztály, Északi Színház Parancsnokság Általános Kórháza (korábban Shenyang Katonai Körzet Általános Kórháza), Shenyang 110840, Kína;

2 Posztgraduális Főiskola, Jinzhou Medical University, Jinzhou 121001, Kína;

Xiaozhong Guo

1 Gasztroenterológiai Osztály, Északi Színház Parancsnokság Általános Kórháza (korábban Shenyang Katonai Körzet Általános Kórháza), Shenyang 110840, Kína;

Zhaohui Bai

1 Gasztroenterológiai Osztály, Északi Színház Parancsnokság Általános Kórháza (korábban Senyang Katonai Körzet Általános Kórháza), Senyang 110840, Kína;

3 Posztgraduális Főiskola, Senyangi Gyógyszerészeti Egyetem, Senyang 110840, Kína

Xiaodong Shao

1 Gasztroenterológiai Osztály, Északi Színház Parancsnokság Általános Kórháza (korábban Senyang Katonai Körzet Általános Kórháza), Senyang 110840, Kína;

Ran Wang

1 Gasztroenterológiai Osztály, Északi Színház Parancsnokság Általános Kórháza (korábban Shenyang Katonai Körzet Általános Kórháza), Shenyang 110840, Kína;

Hongyu Li

1 Gasztroenterológiai Osztály, Északi Színház Parancsnokság Általános Kórháza (korábban Shenyang Katonai Körzet Általános Kórháza), Shenyang 110840, Kína;

Xingshun Qi

1 Gasztroenterológiai Osztály, Északi Színház Parancsnokság Általános Kórháza (korábban Shenyang Katonai Körzet Általános Kórháza), Shenyang 110840, Kína;

Absztrakt

Az akut varicealis vérzés (AVH) a májcirrhosis pusztító szövődménye. Az endoszkópos varicealis ligáció (EVL) hasznos komplikációval járó endoszkópos kezelés az AVH számára. Az EVL utáni korai újravérzés kezelésének kérdésével azonban továbbra is foglalkozni kell. Továbbá az EVL utáni étrendi elv nem világos. Nincs egyetértés abban, hogy milyen ételt kell enni az EVL után. Ebben a cikkben beszámoltunk egy páciensről, aki EVL után banánt evett, majd korai újravérzési epizódok alakultak ki.

Bevezetés

Az akut varicealis vérzés (AVH) a portális hipertónia halálos következménye a májcirrhosisban szenvedő betegeknél (1,2). Az AVH általános kezelése magában foglalja a vér térfogatának helyreállítását, a farmakoterápiát, az endoszkópos kezelést és a transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shuntot (TIPS) (3,4). A jelenlegi nemzetközi konszenzus és irányelvek szerint a vazokonstriktorok (azaz a szomatosztatin, az oktreotid és a terlipresszin), valamint az endoszkópos terápia [azaz az endoszkópos varicealis ligáció (EVL), az endoszkópos szkleroterápia és a szöveti ragasztó injekció] antibiotikumokkal (pl. Ceftriaxon és norfloxacin) elsődleges terápiaválasztásként kell alkalmazni (3,5). Az EVL ajánlott előnyös endoszkópos kezelésként a nyelőcső varikációiban (6). A klinikai gyakorlatban azonban az EVL után nincs az étrend szokásos elve. Nincs egyetértés abban, hogy mikor kezdjék újra az étkezést, és mely ételeket lehet táplálni.

Ebben beszámoltunk egy olyan esetről, amelyet EVL-vel kezeltek AVH-ban, aki az önellátóan banánt evett az operáció utáni 5. napon, és akut felső gasztrointesztinális vérzés alakult ki.

Eset bemutatása

Hasi CT-vizsgálatok a Sürgősségi Osztályon 2018. május 24-én, májcirrhosis, splenomegalia, ascites, nyelőcsővarikációk és cholecystitis.

2018. május 25-én az endoszkópián a nyelőcső középső és alsó részén többféle varikáció volt látható, piros színnel és látható trombusszal (2. ábra). EVL-en esett át. A beavatkozás után kezelőorvosa azt mondta, hogy legalább 24 órán keresztül abszolút gyorsnak kell lennie. Abban az időben az ezomeprazol-kezelést is abbahagyták. A PRBC 2 egység transzfúzióját és 160 ml friss fagyasztott plazmát adtunk.

2018. május 25-i felvételén végzett endoszkópos vizsgálatok. A bal felső és a bal alsó panel: súlyos nyelőcső-varikációk vörös színnel és látható trombusszal. Jobb alsó panel: endoszkópos varicealis ligáció.

2018. május 26-án a laboratóriumi vizsgálatok azt mutatták, hogy a fehérvérsejt-szint 3,7 × 10 9/l, a vörösvértest 2,45 × 10 12/l, a HB 70 g/l, a PLT 49 × 109/l volt. Abban az időben a terlipresszint abbahagyták. Azt is megengedték neki, hogy vizet igyon, majd fokozatosan teljesen folyékony ételeket fogyasszon (azaz rizses leveseket és locus gyökérkeményítőt). 20 mg-os orális propranololt is kapott naponta kétszer.

2018. május 29-én reggel a kontrasztos CT-vizsgálatok májcirrhosist, splenomegaliát, jobb vese cisztáját és ascites hiányát mutatták (3. ábra). 2018. május 29-én 16 órakor banánt evett, majd hirtelen jelentkező hasi diszkomfort és későbbi hematemesis jelentkezett 120 ml friss vérrel. Vérnyomása 71/48 Hgmm-re, a vér oxigéntelítettsége 86% -ra csökkent. A sürgős laboratóriumi vizsgálatok azt mutatták, hogy a fehérvérsejtszám 5,9x10 9/l, a vörösvértest 3,04x1012/l, a HB 85 g/l, a PLT 122 × 109/l, a TBIL 10,1 µmol/l és az ALB 30,9 g/l. 500 mg hidroxietil-keményítő intravénás infúziót és 1 mg terlipresszin intravénás injekciót kapott. Ezután folyamatos intravénás infúziót kapott 2 mg/6 óra terlipresszinnel és 12 óra alatt 80 mg ezomeprazollal. Időnként melenája volt hematemesis nélkül.

A hasi kontrasztot fokozó CT-vizsgálatok 2018. május 29-i kórházi kezelés során májcirrhosist, splenomegalyát, a jobb vese cisztáját és ascitist mutatnak.

2018. május 30-án ismét kétszer volt melena, körülbelül 300 ml székletzel. A laboratóriumi vizsgálatok azt mutatták, hogy a fehérvérsejtszám 4,9x109/l, a vörösvértest 2,45x1012/l, a HB 67 g/l, a PLT 98 × 109/l, a PT 17,5 másodperc és az INR 1,45. 160 ml friss fagyasztott plazma intravénás transzfúzióját kapta. A terlipresszin dózisát 2 mg-ra csökkentették 12 óránként.

2018. június 2-án a hematemesis és/vagy a melena több mint 72 órán át eltűnt. Így a terlipresszin felhagyott. A laboratóriumi vizsgálatok azt mutatták, hogy a fehérvérsejt-szint 3,1x109/l, a vörösvértest-érték 2,39x1012/l, a HB 68 g/l és a PLT 104 × 109/l volt. 2018. június 4-én elbocsátották, és folytatta napi 40 mg ezomeprazol és naponta 20 mg orális propranolol szedését. A pulzus körülbelül 70 ütés/perc volt, a vérnyomás pedig körülbelül 120/70 Hgmm.

2018. július 23-án stabil volt, és endoszkópos nyomon követésen esett át részlegünkön. A laboratóriumi vizsgálatok azt mutatták, hogy a WBC 3,2 × 10 9/L, a VV 3,34 × 10 12/L, a HB 84 g/L és a PLT 89 × 109/L. 2018. július 24-én ismét átesett az EVL-en a gyomor varikuma szöveti injekciójával kombinálva (4. ábra). A 20 mg-os orális propranolol adagolását folytattuk.

2018. július 24-én elvégzett endoszkópos vizsgálatok. Bal felső panel: súlyos nyelőcső-varikációk, piros színnel. Jobb felső panel: endoszkópos varicealis ligáció. Bal alsó panel: gyomorvariációk. Jobb alsó panel: szövetinjekció.

Vita

Számos tanulmány számolt be a korai újvérzés előfordulásáról és kockázati tényezőiről az EVL után. Xu és mtsai. a korai újravérzések aránya 7,6% volt, és az újravérzéses epizódok többsége az EVL utáni 7. és 13. nap között alakult ki (14). A kockázati tényezők között szerepelt az ascites mennyisége, a ligáláshoz használt gumiszalagok száma, a varikumok súlyossága és a hosszan tartó PT. Zhou és mtsai. beszámolt arról, hogy az EVL után a korai újravérzés aránya 6,6% volt (15). A korai újravérzés kockázati tényezői között szerepelt a férfi, a Child-Pugh-pontszám> 7,2 és a hematemesis volumene. Lo és mtsai. kimutatta, hogy az EVL után a korai újravérzés aránya körülbelül 10% volt (16). Összehasonlításképpen: Mostafa és mtsai. az EVL után viszonylag magas korai újravérzési arányról számoltak be (kb. 20%) (17). Az EVL utáni korai újravérzés legfontosabb kockázati tényezői a spontán bakteriális peritonitis és az alacsony HB-szint voltak. Általánosságban elmondható, hogy a májműködési zavarok súlyossága és a májcirrhosis szövődményei nagy szerepet játszottak a korai újvérzés előrejelzésében.

Egy ilyen páciensnél aktívan mérlegelni kell az endoszkópiás második pillantást (18). Szükség esetén egy második endoszkópos kezelést kell végezni. Ez a beteg és hozzátartozói azonban elutasították a második endoszkópiát. Így előfordulhat, hogy nem pontosan határozzuk meg a vérzés forrását. Ebben a környezetben megkísérelhető az érszűkítő nagyobb dózisa (3). Ezenkívül azoknál a betegeknél, akiknél az EVL után korai vérzés alakult ki, a TIPS-t választott mentő terápiának kell tekinteni (3,18). A léggömbös tamponád csak átmeneti „hídként” ajánlott a hatalmas vérzés szabályozására (19). A nyelőcső stentjei megfontolhatók az EVL utáni nyelőcső fekélyes vérzés esetén (18). Az orvosi erőforrások korlátozása miatt páciensünk vazokonstriktorokat (azaz terlipresszint) és protonpumpa-gátlókat (azaz ezomeprazolt) kapott az EVL utáni korai vérzés sikeres kezeléséhez.

Összegzésképpen elmondható, hogy az eset tanulságai alapján a korai posztoperatív időszakban nem lehet banánt adni. Az EVL utáni táplálkozási elveket egységesíteni kell a korai vérzés kockázatának csökkentése érdekében a jövőben.