A beteg életminőségének meghatározása súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás után

David Hochman

Az Alberta Egyetem Kórházának * Sebészeti Osztályáról és a Royal Alexandra Kórház gasztroenterológiai osztályáról, Edmonton, Alta.

Brian Louie

Az Alberta Egyetem Kórházának * Sebészeti Osztályáról és a Royal Alexandra Kórház gasztroenterológiai osztályáról, Edmonton, Alta.

Robert Bailey

Az Alberta Egyetem Kórházának * Sebészeti Osztályáról és a Royal Alexandra Kórház gasztroenterológiai osztályáról, Edmonton, Alta.

Absztrakt

Háttér

A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás jelentős morbiditást és mortalitást eredményez. A klinikai tapasztalatok szerint a betegek életminősége jelentősen romlik, de kevés tanulmány létezik ennek megerősítésére. Arra törekedtünk, hogy objektíven bemutassuk a betegek életminőségét súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás után.

Mód

Negyvenkét beteget értékeltek 24–36 hónappal a súlyos akut pancreatitis epizódja után. A betegek kitöltötték az angol Standard Short Form 36 felmérést (SF-36) és egy kérdőívet a hasnyálmirigy működéséről az egészséggel kapcsolatos életminőségük és a hasnyálmirigy-diszfunkció tüneteinek értékelésére.

Eredmények

Összehasonlítva az általános kanadai populációval, a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás túlélőinek jelentősen csökkent az SF-36 pontszáma. Szintén szignifikáns összefüggés van a bemutatáskor megjelenő Ranson-pontszám és a követés időpontjában az SF-36 fizikai összetett pontszám között (rho = –0,47, p = 0,03). A betegek 76 százaléka folyamatosan hasnyálmirigy-diszfunkcióra utaló tünetekkel rendelkezett. Ide tartoztak a hasi fájdalom, a hasmenés, a nem szándékos fogyás, a diabetes mellitus új megjelenése és a rendszeres hasnyálmirigy-enzim-kiegészítés szükségessége.

Következtetések

A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás túlélőinek életminősége csökkent az egészséges kontrollokhoz képest. A bemutatáskor magasabb Ranson-pontszámok megjósolhatják, hogy mely betegeknél valószínűbb, hogy gyengébbek lesznek a gyógyulás első néhány évében.

Önéletrajz

Contexte

A La pancréatite aiguë sévère caus des taux importants de morbidité et de mortalité. A L'expérience clinique indique que la qualité de vie des piens csökkenti a megfontolhatóságot, a peu d'études peuvent megerősítő cette expérienciát. Nous avons cherché à démontrer objectivement la qualité de vie des betegek après une pancréatite aiguë sévère.

Méthodes

Évaluén 42 beteg de 24 à 36 mois après une crise de pancréatite aiguë sévère. A páciensek kérdőívének feloldása 36 abrégé standard en anglais (SF-36) és egy kérdőív.

Résultats

Les résultats du questionnaire SF-36 chez les survivants d'une pancréatite aiguë sévère étaient reikšmingativement moins élevés que ceux de la populáció canadienne en général. Il y a aussi un lien szignifikáns entre le score Ranson au moment de la présentation et le résultat összetett testalkat SF-36 au moment du suivi (rho = –0,47, p = 0,03). Soixante-seize pour cent des betegek présentaient des symptômes continus indiquant une dysfonction pancréatique. Ces symptômes comprenaient la douleur abdominale, la hasmenés, la perte de poids involontaire, un diabète d'apparition récente et le besoin de suppléments périodiques d'enzyme pancréatique.

Következtetések

La qualité de vie des survivants d'une pancréatite aiguë sévère était inférieure à celle des témoins en bonne santé. Les scores Ranson plus élevés au moment de la présentation peuvent permettre de prévoir chez quels páciensek les résultats sont les plus befogadók d'être plusz mauvais au Cours des premières années du rétablissement.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás egy gyakori betegség, amelynek éves előfordulási gyakorisága 5 és 80 között mozog 100 000 lakosra. 1–4 A legtöbb esetben a betegség lefolyása jóindulatú. Sajnos a hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek 20% -ánál súlyos betegség alakul ki, halálozási aránya akár 40% is lehet. 1, 4–6 Ezeknek a betegeknek nagy a kockázata a multisystem szervi elégtelenségnek, a szisztémás gyulladásos válasz szindrómának és a szepszisnek. Azok számára, akik túlélik az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyos rohamát, szintén fennáll annak a veszélye, hogy olyan szövődmények alakulnak ki, mint a hasnyálmirigy-pszeudociszták, a sipolyok és a tályog, valamint az endokrin és exokrin diszfunkció és fájdalom. 4, 7

Kevés tanulmány vizsgálta a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás vagy az életminőség kialakulását a súlyos hasnyálmirigy-gyulladás után. Azok, amelyek nem találtak szignifikáns különbséget a betegségben túlélők életminősége és a népesség normái között. 7–10 Ezek a megállapítások nem állnak összefüggésben a súlyos akut pancreatitisben szenvedő betegek kezelésében szerzett tapasztalatainkkal. Gyakran a betegeknél jelentős szövődmények alakulnak ki betegségükkel kapcsolatban, és fokozott fájdalomra és csökkent fizikai jólétre panaszkodnak az általános népességhez képest. Feltételeztük, hogy a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás egy epizódját követően a betegek általános életminősége csökken, különösen a fájdalom és a fizikai jólét területén. Azt is megjósoltuk, hogy a hasnyálmirigy-gyulladás növekvő súlyossága a bemutatás során összefüggésben lesz a rosszabb hosszú távú életminőséggel.

Mód

1999. július 15-től 2001. december 15-ig minden okból hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeket azonosítottak és megvizsgálták a jogosultságukat egy táplálék-támogató vizsgálat részeként, összehasonlítva az enterális és a parenterális táplálkozást súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban. 11., 12. Ezt a vizsgálatot az Alberta Egyetemhez kapcsolódó 3 oktató kórházban végezték, amelyek több mint 1 millió lakost szolgálnak ki. A jogosult betegeknek súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban kellett részt venniük, Ranson 3-as vagy annál nagyobb pontszámmal 13, és képtelenek voltak elviselni a folyadék orális beadását 96 órával a felvétel után. A betegeket kizárták, ha 18 évesnél fiatalabbak voltak, vagy nem tudták elfogadni az enterális táplálkozást endoszkóposan elhelyezett nasojejunális tápláló katéterrel vagy más táplálkozási támogatással. A tanulmány jóváhagyását az edmontoni Albertai Egyetem Egészségügyi Kutatási Etikai Tanácsától kapta.

Összesen 728 akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteget azonosítottak, közülük 184-en akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedtek, 3 vagy annál nagyobb Ranson-pontszámmal. E betegek közül 142-et kizártak, mert tolerálta az orális bevitelt (n = 120), a szűrés során meghalt (n = 6), endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia során bélperforációt tapasztalt (n = 5) vagy más kizárási kritériumot teljesített (n = 11) . Ezért 42 súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg volt jogosult a táplálkozástámogató vizsgálatba való beiratkozásra. Ez a 42 személy kényelmes mintát alkotott súlyos akut pancreatitisben szenvedő betegekből, akiket követtek, és akiknek életminőségét és krónikus pancreatitis tüneteit értékelték.

Mind a 42 beteg orvosi nyilvántartását megvizsgálták a demográfiai és az aktuális kapcsolattartási adatok tekintetében. Fontos klinikai információkat, például ismételt felvételt vagy halált, az orvosi dokumentumokból is levontak. A halál okáról konkrét információkat közvetlenül a tartományi halotti bizonyítványokból gyűjtöttek. Kezdetben telefonon keresték meg a betegeket, hogy helyreállítsák a kapcsolatot, visszajelzést nyújtsanak a táplálkozástámogató próbáról, és elmagyarázzák a jelenlegi vizsgálat jellegét és okait. Ezután két kérdőívet osztottak ki a betegeknek 2 módszerrel. A betegeknek lehetőségük volt visszatérni a kutatási irodába, ahol megkérdezték őket, és befejezték a felméréseket, vagy a kérdőíveket expressz levélben küldték el kitöltésre, szükség esetén telefonos támogatással.

Az angol szabvány rövid formanyomtatvány 36 (SF-36) egy széles körben használt általános életminőségi kérdőív, amelyet számos orvosi környezetben validáltak, és mások is használták a hasnyálmirigy-gyulladást. Az SF-36 8 olyan területet vizsgál, amelyek a társadalmi és fizikai funkciókat, a fizikai és érzelmi jólétet, a testi fájdalmat, az életerőt, a mentális egészséget és az általános általános egészségi észlelést tartalmazzák. Az összehasonlításhoz 14 korhatáros kontroll kanadai normatív adatait használtuk. 15

Ezután a betegek kitöltöttek egy kérdőívet, amelyben megvizsgálták a hasnyálmirigy aktuális működését. Különösen adatokat gyűjtöttek a hasi fájdalom tüneteiről vizuális analóg fájdalom pontszám alkalmazásával, a hasnyálmirigy-gyulladás kórházba történő visszafogadásával, műtéti beavatkozásokkal, bélrendszerrel, akaratlan fogyással, enzim-kiegészítők alkalmazásával és a diabetes mellitus kialakulásával.

Az adatokat prospektív módon gyűjtöttük. A folyamatos változókat átlagok és szórások alkalmazásával összegeztük. Spearman rho-ját használták a korreláció mérésére. Student t teszteket alkalmaztunk a csoport pontszámainak összehasonlításához a közzétett normál pontszámokkal.

Eredmények

Negyvenkét beteg volt alkalmas erre a vizsgálatra. A követés idején 8 beteg elhunyt, 8 beteget elveszítettek a nyomon követés során, és 1 beteg nem tudta kitölteni az Alzheimer-kór demenciája miatt felmerülő felméréseket. A fennmaradó 25 beteg megalapozott beleegyezést adott, és mindkét felmérést 24–36 hónappal a hasnyálmirigy-gyulladás akut epizódja után teljesítette. Azok a betegek demográfiai adatait, akik válaszoltak a felmérésekre, és akik nem, vagy nem tudták, az 1. táblázat tartalmazza .

Vizsgálati populációnkban 8 haláleset történt. Három haláleset történt a táplálkozástámogató kísérlet során; a halál okai a szepszis vagy a heveny hasnyálmirigy-gyulladás következtében kialakult multiorganikus rendszer meghibásodása voltak. Öt beteg halt meg az utánkövetési időszak alatt; a halál okai a koszorúér-betegség (n = 2), az epeúti rák (n = 1), a vastagbél angiodysplasia (n = 1) és az akut pancreatitis (n = 1) voltak. Ez a 8 beteg idősebb volt és súlyosabb betegségben szenvedett, mint a túlélő válaszadók ebben a vizsgálatban, átlagéletkoruk 73,5 (62–96 év) és Ranson átlagértéke 5,6 (3–8), de nem volt statisztikailag szignifikáns életkor, nem vagy Ranson pontszám tekintetében különbség élt vagy elhunyt betegek között. Jelentős társbetegségek voltak az elhunyt alcsoportban, köztük ismert szívkoszorúér-betegség 6 betegnél, fennálló veseelégtelenség 2-nél, hepatitis C 1-ben, korábbi szívátültetés 1-ben és már meglévő epeúti rák 1-ben.

Az életkornak megfelelő kanadai kontrollokkal összehasonlítva a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás túlélői jelentősen csökkentették az SF-36 pontszámokat a társadalmi és fizikai funkció, az általános egészségi állapot, valamint a fizikai és érzelmi szerep területén. Ezek a pontszámok lényegesen alacsonyabb fizikai összetett pontszámot is eredményeznek (1. ábra). A további elemzés szignifikáns korrelációt mutatott ki a bemutatáskor megjelenő Ranson-pontszám és az utánkövetés időpontjában az SF-36 fizikai összetett pontszám között (rho = –0,47, p = 0,03). Nem volt szignifikáns összefüggés a Ranson-pontszám és az SF-36 Mental Composite Score között.

Vita

Az elmúlt évtizedekben drámai javulást tapasztaltak a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezelésében és túlélésében. Hiányoznak azonban azok a betegek hosszú távú nyomon követése, akik súlyos akut pancreatitis epizódot tapasztaltak az életminőség és a krónikus pancreatitis kialakulásának kockázata szempontjából.

Ebben a tanulmányban statisztikailag szignifikáns csökkenést mutattunk ki azoknak a betegeknek a fizikai és szociális működésében, fizikai és érzelmi szerepében, valamint általános egészségi állapotában, akiknél súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás előfordult, az egészséges kanadaiakkal összehasonlítva. Ezenkívül a fizikai összetett pontszám is szignifikánsan csökkent ezeknél a betegeknél az egészséges kanadaiakkal összehasonlítva. Bár Broome és munkatársai (8), majd Soran és munkatársai (7) nem találtak statisztikai különbséget az életminőségben a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás után, eredményeik határozott tendenciát mutatnak az életminőség csökkenése felé ugyanezen területeken. Halonen és munkatársai 10 statisztikailag szignifikáns csökkenést találtak az SF-36 általános egészségi tartományában a betegek körében, de arra a következtetésre jutottak, hogy ez a különbség klinikailag nem szignifikáns.

A Bosscha és munkatársai által végzett negyedik tanulmány 9 nem talált különbséget az életminőségben a nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás túlélőinek körében, de 2 fő kritikát fogalmazhat meg ez a tanulmány. Először az SF-36 életminőség-mérés helyett Karnofsky és Rankin pontszámokat, valamint a betegség hatásprofilt választották mérőszámként. Ez megnehezíti ennek és más vizsgálatoknak az összehasonlítását. Ennél is fontosabb, hogy Bosscha és munkatársai azt állítják, hogy a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás túlélői „visszanyerik a jó életminőséget”. A vizsgálatuk során nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő 28 beteg közül azonban csak 12 volt elérhető az életminőség elemzésére, a többiek pedig betegségükben vagy más okokban haltak meg. Ilyen kis számú beteg esetén és a betegpopuláció kevesebb mint 50% -a él túl nyomon, a beteg életminőségére vonatkozóan nem lehet általánosítani.

Vizsgálatunk és a korábbi tanulmányok között számos különbség van, amelyek megmagyarázhatják jelentős eredményeinket. Először 24–36 hónapos koncentrált betegkövetési időszakot értünk el, és ebben a pillanatban a beteg életminőségének célzott „pillanatképét” készítettük. Ez kedvezően hasonlítható össze Soran és munkatársai (17–69 hónap), 7 Broome és munkatársai (51 hónap) 8, valamint Halonen és munkatársai (19–127 hónap) tanulmányaival. 10 Másodszor, vizsgálati populációnk csak a pancreatitis súlyos eseteit öleli fel. Ezzel szemben a Soran és munkatársai által végzett vizsgálatban az akut fiziológia és a krónikus egészségi állapotértékelés (APACHE) pontszámok tartománya 5-ig terjedt, ami enyhébb betegségben szenvedő betegek bevonására utal. Ezért a betegség súlyossága a bemutatott vizsgálati populációnkban szintén megmagyarázhatja néhány eredményünket. Népességünk szintén idősebb (átlagosan 58,8 év), mint Soran és munkatársai (52,5 év), 7 Broome és munkatársai (51 év) 8 és Halonen és munkatársai (44 év), 10 éves és idősebb korban végzett tanulmányai önmagában is hatással lehetnek a kiindulási beteg életminőségét a társbetegségek növelésével.

Kétségtelen, hogy idővel a betegek saját életminőségének megítélése javul, amikor megtanulnak alkalmazkodni a tüneteikhez, 16 és ez a „válasz-váltás torzítás” 17 részben magyarázhatja a megfigyelt jobb életminőségi pontszámokat. az itt tárgyalt tanulmányokban. 7, 8, 10 Így legalább a betegségük utáni első években a betegek életminősége romlott, különösen a fizikai területen. Az életminőség mérése hosszabb követési időszak alatt jobban körülhatárolhatja ezt a különbséget.

Vizsgálatunkban a legtöbb betegnél a hasnyálmirigy diszfunkciójának legalább egy tünete jelentkezett, és a betegek több mint 40% -ánál akut hasnyálmirigy-gyulladás után hasnyálmirigy-endokrin és exokrin-diszfunkció bizonyult. Korábbi tanulmányok a krónikus hasi fájdalom tüneteit a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek 2, 4, 10, 18, 19 és steatorrhoában (az exokrin diszfunkció markere) szenvedők legfeljebb 30% -ában találták. 4 Az epekövekkel járó hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek körében a betegek hasmenéssel kapcsolatos panaszai a kolecisztektómiát követő tünetekre vonatkozhatnak, nem pedig a hasnyálmirigy-gyulladásra. Az újonnan kialakuló diabetes mellitusról a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek 20–30% -ában 4, valamint a súlyos akut pancreatitisben túlélt betegek 54% -ában számoltak be. 20 Eredményeink kiegészítik ezen korábbi vizsgálatok eredményeit.

Körülbelül 25 évvel ezelőtt Ranson és Pasternack közzétett egy pontrendszert a betegek morbiditásának és halálozásának előrejelzésére az akut hasnyálmirigy-gyulladásban. Azóta kimutatták, hogy jól korrelál a kórházi tartózkodás időtartamával, és ugyanolyan jó prognosztikai modell, mint az APACHE II és III pontozási rendszerek. 5 Akkor logikusnak tűnik, hogy a Ranson-pontszámnak korrelálnia kell a beteg hosszú távú életminőségével, a betegség fokozott súlyossága gyengébb kimenetelt jelez. Vizsgálatunk ilyen összefüggést mutat be. Az, hogy a Ranson-pontszám bemutatásukkor azonosíthatja a veszélyeztetett betegeket, lehetővé teheti számunkra, hogy időszerű és megfelelő rehabilitációs stratégiák végrehajtásával végső soron javítsuk ezen egyének életminőségi eredményeit. Ezt egy nagyobb, prospektív elemzéssel kell megerősíteni.

A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladást túlélő betegek életminősége az egészséges kontrollokhoz képest romlott a gyógyulást követő 2-3 évben. Ez különösen igaz a fizikai tartományban. Az idő múlásával a beteg életminősége visszatérhet a normális szintre, de ezt egy célzott nyomon követési időszakon belül tovább kell vizsgálni. A bemutatott Ranson-pontszám megjósolhatja, hogy mely betegek életminősége csökkenhet valószínűleg. A betegek több mint 40% -ának folyamatos, tüneti panaszai vannak súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás, beleértve a hasi fájdalmat, valamint az endokrin és exokrin diszfunkciót követően. A súlyos, akut hasnyálmirigy-gyulladás túlélőinek nehezen áll fenn a gyógyulás időszaka, és ez az időszak bizonyítottan káros hatással van életminőségükre. Ennek tudatában korán be kell avatkoznunk a beteg gyógyulása során, annak érdekében, hogy végső soron lerövidítsük ezt az időszakot és felgyorsítsuk a betegek normális életvitelét.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők Edmonton Civic Employees Research Grant-ot kaptak ehhez a tanulmányhoz.