A dekanuláció és a nyelési funkció javítása: átfogó, multidiszciplináris megközelítés a tracheostomia utáni ellátásban

Absztrakt

HÁTTÉR: A multidiszciplináris tracheostomia csoportok sikeresen javították az operatív eredményeket; a posztoperatív ellátásra gyakorolt hatásukról azonban korlátozott adatok állnak rendelkezésre. Célul tűztük ki, hogy meghatározzuk a multidiszciplináris tracheostomiás szolgáltatás hatékonyságát, és egy poszt-tracheostomiás ellátási csomag végrehajtását követően a dekanulálás mértékét és a szájüregi diéta toleranciáját a kibocsátás előtt.

MÓD: Minden traumatosztikát igénylő alanyra vonatkozó traumatológiai/kritikus gondozási sebész leendő adatait 2011 januárjától 2013 decemberéig gyűjtöttük össze egy tracheostomiás szolgáltatás kifejlesztését követően, és a tracheostomia utáni ellátási csomag megvalósítását követően folytatták. A dekannuláció és az orális étrend toleranciájának arányait összehasonlítottuk az összes csoport között: tracheostomia előtti szolgáltatás (kiindulási, előzetes kontroll), önmagában tracheostomia szolgáltatás és tracheostomia szolgáltatás post-tracheostomia ellátási csomaggal.

Valójában a tracheostomia cső jelenléte károsíthatja a nyelési funkciót. 8–15 Farri és mtsai 16 azt találták, hogy a tracheostomiában szenvedő alanyokban a fej- és nyaki műtétet követően a dysphagia negatívan befolyásolta az érzelmi és társadalmi eredményeket. Ennél is fontosabb, hogy ezekben a tantárgyakban javult az életminőség azáltal, hogy egészségügyi szakembertől oktatást nyújtottak a nyelési funkciójuk javításáról. 16 Hasonlóképpen, a nem rákos betegeknél, akiknél tracheostomia történt, a dekannuláció javította az életminőséget a fokozott testkép észlelés eredményeként. 17 Bár a jelentősebb adatok korlátozottak, ésszerűnek látszik azt hinni, hogy a betegek eljutása a szájon át történő táplálkozás tolerálásához és a mesterséges eszközökre való támaszkodás megszüntetéséhez javítaná a beteg életminőségét. Sajnos kevés tanulmány vizsgálta ezt a progressziót a gyakoribb dekanulációk, a beszédfunkció javulása vagy az orális étrend toleranciája tekintetében, sok tanulmány korlátozottan a tervezés, a hatalom vagy az érvényesség korlátozása alatt állt. 18.

A mellékelt terápia 19 sikerével az orvostudomány számos más területén, ideértve a húgyúti fertőzések, a szepszis, a lélegeztetőgéppel társult tüdőgyulladás és a katéterrel összefüggő véráramfertőzések csökkentését, 20–23 feltételeztük, hogy post-tracheostomia utáni ellátási csomag hozzáadása a meglévő tracheostomia szolgáltatás javítaná a dekanuláció és a nyelési funkció arányát. A csomag magában foglalta az összes páciens azonosítását és nyomon követését a tracheostomia után, kialakított egy következetes módszert a posztoperatív ellátás biztosítására, és megszervezte az összes alapvető szolgáltatót azzal a céllal, hogy az összes beteget a maximális klinikai potenciálig elérje.

GYORS PILLANTÁST

Jelenlegi ismeretek

A tracheostomia csoportjai a perioperatív eredmények javítására összpontosítottak. Csak néhány, az intenzív osztályon kívüli ellátásra összpontosító tanulmány mutatott javulást a dekanulálásig eltelt időben, és egyik sem mutatott javulást a dekanulálás általános arányában. A tracheostomia után az étrend vagy a nyelési funkció értékelésének és/vagy javulásának bizonyítéka alig vagy egyáltalán nincs.

Amivel ez a cikk hozzájárul tudásunkhoz

Ez a cikk felhívja a figyelmet a tracheostomia utáni jobb ellátás szükségességére. A tracheostomia csoportjai önmagukban nem voltak képesek javítani a dekannuláció sebességét vagy a szájon át alkalmazott étrend toleranciáját. Egy egyszerű poszt-tracheostomiás ellátási csomag hozzáadásával az intenzivista vezetésű tracheostomia csoport jelentős javulást tudott elérni a tracheostomiát követő alanyok ellátásában.

Mód

Tanulmány a népességről

Ez egy prospektív kohorszvizsgálat, amelynek célja egy átfogó posztoperatív ellátási csomag hatásának vizsgálata a dekanuláció és a nyelés funkciójára. A tracheostomián átesett alanyok a csomag végrehajtása előtt történeti kontrollként szolgáltak. A tanulmányt a Hartford Kórház (Hartford, Connecticut) intézményi felülvizsgálati testülete hagyta jóvá. A Hartford Kórház egy 800 ágyas felsőfokú beutaló, 1. szintű traumaközpont, amelynél a vizsgálati időszak alatt> 22 000 intenzív befogadó van. A 2010 márciusa és 2013 decembere között minden olyan 18 éven felüli alanyról gyűjtött adatokat, akiknél trauma/kritikus sebész szenvedett tracheostomiát, a Surgical Critical Care Tracheostomia adatbázisban tárolták, és jogosultak a vizsgálatra. A betegeket kizárták, ha nem élték túl kórházi tartózkodásukat, vagy ha a támogatási folyamatot visszavonták. A fül-, orr- és toroksebész által tracheostomián átesett betegeket nem vették fel.

Három csoportot három konkrét megvalósítási stratégia és a megfelelő egymást követő időszakok szerint kategorizáltak. Meghatároztunk egy retrospektív kontrollcsoportot, amely magában foglalta az összes olyan személyt, aki 2010 márciusa és 2010 decembere között kapott tracheostomiát, mielőtt hivatalos tracheostomia szolgáltatást fejlesztettek ki (kiinduló csoport). Ezután a leendő adatokat gyűjtötték egy intenzív irányítású tracheostomia szolgáltatás megvalósításának jelölésére, amely magában foglalta az összes olyan személyt, aki 2011 januárja és 2011 decembere között kapott tracheostomiát (tracheostomia szolgáltató csoport). Végül bevezették a tracheostomia utáni ellátási csomagot, és prospektív adatokat gyűjtöttek minden tracheostomiában részesülő alanyról 2012 januárja és 2013 decembere között, kiterjedve az intenzivista vezetésű tracheostomia szolgáltatásra és a post-tracheostomy ellátási csomag megvalósítására (post-tracheostomy care csomag csoport).

Tracheostomia utáni ellátási csomag

A poszt-tracheostomiás ellátási csomag 4 részből állt: elektronikus posztoperatív rendelés, automatikus légzőterapeuta és beszédnyelv-patológus konzultációkkal, tracheostomia követési és követési rendszer, légzőterapeuta által vezérelt dekannulációs protokoll és hivatalos kerekítési folyamat a tracheostomia ellátásának individualizálására. (Asztal 1).

Tracheostomia utáni ellátási csomag

Adatgyűjtés

Az elsődleges eredmény a tracheostomia dekanulálása volt a kórházi kivezetés előtt. A másodlagos eredmények között szerepelt a szóbeli étrend toleranciája és a beszédkonzultáció a 2. napra. Az étrend toleranciáját egy igen-nem értékeléssel határozták meg. A kezdeti és a legjobb étrendet egyaránt rögzítették. A beszédkonzultációra a 2. napig eltelt időt dichotóm változóként gyűjtöttük össze. Összegyűjtöttük az alanyok további demográfiai adatait, a tracheostomia jellemzőit és a tartózkodást (2. táblázat).

Adatelemzés

A dekanulálást és a beszéd kiértékelésének előfordulását független csoport khi-négyzet arányos tesztekkel elemeztük. Az előzetes elemzés a három kohorsz mindegyikének alanyait hasonlította össze a demográfiai adatok, a betegség súlyossága és a tracheostomia jellemzői alapján, khi-négyzet tesztekkel dichotóm vagy kategorikus változókra, és akár egyirányú varianciaanalízissel, akár Kruskal-Wallis teszttel a folyamatos változókra. Kruskal-Wallis és chi-square arányos teszteket alkalmaztunk a beszéd kiértékeléséig eltelt idő folyamatos és dichotóm mérésére. A 3 csoport közötti általános különbséget jelző elemzések mellett 3 további elemzést futtattunk khi-négyzet tesztekkel, t tesztekkel vagy Wilcoxon rangsorolt összeg tesztekkel páros összehasonlítás céljából. A többszörös teszt miatt Bonferroni korrekciót alkalmaztunk, és P Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése
Powerpoint letöltése

A tantárgyi eredmények összehasonlítása

A logisztikus regressziós elemzés (4. táblázat) megerősíti a páros összehasonlítás eredményeit a dekannuláció tekintetében, megmutatva, hogy csak a tracheostomiás szolgáltatás és a poszt-tracheostomia utáni ellátási csomag kombinációja jelentette a sikeres dekanulálás jelentős előrejelzőjét az alapvonallal összehasonlítva (P = .003 ). Érdekes módon a szex a jó dekanulációt is előre jelezte. Lényegesen több férfi érte el a dekanulációt a kibocsátás előtt, mint a nőknél (24% vs 9%, P Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése
Powerpoint letöltése

Vita

Ez a tanulmány a legnagyobb tudomásunk szerint, amely azt bizonyítja, hogy egy multidiszciplináris tracheostomia szolgáltatás javíthatja a tracheostomia dekanulációjának sebességét és a szájon át alkalmazott étrend toleranciáját. Mások csak a dekanulációig javított időt mutatják. Speed és mtsai 18 meta-analízist végeztek, amely a teljes in situ tracheostomia idő csökkenését mutatta. Ez a tanulmány 7 cikket tartalmazott, amelyek mindegyike alacsonyan értékelte a belső érvényességet, és 2 pont alacsony volt a külső érvényességnél. Valamennyi tanulmány nem volt megfelelően hajtott, mégis 2 tanulmány statisztikailag szignifikáns eredményt jelentett. Tobin és mtsai 24 elemzésének legnagyobb tanulmánya szerint a dekanuláció arányának növekedése figyelhető meg a vizsgálati időszak alatt, de csak feltételezni tudta, hogy ennek oka lehet „a dekanulálás proaktívabb megközelítése”. Két kicsi, a meta-elemzésben nem szereplő tanulmány hasonló javulást mutatott a dekannulációhoz szükséges idő csökkentésében a multidiszciplináris tracheostomia csoport megvalósítása után, de ismét nem számoltak be a dekanulált alanyok százalékos javulásáról. 25,26

A szuboptimális poszt-ICU-s tracheostomia-ellátást Mondup és mtsai 7 érintették és hangsúlyozták egy dán felmérésben, amely rámutatott az ICU utáni nem megfelelő tracheostomia kezelésre; mindössze 9% -uk számolt be napi követésről, egyik sem számolt be dekanulációs irányelvekről, és csak 10% -uk adott oktatást padlónővéreknek. 7,27 Az Egyesült Királyságban végzett 228 ICU hasonló felmérése szerint csak 32% -uk írt jegyzőkönyvet a tracheostomia rutinszerű nyomon követésére az ICU-n kívül. 28 Ezek az eredmények hasonló problémákat tükröztek, amelyekkel intézményünk szembesült, és jelentős javulás történt egyszerűen a tracheostomia csoport létrehozásával. Ezenkívül tanulmányunk részletesen foglalkozik az ICU utáni tracheostomiás ellátás problémáinak többségével, amelyet a Mondup ismertetett. 7 Ezek a részletek tartalmazzák a meghatározott szolgáltatási vonalat, a szabványosított tracheostomia utáni ellátást, a dedikált műtéti intenzív szakembert, valamint havi találkozókat az összes gondozó egységesítésére, platformot nyújtanak az új kérdések megvitatására, a szükséges felszerelések áttekintésére és korszerűsítésére, valamint az ellátás új normáinak megalkotására, mint például a posztoperatív ellátási csomag.

Bár számos csomagot vagy irányelvet alkalmaznak a klinikai gyakorlatban, a betartás gyakran gyenge lehet. 29,30 A tracheostomia utáni ellátási csomagunk megvalósításának alapvető tényezője volt a légzőszervi és logopédusok kis részének felhatalmazása orvosfelügyelet mellett, hogy nyomon kövesse, kövesse és ellátja az összes tracheostomiában szenvedő kórházi beteget. A haladás akadályai könnyen felismerhetők voltak, és az intenzívek által támogatott kerekítési folyamat lehetővé tette a csapat számára, hogy mindegyik problémát külön-külön kezelje. Hasonlóképpen kulcsfontosságúnak tűnt a protokollfejlesztés és a szakmaközi kommunikáció interdiszciplináris megközelítése, amely a haladás akadályainak azonosítására és kijavítására összpontosított. 31 Megjegyzendő, hogy a tracheostomiás szolgáltatás és a tracheostomia utáni ellátási csomag-eljárás nem igényelt további finanszírozást és minimális időbeli kötelezettséget. A légzőterápiát és a beszédnyelv-kórtani szolgáltatókat gondosan kiválasztották motivációjuk és elkötelezettségük érdekében a projekt céljai érdekében, és létfontosságúak voltak a program sikeréhez.

Jelentős különbségek voltak az APACHE és a SOFA pontszámokban az összes csoport között. Az APACHE-pontszámokat az ICU-ba való felvételkor végeztük, a SOFA-pontszámokat a tracheostomia-konzultáció idején számítottuk ki. Mindkét pontszám a kiindulási csoportban volt a legmagasabb, a tracheostomia szolgáltató csoportban szignifikánsan alacsonyabb, majd a tracheostomia utáni ellátás kötegcsoportban ismét szignifikánsan magasabb. Ez befolyásolhatta eredményeinket, mivel a poszt-tracheostomia-ellátás kötegcsoportjának szignifikánsan alacsonyabb volt a betegség pontszáma a felvételkor és a tracheostomia idején. Ezen túlmenően a lélegeztetőgép tartózkodása nem volt szignifikánsan rövidebb a post-tracheostomy care csoportban, mint a tracheostomy service önmagában. Ez a különbség egy erősebb alanynak tulajdonítható a felvétel és a tracheostomia során. A logisztikus regresszióanalízis nem tudott összefüggést mutatni a betegség súlyosságával vagy a lélegeztetőgép tartózkodásával a dekanuláció előrejelzésében. Ez hangsúlyozza, hogy a tracheostomia utáni ellátási csomag megtervezése sikeresen javította a tracheostomia utáni ellátás minőségét.

Vizsgálatunknak több korlátja is volt. Először a közvetlen életminőségi mutatókat nem gyűjtötték össze. Az irodalom a tracheostomiát követően csökkent életminőségről számol be; csak arra lehet következtetni, hogy a tracheostomia cső eltávolítása és az orális bevitel javítása javítaná az életminőséget. A jövőbeli vizsgálat szempontjából fontos egyéb tényezők, bár tanulmányunkban nem elemezték ezeket, a legjobb étrendig eltelt idő és az ellátás költségei. A költségcsökkentés vagy a beruházás megtérülésének lehetősége a tracheostomiával kapcsolatos eszközök csökkentésével (tracheostomiás csövek, belső kanülök, szívókatéterek, kötszerek, tracheostomiás kötések, oxigén), a korábbi ürítés lehetőségével, a csövek etetőanyagainak csökkentésével és a további ápolás és légzési ellátás. Ezenkívül az alanyokat tág kategóriákba sorolták a tanácsadási szolgáltatások alapján; a tracheostomia konkrét indikációit vagy diagnózisait azonban nem hasonlították össze, ami hatással lehetett volna az eredményekre.

Következtetések

Összefoglalva, a posztoperatív tracheostomia ellátást gyakran figyelmen kívül hagyják, de jelentős hatással lehet a beteg fontos szükségleteire. Az intenzivista vezetésű multidiszciplináris tracheostomia szolgáltatás, amely nagyobb figyelmet fordít a posztoperatív ellátásra, egyszerűen megvalósítható, és jelentősen javíthatja a dekannuláció arányát és a szájon át alkalmazott étrend toleranciáját.

Lábjegyzetek

Levelezés: John W Mah MD, Sebészeti Osztály, Seymour Street 80, Hartford Kórház, Hartford, CT 06102. E-mail: John.Mahhhchealth.org .

Dr. Mah nyilvánosságra hozta kapcsolatát a Smiths-Medical céggel. A többi szerző nem fedezett fel összeférhetetlenséget.

Dr. Mah bemutatta ennek a munkának a változatát a Society of Critical Care Medicine konferencián, 2013. január 19–23., San Jose, Puerto Rico.