A bizonyítékok súlya

Itt az ideje, hogy ne mondjuk a kövér embereknek, hogy vékonyak legyenek.

Illusztráció: Robert Neubecker

Ha egyike annak a 45 millió amerikainak, aki idén fogyókúrát tervez, akkor kapok egy tanácsot nektek: Ne.

Valószínűleg rövid távon lefogy, de annak az esélye, hogy megtartja, ha öt évig vagy annál hosszabb ideig nem használja, nagyjából megegyezik az áttétes tüdőrák túlélési esélyével: 5 százalék. És ha visszahízod a súlyod, mindenki hibáztat. Beleértve téged.

Ez nem friss hír; az orvosok tudják, hogy az elhízás kezelésének - diéta, testmozgás és gyógyszeres kezelés - szentháromsága nem működik. Tudják, hogy a jo-jo diéta a szívbetegséghez, az inzulinrezisztenciához, a magasabb vérnyomáshoz, a gyulladáshoz és ironikus módon a hosszú távú súlygyarapodáshoz kapcsolódik. Ennek ellenére ugyanazokat a hatástalan kezeléseket szorgalmazzák, ragaszkodva ahhoz, hogy nemcsak vékonyabbá, hanem egészségesebbé is tegyenek.

A valóságban a fogyókúrázók 97 százaléka visszanyeri mindent, amit elveszített, majd néhányan három éven belül. Az elhízás-kutatás nem tükrözi ezt az igazságot, mert ritkán követi az embereket 18 hónapnál tovább. Ez a legtöbb testsúlycsökkentő tanulmány a legjobb esetben is elutasító, a legrosszabb esetben pedig egyenesen megtévesztő.

A 61 milliárd dolláros súlycsökkentő iparágak egyik alapelve az a gondolat, hogy a zsír eredendően egészségtelen, és hogy egészségileg jobb, ha soványnak kell lennie, függetlenül attól, hogy mit kell tennie ahhoz, hogy oda jusson. De egyre növekvő kutatási kör kezdi megkérdőjelezni ezt a paradigmát. Vajon az elhízás rossz egészségi állapotot okoz-e, abból ered-e, vagy egyiket sem? Hosszabb, egészségesebb élethez vezet-e a fogyás a legtöbb ember számára?

A Betegségellenőrzési és Megelőzési Központ tanulmányai többször is megtalálják a legalacsonyabb halálozási arányt azok között az emberek között, akiknek a testtömeg-indexe a „túlsúlyos” és az „enyhén elhízott” kategóriába sorolja őket. És a legújabb kutatások szerint a fogyás nem javítja az egészségügyi biomarkereket, például a vérnyomást, az éhomi glükóz vagy a triglicerid szintet a legtöbb ember számára.

Akkor miért fektetünk be olyan mélyen a kezelésekbe, amelyek nemcsak azt teszik meg, amit kellene - vékonyabbá és egészségesebbé teszik az embereket -, hanem gyakran aktívan teszik kövérebbé, betegebbé és nyomorultabbá az embereket?

A 20. század fordulója körül a súly az amerikai tudatba jutott. "Hamarabb meghalnék, mint hogy kövér legyek" - jelentette ki Amelia Summerville, a Miért kövér? Című 1916-os kötet szerzője. A súlycsökkentés, valamint az ifjúság és az egészség megőrzésének szabályai. (Azt is szédületes jókedvvel írta, amely valószínűleg az alultápláltságból fakadt: „Lehet, hogy több salátát és ananászt eszem, mint a föld bármely más nője!”) Ahogy a mérleg pontosabbá és megfizethetőbbé vált, az orvosok rendszeresen elkezdték feljegyezni a betegek minden látogatás. A testsúlycsökkentő gyógyszerek az 1920-as években kerültek a mainstreambe, amikor az orvosok pajzsmirigy-gyógyszereket kezdtek felírni egészséges embereknek, hogy karcsúbbak legyenek. Az 1930-as években jött a 2,4-dinitrofenol, amelyet DNP-ként adtak el, majd amfetaminok, diuretikumok, hashajtók és diétás tabletták, például fen-fen, amelyek mind mellékhatásokat okoztak, a bosszantó és a végzetesek között.

A súly iránti országos mániákus 1942-ben lendületet vett, amikor a Metropolitan Life Insurance Company összegyűjtötte a kötvénytulajdonosok életkorát, súlyát és halálozási számát, hogy „kívánatos” magasság- és súlytáblákat készítsen. Az emberek (és orvosaik) először összehasonlíthatták magukat egy szabványosított elképzeléssel arról, hogy mit kell „mérniük”. És hasonlítsák össze, olyan nyelven, amely a duci és kövér szavakról a klinikailag jobban hangzó zsíros, túlsúlyos és elhízott szavakra váltott. A túlsúly szó például azt sugallja, hogy túl van a „megfelelő” súlyon. Az elhízott szó a latin obesus-ból származik, vagy „kövéren evett”, mind klinikai, mind erkölcsi megítélést közvetít.

1949-ben az orvosok egy kis csoportja létrehozta a Nemzeti Elhízás Társaságot, amely a sok szakmai egyesület közül az első az elhízás kezelését a peremtől a mainstreamig vitte. Úgy vélték, hogy „a soványság bármely szintje egészségesebb, mint a kövérség, és minél vékonyabb az ember, annál egészségesebb” - írja Nita Mary McKinley, a Washington-Tacoma Egyetem pszichológusa. Ez a hozzáállás inspirálta az elhízás számos új és szörnyű kezelését, beleértve az állkapocs bekötését és a sztereotaktikus agyi műtéteket, amelyek a hipotalamuszban elváltozásokat égettek el.

A bariatrikus műtét ezek közül a legújabb. 2000-ben mintegy 37 000 bariatrikus műtétet hajtottak végre az Egyesült Államokban; 2013-ra a szám 220 000-re nőtt. A legjobb becslések azt sugallják, hogy a műtétet végzők körülbelül fele visszanyeri a fogyás egy részét vagy egészét. Bár az ilyen műtétek biztonságosabbak, mint 10 évvel ezelőtt, sokak számára még mindig komplikációkhoz vezetnek, beleértve a hosszú távú alultápláltságot, a bélelzáródást, a rendezetlen étkezést és a halált. "A bariatrikus műtét barbár, de ez a legjobb, amink van" - mondja David B. Allison, az Alabama-Birmingham Egyetem biostatisztikusa.

Az elhízás kezelésével kapcsolatos kutatás elolvasása néha olyan érzés, mintha elakadna egy M.C. Escher illusztráció, ahol a falak mennyezetté válnak, és a víz felfelé áramlik. Találhat olyan tanulmányokat, amelyek „bizonyítják” a magas zsírtartalmú/alacsony szénhidráttartalmú étrend és az alacsony zsírtartalmú/magas szénhidráttartalmú étrendek érdemét, vagy akár 30 perc napi aerob testmozgást vagy 90 percet. Elolvassa, hogy a fen-fen biztonságos (annak ellenére, hogy a gyógyszer károsította a szívbillentyűket azoknak, akik szedték). A tanulmányok szerint az orlisztát (amely májkárosodást és „ellenőrizhetetlen” bélmozgást okoz) és a szibutramin (ami növeli a szívroham és a stroke kockázatát) hatékony. Szó szerint több mint ezer tanulmány elolvasása után, amelyek mindegyike az igazság valamilyen magját állítja, az egyetlen dolog, amit biztosan tudok, hogy valójában egyáltalán nem ismerjük a súlyt és az egészséget.

"Mindezeket az ajánlásokat megtesszük, ezzel a látszólagos tudományos pontossággal, de amikor ez rájön, nem tudjuk, mondjuk, mennyi zsírnak kell lennie valakinek az étrendjében" - mondja Asheley Skinner, az Orvostudományi Egyetem gyermekorvosa. Észak-Karolina – Chapel Hill Orvostudományi Kar. "Úgy érvelünk, mintha tudjuk, miről beszélünk, de nem."

Például a kutatás nagy része azt feltételezi, hogy amikor a kövér emberek fogynak, ugyanúgy „egészségesek” lesznek, mint egy vékonyabbak. A bizonyítékok mást mondanak. "Még akkor is, ha valaki lefogy, mindig kevesebb kalóriára lesz szüksége, és többet kell gyakorolnia" - mondja Skinner. „Tehát olyan embereket élünk át, amelyekről tudjuk, hogy valószínűleg úgysem lesznek sikeresek. Ki tudja, mit csinálunk az anyagcseréjükkel. ”

Debra Sapp-Yarwood, a Missouri állambeli Kansas Cityből érkezett divatember, aki kórházi káplánnak tanul, egyike azon három százaléknak, azon kevés kiválasztottaknak, akik lefogytak egy darabot és tartották. 11 évvel ezelőtt lefogyott 55 fontot, és diétával és testmozgással tartja fenn új súlyát, amelyet a legtöbb ember fenntarthatatlannak találna: napi 1800 kalóriát eszik - legfeljebb 200 szénhidrátot - és megtanult beletörődni abba, amit leír „Tolakodó gondolatok és ételek elfoglaltsága”. Naponta egy órát futott, de a lábműtét után átállt a jelenlegi rutinjára: egy 50 perces mozgásvideó az oktató kétszeres sebességével készült, boka súlyokkal és súlyozott mellénnyel, amely 25 vagy 30 között van. font a kis keretéhez.

"A fogyás fenntartása nem életmód" - mondja. "Ez egy munka." Ez nem csak időt, önfegyelmet és energiát igénylő munka - sok szellemi ingatlant is felölel. Azok az emberek, akik hosszú távon fenntartják a súlycsökkenést, általában az élet legfontosabb prioritásává teszik. Ami nem mindig lehetséges. Vagy kívánatos.

Míg a megjelenéssel kapcsolatos aggodalmak sok leendő fogyókúrát motiválnak, az egészséggel kapcsolatos aggályok táplálják az „elhízási járványról” folytatott országos beszélgetést. Tehát mennyire rossz az egészség szempontjából túlsúlyos vagy elhízott? A válasz részben attól függ, hogy mit ért az „egészség” alatt. Jelenleg tudjuk, hogy az elhízás bizonyos betegségekhez kapcsolódik, legerősebben a 2-es típusú cukorbetegséghez, de ahogy a tudósok előszeretettel mondják, a korreláció nem egyenlő az okozati összefüggéssel. Talán a súlygyarapodás a 2-es típusú cukorbetegség korai tünete. Talán valamilyen mögöttes mechanizmus mind súlygyarapodást, mind cukorbetegséget okoz. Lehet, hogy a súlygyarapodás egyeseknél cukorbetegséget okoz, másoknál nem. A fogyásban szenvedők gyakran látják, hogy javul a vércukorszintjük, de ez valószínűleg a kalóriacsökkentés, nem pedig a fogyás hatása. A bariatriás műtéten áteső 2-es típusú cukorbetegek csak hét nap elteltével teljes remisszióba esnek, jóval azelőtt, hogy sokat fogynának, mert naponta csak néhány száz kalóriát esznek.

A betegség annak is tulajdonítható, amit eszünk (vagy nem), és itt is feltételezik, hogy az összefüggések gyakran a súlyhoz kapcsolódnak. Például a heti egyszeri gyorsétkezést magas vérnyomáshoz kötik, különösen a tizenéveseknél. A mindennapos gyümölcs- és zöldségfogyasztás a szívbetegségek alacsonyabb kockázatával jár. De hiba, ha egyszerűen azt feltételezzük, hogy a súly az étel és a betegség összekapcsoló mechanizmusa. Még nem sikerült teljesen kibogozni a kapcsolatot.

A magasabb BMI-ket a 2-es típusú cukorbetegség, a szívbetegségek és bizonyos rákos megbetegedések, különösen a nyelőcső-, a hasnyálmirigy- és az emlődaganatok kialakulásának magasabb kockázatával kapcsolják össze. De a fogyás nem feltétlenül kapcsolódik a betegség alacsonyabb szintjéhez. Az egyetlen, több mint öt éven át tartó alanyokat követő tanulmány, a 2013-as Look AHEAD tanulmány kimutatta, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknek, akiknek súlya csökkent, ugyanannyi szívrohama, stroke és halálesete volt, mint azoknak, akik nem.

Nem csak ez, 2002 óta a tanulmányok utáni tanulmány kiderítette a kutatók „elhízási paradoxonának” nevezett kérdéseit: Az elhízott, szívbetegségben, szívelégtelenségben, cukorbetegségben, vesebetegségben, tüdőgyulladásban és sok más krónikus betegségben szenvedő betegek jobban járnak és tovább élnek, mint azok normál súlyú.

Hasonlóképpen, nem értjük teljesen a súly és az összhalandóság kapcsolatát. Sokan feltételezzük, hogy lineáris összefüggésről van szó, vagyis minél magasabb a BMI, annál nagyobb a korai halál kockázata. De Katherine Flegal, a CDC epidemiológusa következetesen talált egy J alakú görbét, ahol a legmagasabb a halálozási arány a BMI-spektrum mindkét végénél, a legalacsonyabb a „túlsúlyos” és az „enyhén elhízott” kategóriákban.

Mindez nem akadályozza meg az orvosokat és a kutatókat abban, hogy egészségügyi okokból javasolják a fogyást. Donna Ryan, a baton Rouge-i Pennington Biomedical Research Center emeritus professzora társelnökölt az Országos Egészségügyi Intézet panelen, amely nemrégiben új irányelveket dolgozott ki az elhízás kezelésére, beleértve a korlátozott kalóriatartalmú étrendeket és a kereskedelmi diétaprogramokat. "Akinek 30 vagy annál magasabb a BMI-je, kezelésre szorul, nincsenek feltett kérdések" - írták. Megkérdeztem Ryant, miért, mivel ilyen kevés ember tartja le a súlyát, és figyelembe véve a jo-jo diéta kockázatát, a bizottság támogatta ugyanazokat a régi hatástalan kezeléseket. "Nem ismerem egyetlen olyan kutatást sem, amely szerint a jo-yoing káros neked" - mondta nekem Ryan. "Nem vagyok meggyőződve arról, hogy a fogyásnak és a visszanyerésnek bármilyen kárt okozna."

Miért írják fel az orvosok folyamatosan olyan kezeléseket, amelyek nem működnek olyan állapotban, amely gyakran jóindulatú? Gyanítom, hogy az egyik ok abban a fanatizmusban rejlik, amely gyakran úgy tűnik, hogy a tömeg körüli vitát tereli. Tavaly januárban például, amikor Flegal metaanalízise, amely a túlsúlyos emberek alacsony halálozási kockázatát mutatta, híreket kapott, az egyik leghangosabb kritikusa Walter Willett volt, a Harvard Közegészségügyi Iskolájának epidemiológusa. Azt mondta az NPR újságírójának: "Ez a tanulmány valóban egy halom szemét, és senki ne pazarolja az idejét az olvasásával." Egy hónappal később Willett szimpóziumot szervezett a Harvardon, csak azért, hogy megtámadja Flegal megállapításait.

Willett karrierje, mint számtalan másé, az elhízás-meg fogsz ölni paradigmára épült. Tam Fry, az Egyesült Királyságbeli National Obesity Forum szóvivője szintén Flegal munkáját boncolgatta. "Ez egy szörnyű üzenet, amelyet el kell küldeni" - mondta a BBC-nek. "Nem szabad természetesnek tekintenünk, hogy lemondhatjuk az edzőtermet, hogy fekete erdei kapukkal halálra ehetjük magunkat."

Valójában Flegal megállapításai nem sugallnak semmi ilyesmit. Úgy tűnik azonban, hogy Willett, Fry és mások veszélyes kihívásnak tekintik őket az alapvető igazságnak. Abigail Saguy, a UCLA szociológusa, a What’s Wrong With Fat? Szerzője szerint az embereket gyakran saját vékony privilégiumukba fektetik. "Azt akarják gondolni, hogy kemény munkával és kalóriák számításával szerezték meg, és ragaszkodnak hozzá" - mondja.

Nagyon sok pénz forog kockán az elhízás kezelésében. Az Amerikai Orvosi Szövetség - saját Tudományos és Közegészségügyi Bizottságának ajánlásaival ellentétben - az elhízást nemrégiben betegségnek minősítette, és az orvosok remélik, hogy a biztosítók elkezdik az elhízás további kezeléseit lefedni. Ha a Medicare együtt jár az AMA-val, és az elhízást betegségnek nevezi, az orvosok, akik megbeszélik a súlyukat a pácienseikkel, hozzáadhatják ezt a diagnózis kódot számlájukhoz, és többet fizetnek a látogatásért.

Az elhízás kutatói és orvosai védik a látszólag pénzügyi összeférhetetlenséget is. 2013-ban a New England Journal of Medicine megjelentette „Mítoszok, vélelmek és tények az elhízásról”. A szerzők elvetették a súlyciklus és a mortalitás közötti gyakran megfigyelt összefüggést, mondván, hogy „valószínűleg egészségi állapotának megzavarása volt az oka” („Csak nem hisszük, hogy ez igaz lehet” kód), és az étkezés pótlásához csatlakoztak, mint pl. Jenny Craig, gyógyszerek és bariatrikus műtét.

A 20 szerző közül öt a kapcsolódó iparágak szponzorainak pénzügyi támogatását közölte, köztük az UAB David Allisont. Megkérdeztem tőle, hogyan reagálna a pénzügyi önérdek állításaira. "Ez nem különbözne attól, hogy bárki másról azt mondja, aki ötletet vet fel:" Szeretném megjegyezni, hogy Önnek ilyen háttere vagy személyisége, szexuális beállítottsága, súlya, neme vagy faja van "- érvelt. „Ezeket a konfliktusokat nyilvánosságra hozták, nem titkoltuk őket, nem szégyelltük őket. És mi a véleményed? ”

A hagymának egy másik rétege mélyen megmaradt kulturális feltételezéseinkben rejlik a súly körül. "Az emberek, az újságírók és a kutatók olyan világban élnek, ahol magától értetődő, hogy a zsír rossz, a vékony pedig jó" - mondja Saguy.

Az orvosok még erősebben veszik be ezeket a feltételezéseket és elfogultságokat, mint a többiek, ami részben megmagyarázhatja, miért vádolják továbbra is azokat a betegeket, akik nem tudják tartani a súlyukat. Joseph Majdan kardiológus, aki a Philadelphiában, a Jefferson Medical College-ban tanít, több mint 100 fontot többször veszített és szerzett vissza, mint amennyit meg tud számolni. A legmélyebb megjegyzéseket, amelyeket Majdan a súlyáról hallott, más orvosoktól kaptak, például a med-school osztálytársától, aki megkérdezte, hogy vethet-e csúszdákat egy fehér gyakornok nadrágjára egy skitért. Vagy a kolléga, aki megkérdezte tőle: "Nem undorodsz magadtól?"

"Amikor egy személynek visszatérő rákja van, az orvos annyira empatikus" - mondja Majdan. „De amikor az ember visszanyeri súlyát, undorodik. És ez erkölcsileg és szakmailag is irtó. ”

Az a gondolat, hogy az elhízás olyan választás, hogy az elhízott emberek hiányzik az önfegyelem, vagy falánk vagy lusta, mélyen be van építve a mi pszichénkbe. Az ítéletalkotásnak pedig egyéb költségei is vannak. Lenny Vartanian, az Új-Dél-Wales-i Egyetem pszichológusa által végzett kutatás azt sugallja, hogy azok az emberek, akik azt hiszik, hogy értéktelenek, mert nem vékonyak, akik megpróbálták fenntartani a fogyást, kevésbé gyakorolják a testedzést, mint a kövérek akik nem erősítették be a súly megbélyegzését.

Nehéz más betegségre gondolni - ha így akarod nevezni -, ahol a kezelés ritkán működik, és a legtöbb embert hibáztatják azért, hogy nem „gyógyult fel”.

Az évek során Robin Flamm, az Oregon állambeli Portland főállású szülője be- és kikapcsolt a Névtelen Súlyfigyelők és Túlfogyasztók közül, aki paleo lett, a Medifast-ot végezte. Minden működött - egy ideig. 30 kilót fogyott és 35-et visszahízott, 35-öt lefogyott és 40-et visszanyert. Úgy gondolta, hogy többet kell mozognia, kevesebbet kell ennie, többet kell dolgoznia. Mint a legtöbben, ő is hibáztatta magát.

48 éves korában úgy döntött, hogy elég időt töltött testének gyűlölésével, máshogy kívánta magát, kudarcnak érezte magát. Látogatni kezdett egy terapeutához, aki az Egészség minden méretben elnevezésű megközelítést kínál, bár eleinte szkeptikus volt. A jelenlegi „elhízási járvány” éghajlaton radikálisnak érzi azt az elképzelést, hogy az egészségre törekedni kell a testsúlytól függetlenül, elfogadni, hogy az emberek sokféle formában és méretben éljenek.

Rémülten és megkönnyebbülten érezte magát, ha eltette a skáláját, törölte a kalóriaszámláló alkalmazást, és elkezdte újragondolni az élelmiszer és az egészség körüli meggyőződését. Míg az elhízásról szóló legtöbb dokumentum ragaszkodik ahhoz, hogy a visszafogott táplálkozás - a kalóriák vagy a pontok vagy cserék számlálása - szükséges az egészséghez, nem mindenki ért egyet ezzel. Körülbelül 10 évvel ezelőtt Ellyn Satter, dietetikus és terapeuta a wisconsini Madisonban kidolgozott egy étkezési kompetenciának nevezett koncepciót, amely belső önszabályozásra ösztönzi a mit és mennyit kell enni, nem pedig a kalóriaszámokra vagy a „jó” listájára támaszkodva. és a „rossz” ételek. Az illetékes étkezők - mondja Satter - élvezik az ételeket; nem félnek tőle. És szilárd bizonyíték van arra, hogy az illetékes étkezők jobban teljesítenek a kardiovaszkuláris kockázati jelzőkön, mint az összkoleszterin, a vérnyomás és a trigliceridek, mint a nem hozzáértők.

Nem mintha könnyű betartani az illetékes étkezést, amely megfelel az Egészség minden méretben paradigmának; Robin Flamm elmondaná ezt neked. Amikor a ruhája kissé feszesebbnek tűnt, pánikba esett. Első impulzusa az volt, hogy visszatért a Súlyfigyelőkhöz. Ehelyett azt mondja, azt kérdezte tőle: vajon eszel-e, ha olyan módon edz, ami örömet okoz neki, ha esetleg új ruhákat kell vásárolnia. "Nagyon nehéz elengedni az eredményeket" - mondja. „Olyan, mint a szabadesés. És bár soha nincs védőháló, valóban, ezúttal az a tudat, hogy nincs védőháló. ”

Egy nap egy hamburgerre vágyott, olyan ételre, amelyet általában nem evett volna meg. De aznap ebédre hamburgert és krumplit evett. - És végeztem. A történet vége - mondja a nő, csodálkozva a hangjában. Nincs sóvárgás, nincs megszállottja a kalóriáknak, nincs hetekig tartó mértéktelen fogyasztása és korlátozása, nincs „kövér érzése” és távol marad a testmozgástól. Hamburgert és krumplit evett, és semmi szörnyűség nem történt. "Csak azt szeretném, ha többen megkapnák" - mondja.

Juliana Jiménez fotóillusztrációi. Fotók: Thinkstock.