A gyermekkori elhízás és a vesére gyakorolt ​​hatás

Prof. Liane Correia-Costa

elhízás

EPIUnit, Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto

Rua das Taipas nº 135

PT – 4050-600 Porto (Portugália)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Az elhízásról számtalan kardiovaszkuláris és metabolikus társbetegség társul. Gyermekeknél több longitudinális vizsgálat kimutatta, hogy az elhízás következményei már az élet elején megkezdődnek, és felnőttkorukban kísérik az elhízott gyermeket, ami a káros kardiovaszkuláris események nagyobb kockázatával jár. Újabban egyre inkább hozzáférhetővé váltak azok az adatok, amelyek az elhízás lehetséges szerepéről szólnak a felnőttek vesebetegségének kockázatában, a cukorbetegségtől függetlenül. Gyermekeknél a bizonyítékok szűkösek, de azt is elismerték, hogy az elhízás a betegség előrehaladásának kockázati tényezőjeként működik, amikor a vesekárosodás már fennáll, ezáltal növelve a halálozás kockázatát a végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő gyermekek körében. Emellett arra is van bizonyíték, hogy az egyébként egészséges túlsúlyos és elhízott gyermekeknél az élet későbbi szakaszában jelentősen megnő a minden okból eredő ESRD kockázata. Az összefüggés alapjául szolgáló lehetséges mechanizmusokat tovább kell vitatni annak érdekében, hogy megelőző stratégiák indulhassanak a krónikus vesebetegség kialakulásának és progressziójának megállítására.

Bevezetés

Az elmúlt évtizedekben a túlsúly és az elhízás pandémiás méreteket öltött, és az elhízás gyakorisága továbbra is magas. A globális teherbetegség-tanulmány 2015-ben frissített elemzése összesen 107,7 millió elhízott gyermekről és 603,7 millió elhízott felnőttről számolt be; 1980 óta az elhízás elterjedése több mint 70 országban megduplázódott, és a legtöbb országban folyamatosan nőtt [1]. Világszerte elismerték, hogy ez a folyamatos növekedés számos országban veszélyezteti az egészség javulását, és a gyermekkori elhízást a szív és érrendszeri betegségek későbbi életében történő kialakulásának egyik legfontosabb rizikófaktoraként határozták meg, ami kétségtelenül komoly közegészségügyi problémát jelent.

Gyermekeknél a legfrissebb adatok megerősítették, hogy az elhízás a krónikus vesebetegség (CKD) előfordulásának jelentős növekedéséhez is hozzájárulhat, és összefüggésbe hozható a végstádiumú vesebetegségben szenvedő gyermekek halálozási kockázatának növekedésével.

Az elhízással kapcsolatos CKD

Az elhízással kapcsolatos glomerulopathia a fokális szegmentális glomerulosclerosis másodlagos formája, morfológiailag glomerulomegalia, mesangialis sejtek proliferációja és mátrix felhalmozódása jellemzi, amelyet Cohen írt le először 1975-ben [2].

Az elmúlt évtizedekben a vesebetegség kockázatának elhízási járványát felismerték felnőtteknél, a cukorbetegségtől függetlenül. Az ESRD prevalenciája drámai módon megnőtt, amely az elmúlt évtizedben több mint kétszeresére nőtt, és amely az elhízás fokozott előfordulásával egy időben következett be [3]. Garofalo és munkatársai egy 2017-es szisztematikus áttekintése és metaanalízise jelenti a mai napig a rendelkezésre álló legmagasabb bizonyítékokat, amelyek lehetővé teszik számunkra, hogy visszavonjunk határozott következtetéseket a testtömeg-index (BMI) hatásáról, mint a de novo CKD független előrejelzője az általános felnőtt populációban [4]. A szerzők arról számoltak be, hogy az elhízás növelte az alacsony glomeruláris filtrációs ráta (GFR) és az albuminuria kialakulásának relatív kockázatát az elemzésben szereplő 39 kohortos vizsgálatba beiratkozott több mint 600 000 résztvevő alatt, átlagosan 6,8 éves követési időszak alatt.

CKD-s betegeknél az elhízást a vesebetegség progressziójának és a GFR gyorsabb elvesztésének erős és potenciálisan módosítható kockázati tényezőként is azonosították. Összefüggést írtak le a különböző elhízási intézkedések és számos vese kimenetel között, ideértve az elhízott ESRD-s betegek [5] és a vesetranszplantált betegek magasabb halálozását [6].

Vitathatatlan, hogy az elhízás problémája is egyre nagyobb figyelmet kap a tudományos gyermekgyógyászati ​​nephrológiai közösség körében. Annak ellenére, hogy a gyermekek bizonyítékai valahogy szűkebbek, mint amelyek alátámasztják az elhízás hozzájárulását a CKD-hez a felnőtteknél, a legfrissebb adatok látszólag hasonló tendenciát igazolnak a gyermekek körében [7]. Mindazonáltal fontos észrevenni, hogy az elhízással kapcsolatos nephropathia még mindig nem diagnosztizált entitás gyermekeknél és serdülőknél.

Az elhízással összefüggő bizonyos mértékű veseelégtelenségről úgy gondolják, hogy már gyermekkorban elkezdődik, jóval a magas vérnyomás, a cukorbetegség és más társbetegségek megjelenése előtt, amelyekről ismert, hogy hozzájárulnak a vesebetegséghez [8]. Valójában arról számoltak be, hogy az elhízott gyermekek veséje nagyobb és a vese véráramlása megnő, mint normális testsúlyú társaiknál ​​[9], ami alátámasztja azt az elképzelést, hogy az elhízás az élet korai szakaszában kiváltja a vesét. Ennek ellenére a vese sérülésének összefüggéseiről és mechanizmusairól a gyermekek elhízásával továbbra is vita folyik, mivel továbbra is ellentmondásos eredmények jelennek meg. Egyes szerzők erős pozitív összefüggésekről számoltak be az elhízás mértékei és a GFR között, valószínűleg hiperfiltrációs állapotot tükrözve, míg mások alacsonyabb GFR-szintet találtak a túlsúlyos/elhízott gyermekeknél, vagy nem voltak különbségek. Ezek az ellentmondásos megállapítások abból fakadhatnak, hogy az elhízással kapcsolatos vesekárosodás korai szakaszában finom változásokat nehéz megállapítani kisgyermekeknél.

Egy kanadai tercier gyermekgyógyászati ​​nephrológiai klinikán a betegek körében 20 év alatt jelentős BMI-növekedésről számoltak be, amely olyan globális tendenciát fedhet fel, amely a vesebetegségben szenvedő gyermekek széles körének nagyobb kockázatot jelent a CKD későbbi életben történő kialakulásában. [10]. 2013-ban egy, az európai gyermekpopulációt vesepótló kezelés alatt végzett vizsgálatból kiderült, hogy a gyermekek több mint 30% -a volt túlsúlyos vagy elhízott [11], ami különösen aggasztó, mivel a magasabb BMI kimutatták, hogy a kockázat növekedésével jár. haláleset ESRD-s gyermekek körében [12]. A transzplantáció előtti elhízás és a vesetranszplantáció utáni megnövekedett BMI szintén összefüggésbe hozható a gyermek allograft túlélésének csökkenésével gyermekkorban [13]. A 2–19 éves gyermekek nemrégiben publikált retrospektív elemzése, amely 1995 és 2011 között kezdte meg a vesepótló terápiát az Egyesült Államokban, arról számolt be, hogy az elhízott gyermekek ritkábban kapnak élő donor transzplantációt, és nagyobb volt a halálozás kockázata, és ez időponttól függő Cox modellben gyengült a transzplantációhoz való igazítás után [14]. Ezek az eredmények azt jelenthetik, hogy az alacsonyabb vesetranszplantációs arány magasabb elhullási kockázatot jelenthet az elhízott ESRD gyermekek körében.

Ezen túlmenően, az elhízás mint a betegség előrehaladásának kockázati tényezője, amikor már vesekárosodás van, két nemrégiben készült kohorszos tanulmány kimutatta, hogy az egészséges egészséges túlsúlyos és elhízott gyermekek esetében az élet későbbi szakaszaiban jelentősen megnő az összes okból eredő ESRD kockázata [15, 16].

A vesekárosodás mechanizmusai

Az elhízással kapcsolatos vesekárosodást feltételezhetően egy hiperfiltrációs fázis indítja el, amely kezdetben a vese fiziológiai adaptációjaként működik a megnövekedett testtömeghez képest [21]. A hiperfiltráció krónikus állapota később fokozhatja a progresszív vesekárosodást, fokozódó fehérjevesztéssel, a glomerulomegalia utolsó fázisával, a sejtek átalakításával és a fibrotikus hegekkel [22].

Az elhízás jól elismert alacsony fokú gyulladásos állapot - a zsírszövet (különösen a zsigeri) az endokrin bioaktív proinflammatorikus vegyületek fő forrása, míg a gyulladásgátló adipokinek szisztémás szintje csökken. Egyre több bizonyíték van arra, hogy ez a proinflammatorikus állapot, a megnövekedett oxidatív stressz és a túlaktivált renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer mellett az elhízás és a megváltozott anyagcsere-állapot, érrendszeri diszfunkció, szív- és érrendszeri betegségek, valamint a veseműködések közötti összefüggést meghatározó mechanizmusok között lehet. . Ezeket a lehetséges mechanizmusokat az elhízás és a vesebetegség között tovább kell vizsgálni, különösen gyermekeknél, hogy lehetővé tegyék a megelőző stratégiák elindítását a CKD fejlődésének és progressziójának megállítására.

Következmények a gyakorlathoz

A gyermekkori elhízás trendjeinek értékelése az időben és a különböző populációkban számos kihívást jelent. Fontos, hogy jól definiált osztályozási kritériumaink legyenek, amelyeket idővel alkalmazni lehet a populációra alapozott adatokra, de valójában számos definíció létezik a gyermekkori elhízásra. Azonban a gyermekkori elhízás több definícióját használták a túlórákra, ami korlátozza a vizsgálatok összehasonlíthatóságát.

A GFR beállítása vagy méretezése egy másik fontos szempont, amelyet figyelembe kell venni. A felnőttkori kutatások eredményei azt mutatják, hogy az alternatív indexelési módszereket és a testméret-változókat tovább kell értékelni és tesztelni, és tudomásunk szerint csoportunk nemrégiben készült tanulmánya foglalkozott ezzel a problémával a gyermekeknél [23]. Megállapítottuk, hogy a normál testsúlyú gyermekekhez képest az átlagos abszolút GFR magasabb volt a túlsúlyos és elhízott gyermekeknél, míg a BSA-val korrigált GFR alacsonyabb volt. Ezen eredmények értelmezése során nyilvánvalóvá vált, hogy a GFR testtömeg-kiigazításával bevezetett fontos következetlenségek a túlsúlyos és elhízott gyermekeknél valószínűleg abból fakadnak, hogy a normál BSA-hoz, a testsúlytól függő testméret-leíróvá normalizálás szisztematikusan alacsonyabb GFR-becslést ad ezeknél a gyermekeknél, mint normál testsúlyú gyermekeknél.

Mindazonáltal, elismerve, hogy a GFR súlytól és magasságtól függően változik, a GFR-nek tartalmaznia kell a test méretének bizonyos beállításait. Noha a súly és a magasság változik, a vese mérete és a működő nephronok száma nem fog növekedni, ha egy bizonyos magasságú és súlyú egyén további zsírtömegre tesz szert, és az élet egy pontján elhízik. Tehát a súlygyarapodás bármely meghatározatlan pillanatában, amikor a valódi BSA-hoz igazodunk, újrakezdjük a kiigazítást. Ezért döntő fontosságú megfontolni, hogy a testmérethez való igazítás módja a GFR meghatározásának fő összetevője lehet a rendellenes test habitusú egyéneknél.

Míg az abszolút GFR indexálás nélküli értékelése megfelelő megközelítést jelenthet a kohortokban, ahol a zsírtömeg jelentősen változik, és alkalmas az egyénen belüli longitudinális elemzésekre, ez nem teszi lehetővé a referenciaértékekkel és a gyermekkori korosztályba tartozó gyermekekkel történő összehasonlítást. A GFR normalizálása BSA-ra, az ideális testsúly helyett a tényleges testsúly alapján számítva ígéretes lehetőség lehet, amely további vizsgálatot érdemel.

Következtetések

Az elhízásnak, mint a kisgyermekek szív- és érrendszeri egészségének és vesefunkciójának egyik fő káros tényezőjének felismerése, fel kell hívnia a klinikusokat a gyermekkori elhízás megelőzésére és leküzdésére irányuló korai stratégiák végrehajtásának fontosságára. Egyre nyilvánvalóbbá vált, hogy globális és közegészségügyi stratégiákat kell meghatározni és elindítani azzal a céllal, hogy ellensúlyozzuk az elhízással járó CKD járványt népességi szinten és a veseelégtelenség felé történő gyorsabb progressziót egyéni szinten, az elmúlt évtizedekben megfigyelték.

Az életmódra vonatkozó ajánlások, beleértve a diétát és a testmozgást, a CKD kockázatának kitett elhízott betegeknél még a gyermekpopulációban végzett hosszú távú vizsgálatok kevésségét is figyelembe véve igazolhatónak tűnnek, különösen akkor, ha más társbetegségek, például magas vérnyomás és inzulinrezisztencia már jelen vannak.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.