A gyógyszerek hatása a pajzsmirigy működési tesztjeire

Biztos benne, hogy a pajzsmirigy működésének tesztjeit befolyásolják a gyógyszerek/gyógyszerek?

A kábítószer által kiváltott pajzsmirigy-diszfunkciót akkor kell figyelembe venni, ha a pajzsmirigyfunkciós teszt eredményei nincsenek összhangban a klinikai forgatókönyvvel, vagy ha a beteg olyan gyógyszert szed, amelyről ismert, hogy a pajzsmirigy működését általában megzavarja. A pajzsmirigyfunkciós tesztek ál-rendellenességeit meg kell különböztetni a valódi pajzsmirigy-diszfunkciótól. Bizonyos gyógyszerek vagy szerek okozhatják ezeknek a rendellenességeknek egyikét vagy mindkettőt, és lehetséges pajzsmirigy-hatásaik megértése segít a klinikusnak a beteg megfelelő kezelésében.

Bizonyos gyógyszerek vagy szerek alkalmazása megzavarhatja a pajzsmirigyhormon anyagcseréjének különböző lépéseit, amelyek hypothyreosis vagy hyperthyreosis alakul ki:

pajzsmirigyhormon felszívódás (azoknál a betegeknél, akik már levothyroxine [LT4] terápiát kapnak)

a pajzsmirigyhormon termelésének hipotalamusz és hipofízis szabályozása

pajzsmirigyhormon szintézis és termelés

a T4 és a T3 (trijód-tironin) kötődése a szérum hordozófehérjékhez, főként tiroxint kötő globulinhoz (TBG)

pajzsmirigyhormon farmakokinetikája

pajzsmirigyhormon farmakodinamika (pl. a perifériás célszervekben a T4 T3 -á történő átalakulásának zavara)

A pajzsmirigy diszfunkciója lehet átmeneti vagy tartós, az adott gyógyszertől vagy szertől, a jódtápláltság állapotától és a már meglévő autonóm pajzsmirigy csomók hiányától, a szubklinikus pajzsmirigy diszfunkciótól és a pajzsmirigy autoantitestjeitől függően.

Mivel az elsődleges hypothyreosis (pl. Hashimoto-kór) vagy a hyperthyreosis (pl. Graves-kór, toxikus multinoduláris golyva, néma pajzsmirigy-gyulladás) gyakoriak, a gyógyszer által kiváltott és az elsődleges pajzsmirigy-diszfunkció között nem mindig lehet különbséget tenni. A klinikai megítélésnek meg kell határoznia, hogy a gyanús gyógyszert vissza kell-e vonni, és hogyan kell tovább vizsgálni és kezelni a pajzsmirigy diszfunkcióját.

Az I. táblázat felsorolja azokat a gyógyszereket és szereket, amelyek a pajzsmirigy diszfunkciójához kapcsolódnak leggyakrabban:

Általános szempontok a gyógyszer által kiváltott hypothyreosisra vonatkozóan

A gyógyszer által kiváltott hypothyreosis klinikai megjelenése nem különböztethető meg a hypothyreosis egyéb okaitól. A gyógyszer által kiváltott hypothyreosis típusai a következők:

A kalcium, a vas, az epesav megkötő szerek, a kávé, a szulfralfát, az alumínium-hidroxid és a szevelamer használatából eredő károsodott levotiroxin felszívódás (ennek minimalizálása érdekében a betegeket arra kell ösztönözni, hogy reggel vegyék be a levotiroxint éhgyomorra az interakció kockázatának csökkentése érdekében. )

Átmeneti hypothyreosis, hasonlóan a fájdalommentes thyreoiditis (csendes lymphocytás thyroiditis) hypothyreosisához, amely normalizálódik a gyógyszer vagy szer visszavonása után

Állandó hypothyreosis (kimutatható pajzsmirigy autoantitestekkel vagy anélkül)

A gyógyszer által kiváltott hyperthyreosis általános szempontjai

Hasonlóképpen, a gyógyszer által kiváltott hyperthyreosisból eredő tünetek és tünetek nem különböztethetők meg a spontán hyperthyreosis okaitól. A gyógyszer által kiváltott hyperthyreosis típusai:

Átmeneti hyperthyreosis, hasonlóan a fájdalommentes thyreoiditis (néma limfocita pajzsmirigy-gyulladás) hyperthyroid fázisához

Graves-kór okozta hyperthyreosis (pozitív TSH receptor antitestekkel vagy anélkül)

Pajzsmirigy-csomókban szenvedő betegek jódterheléséből eredő hyperthyreosis

Mely gyógyszerek módosíthatják a pajzsmirigyhormon anyagcserét?

Bizonyos gyógyszerek használata megváltoztathatja a pajzsmirigyhormon-anyagcserét, és a normális TSH eléréséhez nagyobb dózisú LT4-pótlás szükséges.

Egyes antiepileptikus gyógyszerek (fenobarbitál, karbamazepin vagy fenitoin) és a rifampicin antibiotikum megnövekedett májenzimek csökkenthetik a T4 és T3 felezési idejét

Úgy gondolják, hogy az imatinib (egy bizonyos rákos megbetegedések kezelésére alkalmazott tirozin-kináz inhibitor) növeli a pajzsmirigyhormon máj metabolizmusát

A tiroxint kötő globulin (TBG) szintjét növelő gyógyszerek (pl. Ösztrogének) csökkentik az FT4 elérhetőségét

Az amiodaron rontja a T4 perifériás dezodinációját, ezért a T4 átalakulását T3-vá

A glükokortikoidok és egyes béta-blokkolók nagy dózisban szintén gátolhatják a T4-T3 dezodinációt, bár ezek a változások általában klinikailag nem relevánsak

Mi más lehet a páciensnek?

Egyes gyógyszerek vagy szerek közvetlenül csökkenthetik a TSH szekrécióját a pajzsmirigy működésének megváltoztatása nélkül (azaz a TT4 és az FT4 normális marad). Ez a hatás átmeneti jellegű, és elsősorban glükokortikoidok nagy dózisai, valamint intravénás dopamin vagy dobutamin esetén jelentették. A TSH-termelés tartós csökkenéséről, amely az FT4 (centrális hypothyreosis) csökkenéséhez vezet, azonban ritkán számoltak be a szomatosztatin-analógok hosszan tartó alkalmazása során.

Szubklinikai hyperthyreosisban a TSH alacsony és az FT4 normális. Az FT4 kismértékű növekedését (még a normál tartományon belül is) általában a hipotalamusz és az agyalapi mirigy észleli, ami csökkent TSH-szekréciót eredményez. Gyanítható a szubklinikai hyperthyreosis, ha az FT4 a normál tartomány felső részén van.

Akut betegségben, például fertőzésben, szívelégtelenségben vagy légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél a nem pajzsmirigy-betegség összefüggésbe hozható a pajzsmirigy diszfunkciójával. Ezekben a szcenáriókban a szérum TSH és T3 szintje kezdetben csökkenhet, majd a szérum FT4 szintjének későbbi csökkenése következhet. A betegség megszűnése után klinikai megítélést és ismételt pajzsmirigyfunkciós vizsgálatokat kell végezni.

Kulcsfontosságú laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok

A TSH a legérzékenyebb teszt a pajzsmirigy diszfunkciójának kimutatására. Az alacsony TSH a spontán hyperthyreosis diagnosztikája. A kábítószer által kiváltott pajzsmirigy-diszfunkció egyes típusain kívül az alacsony TSH differenciáldiagnózisai a következők:

Mérgező multinoduláris golyva

Pajzsmirigy-gyulladás (néma, fájdalmas, de Quervain)

A pajzsmirigyhormon bevitelének exogén forrásai

Nem pajzsmirigy betegség (euthyroid beteg szindróma)

Felépülési szakasz a pajzsmirigy túlműködés kezelés után

Laboratóriumi tárgy (analitikai interferencia)

Ritka genetikai állapotok

Ha a TSH rendellenes, a pajzsmirigy-diszfunkció értékelésének következő tesztje a TT4 és FT4 és/vagy TT3 mérése. Míg a szérum T4 és T3 szintjének változásai párhuzamosak egymással, ezekben a tesztekben eltérések vannak, beleértve a nem pajzsmirigy betegségét, az amiodaron terápiát, a T3-toxikózist, a hypothyreosisot és a ritka deodinációs zavarok néhány ritka állapotát.

A pajzsmirigy autoantitestek bizonyos mértékben hasznosak lehetnek a hypothyreosis értékelésében, bár ezek nem különösebben specifikusak és érzékenyek. Például a fájdalommentes pajzsmirigy-gyulladás utáni átmeneti hypothyreosis nem könnyen megkülönböztethető a tartós Hashimoto-féle pajzsmirigy-alulműködéstől, mert az autoantitestek mindkét esetben jelen vannak. Ezenkívül az általános euthyreoid populáció 20% -ánál lehetnek pozitív pajzsmirigy-antitestek (anti-tiroglobulin vagy anti-TPO antitestek), bár ezek az egyének hosszú évek alatt átjuthatnak a hypothyreosis kialakulásáig.

Spontán hyperthyreosis gyanúja esetén azonban a TSH-receptor antitestek mérése hasznosnak bizonyulhat, mert erősen specifikusak a Graves-kórra, bár az egyének 10-20% -ában hiányozhatnak. Azoknál a betegeknél, akiknél már léteznek pajzsmirigy autoantitestek, nagyobb a kockázata a pajzsmirigy diszfunkciójának kialakulásának az interferonnal történő kezelés során. Összefoglalva, a gyógyszer okozta pajzsmirigy diszfunkció előfordulása nem pontosan megjósolható, de a kezelés előtti autoantitest szűrés hasznos lehet.

Mely gyógyszerek képesek csökkenteni a TSH-t anélkül, hogy valódi pajzsmirigy-diszfunkciókat okoznának?

Glükokortikoidok nagy adagokban a kezdeti kezelés során; ezzel szemben a glükokortikoid terápia vagy endogén hypercortisolismus (Cushing-szindróma) tartós kitettsége nem eredményez pajzsmirigy-diszfunkciót

Dopamin vagy dobutamin

Ezek a gyógyszerek általában nem okoznak klinikailag szignifikáns központi hipotireózist, és a TSH termelésére gyakorolt szuppresszív hatásuk átmeneti. Kivételt képez a bexarotén, amelyben az esetenként előforduló kapcsolódó központi hypothyreosis normalizálódik a gyógyszer abbahagyása után.

Mely gyógyszerek okozhatják a pajzsmirigy diszfunkcióját, és ezt kezelni kell-e?

Amiodaron

Az amiodaron átmeneti változásokat okozhat a pajzsmirigyfunkciós tesztekben, valamint nyilvánvaló hypothyreosis vagy hyperthyreosis. Az amiodaron által kiváltott pajzsmirigy diszfunkció előfordulása a jódtáplálástól függően változik. Jódtartalmú populációkban a hypothyreosis gyakoribb, míg a jódhiányos populációkban a hyperthyreosis. A hyperthyreosis legtöbb esetben az amiodaront vissza kell vonni, ha a kardiológus beleegyezett. Az amiodaron rontja a T4 perifériás jódozását a T3 előállításához.

Az amiodaron beadását követően a TSH szintje átmenetileg növekszik a T4 későbbi növekedésével. Új egyensúlyi állapot érhető el, és a TSH normalizálódik. Az euthyroid amiodaronnal kezelt betegeknél a T4 és FT4 koncentrációk magasak vagy kissé megemelkedtek, a T3 és FT3 koncentrációk a normál érték alsó tartományában vannak. Az amiodaron felezési ideje rendkívül hosszú, és a zsírszövetből való elimináció több hónapig is eltarthat.

Jódtartalmú területeken az amiodaron által kiváltott hypothyreosis kb. 5-15%. A pajzsmirigy alulműködés addig folytatódik, amíg az amiodaront adják. Úgy gondolják, hogy a mechanizmus az akut Wolff-Chaikoff-jelenség elől való menekülés sikertelensége. Állandó hypothyreosis alakulhat ki, különösen azoknál az egyéneknél, akiknél már fennáll a pajzsmirigy autoimmunitása. Az amiodaron által kiváltott hypothyreosis kezelése LT4. Az euthyreoidizmus eléréséhez szükséges LT4 dózis magasabb lehet, mint általában, a T4 T3-dezodinációjának csökkenése miatt.

Az amiodaron által kiváltott tirotoxikózis (AIT) az 1. típusú (jód által kiváltott pajzsmirigy-autonómia) kategóriába tartozik, szemben a 2. típusú (pajzsmirigy-gyulladás) AIT-vel. Az 1-es típusú AIT-ben a tionamidok a választott kezelés, míg a 2-es típusú AIT javul nagy dózisú glükokortikoidokkal, amelyeket körülbelül 3-6 hónapig adnak. Az amiodaron alkalmazása nagy jódterheléssel jár (200 mg körülbelül 70 mg jodidot tartalmaz, amelyből 10% [7 mg] biológiailag elérhető; ez a napi ajánlott 0,150 mg-os bevitel majdnem 50-szerese). Ez a jódterhelés az 1-es típusú AIT feltételezett mechanizmusa, amelyet leggyakrabban azoknál a betegeknél észlelnek, akiknél mögöttes göbös golyva van. A 2-es típusú AIT fájdalommentes pajzsmirigy-gyulladás, ami a pajzsmirigy amiodaron-indukálta gyulladásos változásainak következménye, amely más szövetekben is megfigyelhető.

A Doppler színáramú pajzsmirigy ultrahangja megnövekedett, gyakran göbös golyvában (1. típusú AIT) fokozott véráramlást vagy normál vagy kisméretű pajzsmirigy (2. típusú AIT) csökkent véráramlást mutathat. Az 1-es típusú AIT kezelése nagy dózisú metimazollal és béta-blokkolókkal ajánlott, és ha gyenge válasz jelentkezik, 200 mg perklorátot (a nátrium/jodid szimporter kompetitív inhibitora a pajzsmirigy hámsejtjének bazolaterális felületén) hozzáadása szükséges. ) 8 óránként.

A kortikoszteroidok rendkívül hatékonyak a 2-es típusú AIT-ben. Néhány betegnél a két AIT-típus kombinációja van, és mind a metimazolt, mind a kortikoszteroidokat igénylik. A pajzsmirigy-eltávolítás refrakter esetekre van fenntartva. Az amiodaron terápiában részesülő betegek számára ajánlott a TSH rendszeres (6 havonta) monitorozása, mivel a hyperthyreosis előfordulásáról a betegek 2-10% -ánál számolnak be, magasabb gyakorisággal a kezelés hosszabb időtartama alatt. Az amiodaron beadását megelőzően ajánlott a pajzsmirigy működésének alapvizsgálata.

Lítium

A hypothyreosis a lítiumterápia leggyakoribb pajzsmirigy-szövődménye, és összetéveszthető a depressziós fázissal bipoláris betegeknél. A lítium által kiváltott hypothyreosis leggyakrabban pozitív pajzsmirigy-peroxidáz (TPO) antitestekben szenvedő betegeknél fordul elő. Az LT4 pótlás akkor javasolt, ha a hypothyreosis állandó.

A lítium által kiváltott hyperthyreosis átmeneti és hasonló a néma pajzsmirigy-gyulladáshoz. Mivel a lítiumot elsősorban a bipoláris rendellenességek kezelésére használják, a mániás vagy szorongó epizódok során a differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni a pajzsmirigy túlműködését. A pajzsmirigy túlműködés általában önkorlátozott. Csak tüneti kezelésre lehet szükség béta-blokkolókkal, bár a lítiummal társított Graves-kórról is beszámoltak. A tionamidok (pl. Metimazol) nem javallottak, mivel a mögöttes mechanizmus nem a pajzsmirigyhormonok fokozott szintézise, hanem a pusztító pajzsmirigy-gyulladásból eredő pajzsmirigyhormonok felszabadulása. Hacsak nem áll rendelkezésre alternatív pszichiátriai gyógyszer, a lítium kivonása nem szükséges.

A lítiumterápiát a hyperthyreosis kezelésében is alkalmazzák 131 I-gyel, mivel ez fokozza a 131 I-nek a pajzsmirigyben való visszatartását, amely tényező támogatja a 131 I-es pajzsmirigyrák kezelésében történő alkalmazását is. Egyéb endokrin rendellenességek mellett a lítium elsődleges hiperparatireoidizmust és diabetes insipidusot indukálhat az antidiuretikus hormon (ADH) vese tubulusokra gyakorolt hatásának csökkentésével; ezért a TSH, a kalcium és a folyadékbevitel rendszeres ellenőrzése ajánlott a lítium használata során.

Interferonok (IFN)

A hepatitis C kezelésében használt IFN-α mind hypothyreosisot, mind hyperthyreosist okozhat, a hypothyreosis sokkal gyakoribb. Az IFN okozta hypothyreosis vagy hyperthyreosis tüneteit nehéz megkülönböztetni az IFN terápia mellékhatásaitól. Az IFN használata során ajánlott a TSH rendszeres ellenőrzése.

Az IFN által kiváltott hypothyreosis előfordulása növekszik kombinált ribavirin-kezeléssel és olyan betegeknél, akiknél már léteznek pajzsmirigy-autoantitestek. Ezenkívül a hepatitis C vírus közvetlenül kapcsolódott a pajzsmirigy diszfunkciójának megnövekedett kockázatához IFN kezelés hiányában. Hypothyreosisról beszámoltak a sclerosis multiplexes interferon-β kezelésében is, de a pajzsmirigy diszfunkciója általában szubklinikus és átmeneti, az LT4 pótlása általában nem szükséges.

Az IFN-α által kiváltott hyperthyreosis előfordulhat tipikus Graves-kórként (néha oftalmopathiával együtt) vagy átmenetileg, mint a thyreoiditis hyperthyroid fázisa. Az interferon-a vagy a pegilezett interferon-a indukálhatja a pajzsmirigy diszfunkcióját. Az előfordulás körülbelül 10-20%. A pajzsmirigy nukleáris vizsgálata hasznos lehet, és bizonyítja, hogy csökkent az IFN által kiváltott hyperthyreosis felvétele. A pajzsmirigy működésének ellenőrzése lehetővé teszi a klinikus számára, hogy felmérje, hogy a hyperthyreosis átmeneti vagy tartósabb-e.

Tirozin-kináz inhibitorok (TKI)

A TKI-k mind a hypothyreosishoz, mind a hyperthyreosishoz társultak. A szunitinibről kimutatták, hogy az ezt a gyógyszert szedő betegek 30-50% -ánál hipotireózis is társul. Bizonyos esetekben pajzsmirigy atrófia látható. Néhány jelentés összefüggést mutat a szunitinibre adott rákválasz és a hypothyreosis előfordulása között. Pajzsmirigy alulműködésről is beszámoltak szorbafenib és imatinib kezelés mellett. A hypothyreosis egyéb okaihoz hasonlóan az LT4 pótlása is jelezhető. A destruktív pajzsmirigy-gyulladással járó átmeneti hipertireózist és az esetleges későbbi (átmeneti vagy tartós) hipotireózist leírták.

Alemtuzumab

A szklerózis multiplex kezelésében alkalmazott alemtuzumab újszülött Graves-kórhoz társult, amelyet pozitív szérum TSH-receptor antitestek igazoltak.

Jódtartalmú gyógyszerek és szerek

Az exogén jódadagolás (helyi fertőtlenítőszerekből, radiológiai kontrasztanyagokból, amiodaronból és más forrásokból) hyperthyreosisot vagy hypothyreosisot indukálhat. Bizonyos egyéneknél (beleértve a Hashimoto pajzsmirigy-gyulladásban szenvedőket is), hypothyreosis alakulhat ki, mivel egy jódterhelést követően nem sikerült menekülni az akut Wolff-Chaikoff jelenség elől. Jódhiányos területeken a jódpótlás (amelyet az endémiás golyva megelőzésére használnak) a hyperthyreosis előfordulásának növekedésével jár. Ez nagyobb valószínűséggel fordul elő a fogékony egyéneknél (akiknél euthyroid nodularis golyva, toxikus pajzsmirigy csomók vagy euthyroid Graves-betegség van), amelyeknél a jód beadása leleplezi a látens hyperthyreosisot.

Bár a pajzsmirigy diszfunkciójának szűrése a radiológiai kontrasztanyagok beadása előtt rutinszerűen nem ajánlott, ha a korábbi pajzsmirigyfunkciós tesztek alacsony szérumszintű TSH-t javasolnak, metimazollal vagy 200 mg kálium-perkloráttal megelőző kezelés 8 óránként (nem elérhető az Egyesült Államokban, de reagens minőségű nátrium- vagy kálium-perklorát felhasználásával) blokkolhatja a pajzsmirigy jódfelvételét és megakadályozhatja a pajzsmirigy túlműködését.

Mi a bizonyíték?/Hivatkozások

Surks, MI, Ross, DS. „Gyógyszerkölcsönhatások a pajzsmirigyhormonokkal”. 2011. (Hiteles áttekintés.)

Surks, MI, Sievert, R. „Gyógyszerek és a pajzsmirigy működése”. N Engl J Med. köt. 333. 1995. 1688-94. (Hiteles áttekintés.)

Barbesino, G. „A pajzsmirigy működését befolyásoló gyógyszerek”. Pajzsmirigy. köt. 2010. 20. 20. 763-70. (Kiváló áttekintés a legújabb bizonyítékokkal.)

Sarne, D, De Groot, LJ. „5a. Fejezet. A környezet, a vegyi anyagok és a gyógyszerek hatása a pajzsmirigy működésére ”. pajzsmirigy betegség menedzsere . 2010. (átfogó áttekintés több mint 400 referenciával.)

Basaria, S, Cooper, DS. „Amiodaron és a pajzsmirigy”. Am J Med. köt. 118. 2005. 706-14. (Kiváló tömör áttekintés.)

Singh, N, Hershman, J. „Interferencia a levotiroxin felszívódásával”. Curr Opin Endocrinol Diabetes. köt. 2003. 10. 10. 347-352. (A levotiroxin felszívódását befolyásoló gyógyszerek áttekintése.)

Carella, C, Mazziotti, G, Amato, G, Braverman, LE, Roti, E. „Klinikai áttekintés 169. Interferon-α-val kapcsolatos pajzsmirigy betegség: patofiziológiai, epidemiológiai és klinikai szempontok”. J Clin Endocrinol Metab. köt. 89. 2004. 3656-61. (Az interferon-α használatával járó lehetséges pajzsmirigy-diszfunkciók áttekintése.)

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.