A húgysavszint növeli az újonnan kialakuló vesebetegség kockázatát

Legfeszítettebb erőfeszítéseink ellenére az elmúlt évtizedben kevés előrelépés történt a krónikus vesebetegségek (CKD) kezelésében. A terápia alappillére továbbra is a BP szabályozása, a renin-angiotenzin rendszer blokkolása, valamint a cukorbetegek számára a vércukorszint szigorú szabályozása. Az optimális terápia mellett is hajlamosak vagyunk a vesebetegség progressziójának késleltetésére, nem pedig megállítására. Így az új rizikófaktorok és a CKD új kezeléseinek azonosításának továbbra is az orvosi kutatás egyik fő céljának kell maradnia.

növeli

Noha a genomika, a proteomika és a metabolomika területei újszerű módszert kínálnak az új kockázati tényezők felkutatására, egyes esetekben a „régi” kockázati tényezők újra felbukkannak. Az egyik ilyen kockázati tényező a húgysav. A húgysavat évekig a köszvényes betegeknél megfigyelt CKD lehetséges okának tekintették. Valójában mind a biopszia, mind a boncolási tanulmányok megerősítik a fokális urátkristály lerakódás jelenlétét a köszvényes betegek kéregének és medullájának mélyebb régióiban, gyakran arteriolosclerosis, glomerulosclerosis és tubulointerstitialis fibrosis kapcsán. 1 A „köszvényes nephropathia” volt a betegség elnevezése, és azt gondolták, hogy tünetmentes hyperuricémiás betegeknél is előfordul; azonban sok szerző utólag azt javasolta, hogy a köszvényes betegek veseműködését más okok okozzák, például magas vérnyomás vagy az öregedéssel összefüggő betegség, és emellett nehéz volt a fokális kristálylerakódást diffúzan kialakult betegség okának tulajdonítani. a vese egész területén jelen van. Így a köszvényes nephropathia „rekviemjét” tartották, és a vesebetegség okaként a húgysavat eltávolították a tankönyvekből. 2

Más kényszerítő okok voltak arra, hogy a húgysavat hamis rizikófaktornak tekintse a vesebetegség szempontjából. Ennek egyik oka, hogy a húgysavat elsősorban a vese választja ki. A GFR csökkenésével egyidejűleg nő a húgysav frakcionális vizeletkiválasztása és megnő a bélben történő kiválasztódás, de ezek a folyamatok nem kompenzálják teljes mértékben, és a szérum húgysavszintje emelkedik. A dialízist kezdő betegek körülbelül 50% -ának van hyperuricemia 3; ezért a CKD valószínűleg a hyperuricemia oka lehet, mint fordítva. Továbbá, bár a húgysavkristályok ismerten gyulladáscsökkentők, az oldható húgysav antioxidáns, amely fontos lehet az öregedés és a rákkal társított oxidatív stressz blokkolásában. 4 Természetesen nehéz lenne antioxidánsnak tekinteni a vesebetegség kockázati tényezőjét, ha az oxidatív stressz a szív- és érrendszeri és vesebetegségek ilyen fontos hajtóerejének tűnik.

Új kísérleti tanulmányok sora vitatta azt a paradigmát, miszerint a húgysav vagy ártalmatlan, vagy akár előnyös a CKD-ben. Noha a húgysav extracelluláris körülmények között valóban antioxidáns, a legújabb vizsgálatok szerint a húgysav bejutása egy sejtbe oxidatív stresszt okozhat, stimulálhatja a gyulladásos mediátorokat, endotheliális diszfunkciókat okozhat és aktiválhatja a helyi renin-angiotenzin rendszert. 5–8 A húgysav emelése patkányokban az uricase degradatív enzim blokkolásával szintén magas vérnyomást okoz, amelyet kezdetben a renin-angiotenzin rendszer stimulálása és az endotheliális nitrogén-oxid biohasznosulásának gátlása közvetít. 9 Fontos, hogy a húgysav emelése de novo vesebetegséget is okozott, valamint felgyorsította a fennálló vesebetegséget. 9,10 mikropunktúrás vizsgálat azt is kimutatta, hogy a hiperurikémiás patkányokban olyan preglomeruláris arterioláris betegség alakul ki, amely megváltoztatja a vese autoregulációját, ami szisztémás és glomeruláris hipertónia és vese érszűkület kombinációját eredményezi. 11,12 Végül, ezek a vizsgálatok egyikében sem szerepeltek urátkristályok.

A klinikai tanulmányok most „átnézik” a húgysav és a CKD kialakulásának kapcsolatát. Például Iseki és mtsai. 13 6403 felnőttet követett az Okinawa Általános Egészségügyi Fenntartó Egyesületben, és megállapította, hogy a ≥8,0 mg/dl húgysav 2,9-szeres kockázatot jelent a férfiaknál és a nőknél 10,4-szeres kockázatot az emelkedett kreatininszint kialakulásához, miután több kockázati tényezőt is kontrolláltak. Egy másik, 13 338 felnőtt bevonásával végzett tanulmányban, az Atherosclerosis Risks in Communities és a Cardiovascular Health Study eredményeként, az 1 mg/dl húgysav változása függetlenül a CKD kialakulásának 7-11% -kal megnövekedett kockázatával járt. 14 Alternatív megoldásként Chonchol és mtsai. 15 nem tudta megerősíteni ezt az összefüggést.

A JASN ebben a számában Obermayr et al. 16 beszámol egy, a bécsi egészségügyi szűrővizsgálati projektből 21 457 egészséges önkéntesnél a húgysavszintet, mint az újonnan kialakuló vesebetegség előrejelzőjét tartalmazó tanulmány eredményeiről, amelyeket 7 éven keresztül követtek. Az önkénteseket három csoportba sorolták: Normál húgysavszinttel rendelkezők (2 az étrend módosítása vesebetegségben (MDRD) képlet alapján számítva. A több rizikófaktorral történő korrekció után a húgysavszint mindkét férfiban független rizikófaktor maradt a CKD szempontjából) illetve 1,74 (95% konfidenciaintervallum 1,45–2,09) és 3,12 (95% konfidenciaintervallum 2,29–4,25) kockázattal rendelkező nők. A kockázatok nagyobbak voltak azoknál, akiknél magas a BP. Érdekes módon nem volt összefüggés a proteinuria-val.

Hogyan kell értelmeznünk ezeket az adatokat? Először is el kell ismerni, hogy a függetlenség nem feltétlenül egyenlő az oksággal. Például egy kockázati tényező lehet független és nem okozati, ha az elemzés során nem veszik figyelembe a valódi okozati kockázatot. Például, ha az iszkémia vagy az oxidatív stressz ok-okozati volt a CKD-ben, akkor a húgysav független rizikófaktornak bizonyulhat ezekben az elemzésekben, mivel a húgysavszintek emelkednek ezekben a beállításokban, és mivel ezeket a változókat nem vették figyelembe az elemzés során. Hasonlóképpen, a kockázati tényező nem feltétlenül független, de mégis okozati lehet. Például, ha a húgysav magas vérnyomást okoz, és ez volt a mechanizmus, amely miatt vesebetegséget okozott, akkor, ha mind a magas vérnyomást, mind a húgysavat figyelembe vesszük egy többváltozós elemzésben, akkor lehetséges, hogy a húgysav nem független a magas vérnyomástól, mint a vesebetegség. Ez annál is inkább releváns, mert a legújabb kísérleti és klinikai tanulmányok szerint a húgysav okozza a magas vérnyomást, különösen fiatalabb betegeknél. 17,18

A húgysav szerepének a CKD patogenezisében való értékelésének legjobb módja annak meghatározása, hogy a húgysav csökkentése lelassítja-e a vese progresszióját. Legalább egy legutóbbi, kis számú beteg bevonásával végzett vizsgálat pontosan ezt tette. Ebben a vizsgálatban 54 hiperurikémiás és CKD-s beteget kezeltek allopurinollal vagy szokásos terápiával 1 évig. Az allopurinolt kapó betegeknél csak 16% mutatta a vesebetegség progresszióját (a kreatininszint ≥40% -os emelkedéseként definiálva), míg a kontrollalanyok 46% -ánál észlelték a progressziót (P = 0,015). Bár a tanulmány érdekes, csak kis mintaméret volt, és egyértelműen további vizsgálatokra van szükség, mielőtt végső következtetést lehetne levonni. Ezenkívül az allopurinol jelentős toxicitásokkal társulhat, beleértve a Stevens-Johnson szindrómát.

Összegzésként elmondható, hogy bár az a koncepció, miszerint a húgysav szerepet játszhat a vesebetegségben, miután egyszer rekviemit szenvedett, újjáéledt, és további vizsgálatokra érdemesnek tűnik. Ha valóban helyrehozható beavatkozási célpontot jelent, akkor új fejezet születhet a vesebetegségek kezelésében.