Szövetségi gyakorló

NASHVILLE - Az összes elhízás-járvány elleni küzdelem a fedélzeten áll, állítja egy kardiológus, aki együttműködési kérelmet terjesztett elő az Obesity Society és az American Metabolic and Bariatric Surgery Society által bemutatott találkozón a nyitó ülésen. Kritikus az, hogy segítsünk a betegeknek megtalálni az utat a sikeres fogyáshoz, mondta Steven Nissen, az orvos, mert ha jelentős súlycsökkenést érünk el, "csodálatos hatást gyakorolhatunk a szív- és érrendszeri halálra, a stroke-ra, a miokardiális infarktusra és ezekre az elhízás szövődményeitől tartottak".

Dr. Steven Nissen

Dr. Nissen szemszögéből nézve a szív- és érrendszeri megbetegedések okozta halálozás mértéke megugrott, és évtizedekig tartó jelentős javulás után kúszik fel.

„Sajnálom, hogy elmondtam, hogy ezek az arányok ismét emelkedni kezdenek - az elhízási járvány miatt. Ezért kell együtt dolgoznunk ezen a problémán. ”- mondta Dr. Nissen, a Clevelandi Klinika szív- és érrendszeri osztályának elnöke. "Alapvetően megállította a szív- és érrendszeri betegségek fejlődését."

Dr. Nissen az elhízást és a kardiometabolikus egészséget összefonó széles szakirodalomból merített egy történetet, amely túlmutatott a fogyáson, és az eredményekre összpontosított.

A bariatrikus műtétek esetében a kardiovaszkuláris kockázat csökkenésének bizonyítékai nagyon jól mutatnak - mondta Dr. Nissen. „Csak az anyagcsere-kockázati tényezőkben vannak hatalmas változások. … Nyilvánvalóan vannak bizonyítékaink arra, hogy ha az embereket jelentős súlycsökkenésre késztetjük, akkor rá lehet venni az embereket, hogy normalizálják a főbb anyagcsere-kockázati tényezőket.

A cukorbetegségben és súlyos elhízásban szenvedő betegek multisite, retrospektív, egyeztetett kohorszvizsgálatának legfrissebb adatai azt mutatják, hogy jelentős kockázatcsökkenés várható a súlycsökkenés terén. A tanulmány 5301 bariatrikus műtéti beteget nyomon követett, és 14 934 „jól illeszkedő” kontroll résztvevővel hasonlította össze őket, akiknek nem volt bariatriás műtétük, de a cukorbetegségben szokásos gondozásban részesültek - mondta Dr. Nissen.

A 7 éves követés során a bariatrikus sebészeti csoportban a koszorúér-események kockázati aránya 0,64 volt (95% konfidencia intervallum, 0,42-0,99; P kevesebb, mint 0,001). Egy post hoc elemzés 0,34 HR-t mutatott a minden okú mortalitás tekintetében a bariatrikus sebészeti betegek körében (95% CI, 0,15-0,74; P kevesebb, mint 0,001; JAMA. 2018; 320 [15]: 1570-82).

"Körülbelül 40 éve gyakorlom ezen a területen" - mondta Dr. Nissen. "A sztatinokkal körülbelül 25% -os kockázatcsökkenést kapunk ... a 34% -os kockázatcsökkenés csak óriási csökkenés." A cukorbetegségben szenvedő populációban magas volt a háttérkockázat, és ez egy kohorszos vizsgálat volt, nem pedig randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT).

"Szükségünk van RCT-kre" - mondta. „Remélem, hogy össze tudunk jönni - mindannyian - és elvégezhetünk egy nagy, multicentrikus, globális RCT-t a bariatrikus műtét kardiovaszkuláris kimenetelére gyakorolt hatásairól. De ha ezt nem vesszük, akkor ezek lesznek a legjobb adatok. ”

De vajon megvalósíthatók-e és fenntarthatók-e ezek a változások műtét nélkül?

„A diéta vagy a gyógyszeres kezelés kedvezően befolyásolhatja-e az érelmeszesedéses kardiovaszkuláris kimeneteleket? Számomra ez a szent grál - mondta Dr. Nissen.

Fontos figyelmeztető hangot adott az Európai Gyógyszerügynökség által előírt, a sibutraminnal kapcsolatos kardiovaszkuláris eredmények tanulmányozása - mondta Dr. Nissen. Klinikai vizsgálatokban a sibutramint szedő betegek mérsékelt súlycsökkenést tapasztaltak, emelkedett HDL-koleszterinszint és csökkent trigliceridszint. A vérnyomás azonban 1-3 Hgmm-rel emelkedett, és a pulzus is percenként 4-5 ütéssel emelkedett, ami a sibutramine szimpatomimetikus hatásának megfelelő változás - mondta Dr. Nissen. Az EMA által megbízott vizsgálatban több mint 10 000 beteg vett részt, és a súlyos kardiovaszkuláris események, köztük a halál, az MI, a stroke és az újraélesztett letartóztatás összesített végpontját vizsgálta. A betegeket akkor vették fel, ha 55 évnél idősebbek voltak, testtömeg-indexük meghaladta a 27 kg/m2-t, és kórtörténetében szív- és érrendszeri betegségek vagy cukorbetegség szerepelt, további kockázati tényezővel. Kizártuk azokat a betegeket, akiknél a pulzusszám vagy a vérnyomás jelentősen megemelkedett a vizsgálati befutási időszak alatt.

Végül a sibutramint szedő betegeknél fokozott a kockázata az összetett végpontnak (11,4% vs. 10,0%; P = 0,02). A nem fatális stroke és a nem fatális MI kockázata szintén szignifikánsan emelkedett a sibutramin csoportban (N Engl J Med. 2010; 363: 905-17).

A fentermin a sibutramin farmakológiai rokona, hasonló hatással van a vérnyomásra és a pulzusra. Mivel a gyógyszer-jóváhagyásokban a valódi klinikai eredményekre való fokozottabb összpontosítás előtt hagyták jóvá, a fentermin kardiovaszkuláris kimenetelét soha nem vizsgálták RCT-vel. "Senki nem fogja megtenni ezt a tanulmányt, hacsak nem szorgalmazzuk, de meg kell csinálni" - mondta. "Bár ez a gyógyszer csökkenti a súlyt, jelentős a bizonytalanság, hogy növeli-e a kardiovaszkuláris kimeneteleket."

Még a súlycsökkenést is tekintve a farmakológiai kezelések idővel marginális hasznot mutatnak - mondta Dr. Nissen, példaként említve a lorcaserin nemrégiben közzétett eredményadatait. A kezelés több mint 40 hónapja a placebóhoz képest „semmiféle előny hiányzott a lorcaserinnél”, és a résztvevők a vizsgálati időszak végére mindössze 1,9 kg átlagos súlycsökkenést tapasztaltak, a kardiovaszkuláris kimenetel változása nélkül (N Engl J Med. 2018; 379: 1107-17).

A lényeg hazautazása érdekében Dr. Nissen megosztotta a „A súlycsökkentő gyógyszerek megállapított előnyei a klinikailag fontos eredményekről” című diát. A dia szövege a következő volt: „Ez a dia szándékosan üres maradt.”

"Nagyon nehéz számomra érvelni ezen gyógyszerek bármelyikének adása mellett" - mondta Dr. Nissen. „Megállapított eredményelőnyök hiányában csak kockázatok és költségek vannak. Tudom, hogy ez nem lesz mindenki számára népszerű ebben a közönségben, de el kell mondanom neked, amiben itt igazán hiszek: Jobban kell cselekednünk. "

Tágabb értelemben: "Azt hiszem, az elhízás elleni gyógyszerek kipróbálását kell követelnünk" - mondta Dr. Nissen. Megjegyezte, hogy ilyen kísérletek folynak néhány glukagonszerű peptid – 1 agonista esetében, „és tapsolok nekik. . Remélem, részt vesz ezekben a tanulmányokban, mert válaszokat fognak adni nekünk. "

Az életmódbeli beavatkozások hatékonyságának javítására irányuló új erőfeszítésekre szólítva Dr. Nissen azt mondta: „Amit meg kell tennünk, az meg kell próbálnunk. . Te is, mint én, tudod, hogy vannak olyan kiemelkedők, akik műtét nélkül mély fogyást fognak elérni, és ezek a betegek valószínűleg nagy előnyökkel járnak a kockázat csökkentésében.

„Van egy olyan problémánk, amely több tízmillió embert érint, és ehhez társadalmi megközelítést kell találnunk. De megosztjuk ezeket a betegeket; dolgozzunk együtt azon, hogy jobbá tegyük őket. "

Dr. Nissen nem számolt be releváns pénzügyi közzétételről.