Megbízható tartalom.

Nincs találat.

A tartalom a hirdetés után is folytatódik

A korai CKD táplálkozási kezelése: IRIS 1. és 2. szakasz

Angela Witzel, DVM, PhD, DACVN, a táplálkozás klinikai docense, Tennessee Egyetem Állatorvosi Orvosi Központ, Amerikai Egyesült Államok

Ez egy kitöltött hibaüzenet

Jelentkezzen be a fiókba.

A www.cliniciansbrief.com teljes cikkeinek megtekintéséhez jelentkezzen be alább.

Hozzon létre egy fiókot ingyen

Ingyenes hozzáférést szeretne kapni a diagnosztikai és kezelési információkkal foglalkozó első számú kiadványhoz? Hozzon létre egy ingyenes fiókot a teljes cikkek elolvasásához és az exkluzív webes tartalom eléréséhez a www.cliniciansbrief.com oldalon.

A táplálkozás vitathatatlanul a krónikus vesebetegség (CKD) kezelésének legfontosabb szempontja. A beteg étrendjének összetételének manipulálásával csökkenthetjük az anyagcsere salakanyagok felhalmozódását és minimalizálhatjuk a glomerulotubularis károsodás önmegtartóztató ciklusát.

Mivel a CKD a patológia és súlyosság széles spektrumát öleli fel, a táplálkozási célok a betegség stádiumától és a mögöttes etiológiától függően is változnak (ha ismertek). A CKD-hez tervezett terápiás étrendek többségében mérsékelten korlátozott fehérje, foszfor és nátrium kombinációját használják mérsékelten magas omega-3 zsírsav- és kálium-koncentrációval (Asztal 1). A szimmetrikus dimetilarginin (SDMA) és az ultrahang alkalmazása lehetővé teszi a CKD korábbi kimutatását, ugyanakkor kevés információ van az állatok optimális táplálkozási tervéről a CKD IRIS 1. és 2. szakaszában. 1,2 A korai CKD-ben szenvedő betegeknél a tápanyagok módosítása a hagyományos étrendtől nem jól ismert, és egyensúlyt kell teremteni a vesék további károsodástól való védelme, az étrend ízének és a test izomzatának fenntartása között.

A kutyák és macskák CKD kezelésére tervezett tipikus terápiás étrendek tápanyagprofilja

Tápanyag (g/1000kcal)	Terápiás CKD diéták	Hill k/d korai szakasza‡	Purina NF korai gondozás	AAFCO*	FEDIAF**	Az NRC ajánlott adag felnőtt macskák számára 3
Fehérje	58-76	77	90	65	62.5	50
Zsír	42-63	53	35.1	22.5	22.5	22.5
Foszfor	0,8-1,2	1.1	0.9	1.25	1.25	0,64
Kálium	1.9-3.5	2.3	3.5	1.5	1.5	1.3
Nátrium	0,5-1,0	0.6	0.7	0.5	0,19	0,18
EPA + DHA	1-1.2	1.05	1.2	n/a	n/a	n/a

Az étrend fehérjetartalmának értékelésekor fontos megjegyezni, hogy az állatoknak valójában aminosavakra van szükségük, nem pedig fehérjére. Ha a fehérjeforrásokat jól emészthető és felszívódó esszenciális aminosavak kiegyensúlyozott arányával tápláljuk, csökkenthetjük az étrend teljes fehérjetartalmát, miközben megakadályozzuk a fehérje alultápláltságát. Fontos megjegyezni azt is, hogy a kutyák és macskák CKD kezelésére jelenleg forgalmazott összes étrend meghaladja az Országos Kutatási Tanács által javasolt fehérjetartalmat. 3 A CKD-s kutyáknak és macskáknak táplált étrendben a fehérje koncentrációjának csökkentése mögött az a cél, hogy csökkentse a sejtanyagcsere során keletkező nitrogéntartalmú salakanyagok mennyiségét, ugyanakkor minimalizálja a vesék glomeruláris szűrletébe jutó fehérje mennyiségét is. A fehérje, mint a CKD táplálkozási stratégiájának korlátozása egyre vitatottabbá vált. Egyesek szerint a vesebetegségben szenvedő kutyákat és macskákat nem szabad alacsony fehérjetartalmú étrendbe helyezni az izomtömeg megőrzése és az étrend ízének növelése érdekében, míg mások kutatásokat idéznek, amelyek korlátozott fehérjetartalmú étrendet javasolnak más tápanyag-módosításokkal kombinálva, csökkentik a morbiditást és meghosszabbítják az élettartamot. 4-7

A negatív energiamérleg az endogén fehérje energiafelhasználását és az izomtömeg csökkenését eredményezi.

A fehérje korlátozása a macska CKD kezelésében több mint 40 éve a terápia alappillére. 11 Számos tanulmány kimutatta, hogy a CKD-hez tervezett étrend korlátozott foszfor- és fehérjekoncentrációval növeli a túlélést az IRIS 2. stádiumú és magasabb CKD-s macskáknál. 6,7,12 A vizsgálatok közül kettő olyan étrendet alkalmazott, amely szintén megnövekedett omega-3 zsírsavtartalommal és alacsonyabb nátriumkoncentrációval rendelkezett. 6,12 Ezen vizsgálatok alapján megalapozott bizonyíték támasztja alá a terápiás vesetáplálék alkalmazását az urémia klinikai tüneteinek csökkentése és a túlélés meghosszabbítása érdekében előrehaladott vesebetegségben szenvedő macskáknál. Egy újabb kutatás a vesebetegség korai stádiumában (IRIS 1. és 2. szakasz) szenvedő macskák terápiás vesetáplálékát értékelte, és nem talált változást a testtömegben, a BUN-ban, a kreatininben, a vizeletfehérje: kreatinin arányban (UPC) vagy a vizelet fajsúlyában. egy 12 hónapos időszak. Mivel a vizsgálatban nem volt kontroll étrend, nehéz meghatározni, hogy a veseparaméterek stabilitása az étrendnek köszönhető-e, vagy csak a betegség lassú előrehaladása a korai CKD-ben. Ezenkívül az izmok állapotát nem értékelték a vizsgálat során, ezért nehéz meghatározni, hogy a fehérje szint megfelelő volt-e az izomtömeg fenntartásához.

A fehérje macskák CKD-jére gyakorolt hatásáról néhány információt ötödik nephrectomia modellel végzett vizsgálatokból szerezhetünk be. Egy ilyen vizsgálatban a CKD-ben szenvedő macskák 12 hónapig magas fehérjetartalmú étrendet (kb. 130 g/1000 kcal) tápláltak, míg az alacsony fehérjetartalmú (kb. 70 g/1000 kcal) táplálékkal tápláltak fogytak a hasonló kalóriabevitel ellenére is. A fehérjebevitel a vesetisztopatológián sem befolyásolta a tubuláris elváltozást, a sejtes infiltrátumot vagy a fibrózist. Hasonlóképpen, a magasabb fehérjebevitel nem befolyásolta a GFR-t vagy az UPC-t. 14 Hasonló tanulmány, amely egy ötödik nephrectomia modellt is használt, azt mutatta, hogy a magas fehérjetartalmú étrenddel (kb. 108 g/1000 kcal) táplált macskáknál szignifikánsan alacsonyabb volt a szérum kreatininszint, magasabb az inulin clearance és a testtömeg jobban megmaradt, mint a kb. fehérje/1000kcal. 15 A magas fehérjetartalmú étrendet folytató macskáknál azonban magasabb volt a szérum karbamid-nitrogén és több vesepatológia alakult ki. Sajnos ennek a tanulmánynak jelentős korlátai voltak, nevezetesen a magasabb fehérjetartalmú étrend hiányos volt a káliumban, és az ezzel a táplálékkal etetett macskák több mint felénél kialakultak a hypokalemia klinikai tünetei.

A természetesen előforduló vesebetegségben szenvedő macskáknál a fehérje korlátozása más étrendi módosításokkal kombinálva előnyösnek tűnik, különösen a betegség későbbi szakaszaiban. További kutatásokra van azonban szükség annak megállapításához, hogy a fehérje korlátozása káros vagy hasznos-e a macskáknak a CKD korai szakaszában.

A CKD-s kutyák fehérje-korlátozását értékelő legtöbb tanulmány a természetben előforduló betegség helyett a maradék vesemodellen alapszik. A mérsékelt fehérje- és foszforkorlát (35 g, illetve 750 mg/1000 kcal) csökkentette a morbiditást és a mortalitást az indukált CKD-vel rendelkező Beagles-ben, míg a magas fehérjebevitel (110 g/1000 kcal) súlyosbította a klinikai tüneteket és a halálozási arányt. 4 17 g/1000 kcal tartalmú alacsony fehérjetartalmú étrend csökkentette a plazmafehérje és az albumin koncentrációját. 4,5 Sajnos ezekben a vizsgálatokban nehéz meghatározni az étkezési fehérje valódi hatását, mivel az étrendek kalóriasűrűsége, foszfor, nátrium és fehérje emészthetősége változó volt. Finco és munkatársai nephrectomia által kiváltott CKD-vel rendelkező kutyákat is alkalmaztak. Amikor a kutyákat 2 évig alacsony és magas fehérjetartalmú étrenddel (kb. 35 szemben 72 g/1000kcal 4000 kcal/kg DMB alapján) táplálták, azt találták, hogy az étkezési fehérjetartalom nem befolyásolja a túlélést vagy az UPC-t. A magasabb fehérjetartalmú étrend magasabb BUN-t, de alacsonyabb kreatinin-koncentrációt eredményezett. 14

Míg kevés információ áll rendelkezésre az étrendi fehérje szerepéről a CKD korai stádiumában, néhány nemrégiben végzett tanulmány a terápiás vesetáplálkozást tesztelte az IRIS 1. stádiumú CKD-ben. Egy tanulmány kilenc korai vesebetegségben szenvedő (SDMA ≥14 μg/d és kreatinin 15) kutyánál értékelte a veseterápiás étrendet (35 g/1000 kcal). Ugyanez a csoport azután kiterjesztette a kezdeti jelentést, hogy összesen 20 IRIS I. stádiumú CKD kutyát és 16 Ezekben a vizsgálatokban megállapított csökkent kreatinin-koncentráció vagy a megnövekedett vese-clearance-re utalhat, vagy az izomtömeg csökkenését tükrözi.

A kutyák és macskák CKD kezelésére jelenleg forgalmazott étrendek meghaladják az Országos Kutatási Tanács által meghatározott fehérjetartalmat.

Az intakt nephron hipotézis alapján a nephronok kritikus tömegének elérése után a fennmaradó nephronok hipertrófiája jelzi a fokozott véráramlás, a glomeruláris szűrési sebesség és a nyomás szükségességét. A glomerulusok kémiai és elektromos szelektív gátjai károsodnak, és a megnövekedett fehérjetartalom jut át a szűrletbe. Végül a fehérje tubuláris újrafelszívódása túlterhelt, és a tubuláris sejtek elkezdenek kiválasztani a gyulladásos mediátorokat, amelyek tovább károsítják a vesét. 18.

Az IRIS 1. stádiumú CKD-s kutyáknak táplált terápiás vesetáplálás 6 hónap alatt stabil albuminszintet és alacsonyabb sCr, BUN és SDMA eredményt adott.

Noha még sok mindent meg kell tanulni a korai CKD-ben szenvedő macskák és kutyák számára optimális fehérje-korlátozás szükségességéről és mértékéről, a foszfor-korlátozás szükségessége kevésbé ellentmondásos. Mivel a vese visszatartja a foszfort, a mellékpajzsmirigyet stimulálják a PTH felszabadítására, hogy növelje a foszfor kiválasztását a vesén keresztül. A PTH ugyanakkor serkenti a foszfor felszabadulását a csontból, ami súlyosbítja a hiperfoszfatémiát. Ezenkívül a kalcitriolhiány az 1-α-hidroxiláz vese termelésének csökkenése és a hiperfoszfatémia miatt jelentkezik. Ez végül kalciumhiányhoz és megnövekedett PTH-termeléshez vezet. Tanulmányok kimutatták, hogy az étrendben lévő foszfor csökkentésével csökkenthetjük a hiperfoszfatémiát és a vese másodlagos hiperparatireoidizmusának következményeit. 14,23

A foszforkorlátozás fontosságát egy olyan tanulmány bizonyította, amelyben 24 indukált vesebetegségben szenvedő kutyát 2 év alatt 32% fehérje szárazanyag-tartalmú étrendet tápláltak foszforkorlátozással és anélkül. A magas foszfortartalmú étrendet folytató kutyák túlélési aránya alacsonyabb volt (33%), mint a korlátozott foszfortartalmú csoporté (75%). 14 Ross és munkatársai tanulmányában az indukált vesebetegségben szenvedő macskáknak, akik alacsony foszfortartalmú étrendet fogyasztottak (kb. 0,6 g/1000 kcal 4000 kcal/kg DMB alapján), enyhe vagy egyáltalán nem volt vese szövettani változás, míg a magas foszfortartalmú étrendben (kb. 3,9 g/1000) vese mineralizációja, fibrózisa és mononukleáris sejt infiltrátumai voltak. 23 Bár nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek kifejezetten értékelnék a foszforkorlátozás hatását a CKD korai stádiumában lévő kutyáknál és macskáknál, általánosan elfogadott vélemény, hogy az alacsonyabb étrendi foszfornak valószínűleg nincs jelentős negatív következménye. Ezenkívül az IRIS jelenleg azt javasolja, hogy foszfortartalmú étrendet tápláljanak még a CKD korai szakaszában is, hogy a plazma foszfor 4,6 mg/dl alatt maradjon.

Az étkezési fehérje bevitel korlátozását mindig figyelembe kell venni proteinurikus kutyáknál és macskáknál.

A vesebetegség szempontjából figyelembe veendő egyéb tápanyagok a nátrium-, kálium- és omega-3 zsírsavak. A nátrium-korlátozás ajánlott a CKD-vel összefüggő magas vérnyomás leküzdésére. A kutyákban azonban hiányoznak azok a vizsgálatok, amelyek igazolják, hogy a nátrium-csökkentés javítja a magas vérnyomást. Kirk és munkatársai tanulmánya kimutatta (2,94 g Na/1000 kcal) a BUN, a foszfor és a kreatinin növekedéséhez vezet a CKD különböző stádiumú macskáinál. 24 Érdekes módon a vérnyomást nem befolyásolta jelentősen. A hipokalémia a vesebetegség jól elismert következménye kutyáknál és macskáknál, és a vényköteles vese-diéták többségében közepesen magas a káliumszint. Noha akut vesekárosodás gyakoribb, néhány CKD-s kutya hiperkalémiássá válhat, és szükség lehet egy speciálisan káliumkorlátozott házi vese diétára. 25

Az eikozapentaénsav (EPA) és a dokozahexaénsav (DHA) formájában lévő omega-3 zsírsavak versenyképesen gátolják a gyulladásgátló leukotriének és prosztaglandinok képződését az omega-6 zsírsavakból. A magas omega-3 zsírsavtartalmú étrendekről kimutatták, hogy csökkentik a glomeruláris kapilláris nyomást, a proteinuriát és csökkentik a GFR csökkenését a kísérletileg indukált CKD-vel rendelkező kutyákban. 26 Plantinga és mtsai retrospektív tanulmánya. talált, hogy az EPA magasabb koncentrációjú, terápiás vesetáplálékkal etetett macskák túlélési ideje hosszabb volt, mint az egyéb terápiás vesetáplálékot fogyasztó macskáké. 27 CKD-s kutyáknak és macskáknak 40 mg/testtömeg-kg EPA-t és 25 mg/testtömeg-kg DHA-t kombinálva ajánlottak. Ez körülbelül 1 gramm EPA-t és DHA-t jelent 1000 kcal étrendre, ha a felnőttek fenntartásához szükséges 1,4-szeres nyugalmi energiaigénnyel táplálják. Egyes ételeket nagy koncentrációval egészítenek ki az omega 3 zsírsav-alfa-linolénsav (ALA). Bár ez esszenciális zsírsav kutyák és macskák számára, az ALA átalakulása EPA-vá és DHA-ként gyenge, és az omega-3 zsírsav-dózisok figyelembevétele nem alapulhat az ALA-koncentrációkon.

Még mindig sokat kell megtudni az IRIS 1. és 2. stádiumú CKD-s kutyák és macskák táplálkozási szükségleteiről. Míg a mérsékelten alacsony fehérjetartalmú, alacsony foszfortartalmú, mérsékelt nátrium- és mérsékelten magas káliumszint és az EPA/DHA kombinációja bizonyítottan csökkenti az urémiát és meghosszabbítja a CKD későbbi stádiumában lévő kutyák és macskák élettartamát, viták maradnak a ennek a betegségnek a korai szakaszában. A CKD korai stádiumában lévő kutyák és macskák valószínűleg nagyobb mértékben tolerálják a fehérje koncentrációit, mint a súlyos azotémiában szenvedők. A CKD korai stádiumának megcélzott új terápiás vesetáplálékok megjelenésével ésszerű és valószínűleg előnyös olyan étrendet táplálni, amely magában foglalja a hagyományos vesetáplálkozás elveit, ugyanakkor magasabb fehérjetartalmat biztosít.