Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

Nemzeti Kutatási Tanács (USA) Táplálkozási és hasmenési betegségek elleni védekezéssel foglalkozó albizottsága. Az akut hasmenés táplálkozási kezelése csecsemőknél és gyermekeknél. Washington (DC): National Academies Press (USA); 1985.

Az akut hasmenés táplálkozási kezelése csecsemőknél és gyermekeknél.

BEVEZETÉS

Szinte minden gyermek hasmenésben szenved. Néhány fejlődő országban az óvodáskorú gyermekek az esetek 10–20% -ában, vagyis körülbelül évi 35–70 napban hasmennek. 5 Etiológiától függően a hasmenéses gyermekek 10% -a súlyosan kiszárad, és a hasmenésben szenvedők 0,5% -a belehalhat. 46 Az orális rehidrációs terápia (ORT) életet ment azáltal, hogy pótolja az elveszített testnedveket és az elektrolitokat. Általános alkalmazás esetén az ORT jelentősen csökkentheti a hasmenés okozta mortalitást és morbiditást.

A víz- és elektrolitvesztés mellett az akut hasmenés fontos káros hatással van a gyermek tápláltsági állapotára. A gyakori fertőző betegségek közül a hasmenéses megbetegedések járulnak hozzá leggyakrabban az alultápláltsághoz.

Az iparosodott országokban a gyermekek táplálkozási tartaléka általában elegendő a hasmenés káros hatásainak ellensúlyozására. A kiváló minőségű élelmiszerek nagyobb rendelkezésre állása és az egyes gyermekeknél a hasmenés alacsonyabb előfordulása szintén csökkenti annak káros táplálkozási következményeit, mivel lehetővé teszi a gyors felzárkózást a lábadozás során. Egyes fejlődő országokban azonban a gyermekek 30% -a vagy annál nagyobb mértékű vagy erősen alultáplált. Alultáplált gyermeknél a hasmenés rövid epizódja is komolyan befolyásolhatja a táplálkozási állapotot, és azonnali figyelmet igényel a további táplálékromlás és annak következményeinek megelőzése érdekében. Ezenkívül a hasmenés magas gyakorisága kevesebb időt biztosít a gyógyulásra és az epizódok közötti felzárkózási növekedésre.

A hasmenés hozzájárul az alultápláltsághoz azáltal, hogy csökkenti az étkezés mennyiségét, csökkenti a tápanyagok felszívódását és növeli a tápanyagtartalékok katabolizmusát. A táplálékfogyasztás csökkenésének fiziológiai okai között szerepel az étvágytalanság, az émelygés és a hányás, amelyek mindegyike összefüggésben lehet elektrolitvesztéssel, egyensúlyhiánnyal és kiszáradással, bár a pontos mechanizmusok nincsenek pontosan meghatározva. Az emésztési zavar és a felszívódási zavar olyan gyermekeknél fordulhat elő, akiknél a bél emésztőrendszeri enzimaktivitása csökken, és a bélen való átjutás gyorsabb. A malabszorpciót súlyosbítja az érett sejtek preferenciális pusztulása, amelyet gyakran a fertőzés okoz. Néhány invazív baktérium (pl. Shigellae), vírus (pl. Kanyaró) és protozoa (pl. Ameba) közvetlenül károsíthatja a bélbélést és fehérjevesztéshez vezethet. A bél felső részeiben a baktériumok elszaporodása fokozhatja a felszívódási rendellenességet, a bélférgekkel és baktériumokkal való versengés az elérhető tápanyagokért pedig csökkentheti az élelmiszer hozzáférhetőségét a gyermek számára. A láz, amely általában invazív bélorganizmusokkal társul, megnöveli az anyagcserét, ami megnövekedett energiaigényhez, valamint izom- és zsigeri fehérje veszteséghez vezet. Ezenkívül az akut betegség során gyakran visszatartanak ételt.

A hasmenés ezen táplálkozási következményei, amelyeket ebben a fejezetben részletesen leírtak, gyakran megalapozzák a súlyosabb betegség színterét, amely egyre súlyosabb tápanyaghiányhoz vezethet. A tápláltsági állapot gyorsabb romlásának lehetősége megköveteli, hogy az elveszített folyadékokat és tápanyagokat gyorsan pótolják.

Csökkenés az étrendi bevitelben

A hasmenésben szenvedő gyermekek étrendi bevitelének kórházi alapú vizsgálata következetesen kimutatta, hogy betegségük során csökkent az étkezés, és ennélfogva a kalóriabevitel. Az eredmények jelentősen eltérnek a vizsgálat helyszínétől, az alkalmazott összehasonlító csoporttól és a gyermekek fő táplálékenergia-forrásaitól. Három bangladesi klinikai vizsgálat szerint a kalóriabevitel 30-50% -kal csökkent a betegség korai napjaiban, összehasonlítva egy betegségtől mentes kontrollcsoporttal vagy ugyanazokkal a betegekkel a hasmenés után. 18, 31, 45 Az összehasonlító csoportoknak viszonylag energiasűrű kórházi étrendet kínáltak a nap folyamán, és így lényegesen több energiát fogyasztottak, mint az ugyanabból az országból származó, betegségtől mentes gyermekek, akik a szokásos étrendet fogyasztották. A betegség alatt az energiafogyasztás látszólagos csökkenése feltehetően kisebb lenne, ha az otthoni szokásos étrendi bevitel alapján becsülnénk meg. A betegség során nem észleltek szignifikáns csökkenést az anyatejfogyasztásban abban a két vizsgálatban, amelyben azt mérték. 18, 45

Három közösségi alapú tanulmány a betegség alatti étrendi bevitelről ellentmondásos eredményeket hozott. Két Közép-Amerikából származó jelentés megállapította, hogy csökkent az energiafogyasztás azoktól a kisgyermekektől, akiket teljesen leválasztottak a mellről. 27, 28 Ezekben a terepi vizsgálatokban az energiafogyasztás csökkenése átlagosan csak 15–20% volt, valószínűleg azért, mert az elfogyasztott energiát a gyermekek szokásos bevitelével hasonlították össze, nem pedig a kórházi étrenddel. Ezzel szemben egy nemrégiben végzett bangladesi csecsemők tanulmánya, akik étrendi energiájuk nagy részét még mindig az anyatejből kapták, nem találtak jelentős csökkenést az energiafogyasztásban a hasmenés során. 6.

Az energiafogyasztás megfigyelt csökkenésének számos magyarázata lehetséges, ideértve az étel visszatartását (a szülői meggyőződés vagy az egészségügyi személyzet ajánlásai alapján), a tápanyagban szegény rehidratáló oldatok helyettesítését más étrendi összetevőkkel, az étrend tápanyagsűrűségének csökkentését hányás és étvágytalanság. Egyetlen tanulmány sem próbálta megkülönböztetni ezeket a tényezőket, és az adatok nem elegendőek annak meghatározásához, hogy a hasmenés hogyan befolyásolja az étrendi bevitelt, vagy hogy értékelni lehessen az egyes anyagcserezavarok, például acidózis és elektrolit-egyensúlyhiányok étvágyra gyakorolt hatását.

A hasmenés alatti folyamatos táplálás ösztönzésére irányuló minden erőfeszítés ellenére a nettó tápanyagveszteség bekövetkezik, részben az anorexia (egyes esetekben elkerülhetetlen), a felszívódási zavar és a fokozott katabolizmus miatt. 21, 30, 31 Növekvő gyermekeknél ezek a veszteségek a növekedés lelassulásával vagy tartós fogyással nyilvánulnak meg a teljes rehidratálás után is. A tápanyagveszteség kompenzálása és a felzárkózás növekedésének lehetővé tétele érdekében a lábadozás során a normálisnál nagyobb mennyiségű fogyasztásra van szükség. Valójában az alultáplált fiatalok energiadús és fehérjében gazdag ételeket fogyasztanak, és jelentősen megnövelik a bevitelüket, és akár a várt arány 7-szeresére is hízhatnak, amíg el nem érik optimális táplálkozási állapotukat. 50, 51 A hagyományos elválasztási étrend azonban sok társadalomban elsősorban olyan alapételekből áll, amelyeket félszilárd állagúra hígítanak. Ennek az étrendnek a terjedelme korlátozza az elfogyasztható ételek mennyiségét, ezért korlátozza a felzárkózás növekedésének ütemét. Kiváló minőségű, kiegyensúlyozott, energiasűrűségű ételeket kell adni az ilyen étrendekhez a betegség és a felépülés során, ha a felzárkózás növekedési üteme optimális, és az étrend előtti táplálkozási állapot helyreáll.

Csökkenés a bélrendszer abszorpciójában

Az emésztés és a felszívódás bonyolult, és több, egymással együtt működő orgonarendszert foglal magában. A fehérjéhez proteolitikus enzimek, elsősorban hasnyálmirigy emésztése szükséges, mielőtt kis peptidekként és aminosavakként felszívódna. A triglicerideket, az étrendi lipid fő formáját, a lipázoknak meg kell emészteniük a zsírsavak és monogliceridek komponenseiként, majd az epesavakkal vízzel elegyedő, kevert micellákba kell beépíteni a hatékony felszívódás érdekében. A keményítőket oligoszacharidokra (elsősorban maltózra és dextrinekre) bontják a nyál- és hasnyálmirigy-amilázok, részben pedig ecsethatárú enzimek. Ezeket az oligoszacharidokat és az étkezési cukrokat végső soron ecsethatárú diszacharidázok hidrolizálják, mielőtt a komponens monoszacharidok aktív vagy megkönnyített transzportja bekövetkezhet a sejtmembránon. Néhány vitaminnak és ásványi anyagnak speciális béltranszport útja van.

A bélbolyhos sejtek, amelyek részben felelősek az étrendi összetevők emésztéséért és felszívódásáért, felfelé vándorolnak a nyálkahártya kriptáitól a villuscsúcsokig, és végül a bél lumenébe kerülnek. Körülbelül 3 naponta megújul a teljes bélfelület. A nyálkahártya megújulásához valószínűleg étrend és hasnyálmirigy váladék stimulálása szükséges. Krónikus éhezés és az élelmiszer akut megvonása után a nyálkahártya sejtek forgalma és a kefe határán lévő hidrolitikus enzimek termelése csökken. Az étkezés visszatartása a hasmenés kezelésére hozzájárulhat a nyálkahártya rendellenességeihez, és súlyosbíthatja a felszívódási rendellenességet és a hasmenést, ha újból táplálkoznak.

A bélfelszívódás hatékonyságát nemcsak a gyermek fiziológiai érettsége és egészségi állapota, hanem az egyes tápanyagok étrendi forrásai is meghatározzák. Általában az anyatej és más, állati eredetű élelmiszerek könnyebben emészthetők, mint a növényi eredetűek. A növényi termékek tápanyagainak emészthetősége és biohasznosulása azonban nagymértékben változik az adott ételtől, annak feldolgozási módjától és a főzés mértékétől függően. Az egyes élelmiszerek vagy nem tápláló összetevők (például fitátok, tanninok és rostok) közötti kölcsönhatások szintén befolyásolhatják az egyes tápanyagok emésztését és felszívódását. Ezeket a tényezőket kell figyelembe venni a hasmenéses betegek étrendi kezelésének megtervezésekor.

A bél felszívódása általában károsodik az emberek akut bélfertőzései alatt és után. 8, 41 Mivel a gyomor-bél rendszer nem teljesen érett születéskor, a csecsemők és a kisgyermekek különösen érzékenyek lehetnek a bélfertőzések emésztési és felszívóképességre gyakorolt káros hatásaira. Akut bélfertőzésben szenvedő gyermekek klinikai tanulmányai dokumentálták a makrotápanyagok-szénhidrátok, zsír és fehérje felszívódási zavarát.

A bélfertőzések során megnövekedett széklet tápanyagveszteség kimutatása ellenére jelentős tápanyag felszívódás lép fel. Vagy vegyes étrenddel, vagy szintetikus tápszerekkel végzett vizsgálatok azt találták, hogy a bevitt szénhidrátok átlagosan 80–90% -a, a zsír 50–70% -a és a nitrogén 50–75% -a felszívódik, ezen tápanyagok táplálékforrásaitól függően, lenyelt mennyiségek, valamint a hasmenés típusa és súlyossága. 7, 30 Így, bár a makrotápanyagok felszívódása 10–30% -kal alacsonyabb lehet, mint az azonos étrendet fogyasztó, betegségektől mentes gyermekeknél, a hasmenés során a tápanyagok felszívódása jelentős. Ez a folyamatos táplálás táplálkozási előnyére utal. A néhány befejezett összehasonlító vizsgálatban az egyre magasabb étrendi bevitel az egyre nagyobb mennyiségű bevitt tápanyag felszívódásával társult. 7, 12, 26

A tápanyag-egyensúlyi vizsgálatok, amelyek az ürülékkel bevitt és kiválasztott specifikus tápanyagok mennyiségét mérik, nem tesznek különbséget az exogén (diétás) és az endogén tápanyagok kiválasztása között. A nyálkahártyát behatoló és gyulladást okozó szerekkel kialakuló lázas megbetegedések és bélfertőzések endogén tápanyagok elvesztését eredményezik. A láz növeli az alapanyagcsere sebességét és az energiaigényt. 21 Ez kiváltja a különféle nyomelemek vizeletben történő koncentrációjának növekedését és a szövetek katabolizmusának növekedését, ami a kontraktilis izmok és a zsigerek nitrogénkészleteinek jelentős veszteségéhez vezet. Ezeknek a tápanyagoknak a kumulatív egyenlege sok napig vagy akár hetekig negatív maradhat a betegség kialakulása után. A vérhas alatt a vér és a vérfehérjék további vesztesége nagy lehet. Ezek a betegségek gyakran kiváltják a kwashiorkor típusú fehérje-energia alultápláltságát, ha az étrendi bevitel nem elég magas ahhoz, hogy ellensúlyozza ezeket a stressz okozta veszteségeket.

Mint korábban megjegyeztük, táplálékbevitel hiányában a bélsejtek forgalma és érése csökken; ami csökkenti az emésztés és felszívódás végső szakaszai számára rendelkezésre álló felületet. A hasnyálmirigy működése az akut vagy krónikus alultápláltságban is csökken. Már ezen okok miatt is szükséges a tápanyagok folyamatos táplálása akut hasmenés esetén.

TÁPANYAG-KÖVETELMÉNYEK NÖVELÉSE

A nemzeti és nemzetközi hatóságok rendszeresen közzéteszik az életkorra jellemző tápanyagigényeket és a normálisan növekvő gyermekek ajánlott bevitelét vagy juttatásait. A 14., 15., 35. ajánlott juttatások a meghatározott normál populáció tagjainak körülbelül 98% -ának igényeit szolgálják. A legtöbb tápanyag ajánlott mennyiségét úgy számítják ki, hogy megbecsülik a populáció átlagos igényét, és hozzáadnak némi mennyiséget az egyéni változékonyság figyelembevételéhez. A korai csecsemőkoron túli ajánlott energiafogyasztást az átlag, a fenntartási, növekedési és aktivitási szükségletek becslésének összegzésével számítják ki.

Ha egy alultáplált, akut hasmenésben szenvedő gyermek tápanyagigényét megbecsülik, a betegség és a felzárkózás növekedése által okozott tápanyagveszteséget hozzá kell adni az egészséges gyermekek alapjuttatásához. Nincs szükség további pótlékra a fizikai aktivitáshoz, mert ez benne van az ajánlott ráhagyások becslésében.

A hasmenésnél megnő a tápanyagigény, mert a bél felszívódása romlik, az anyagcsere sebessége megnő, és a szöveteket helyre kell hozni. A megnövekedett igényeket nehéz megbecsülni. A gyermekek életkor- és betegségspecifikus adatai csekélyek; A bélfelszívódás károsodása hasmenés esetén nagyon változó, és részben a betegség etiológiájától függhet. Láz vagy vérmérgezés hiányában az anyagcsere iránti igény valószínűleg nem haladja meg 10% -nál nagyobb mértékben a normálist. A szövetek helyreállításának tápanyagigényét valószínűleg a felzárkózás növekedésének becslései tartalmazzák.

A felzárkózás növekedésének metabolikus költségeit könnyebb megbecsülni, mint a hasmenést. A folyadékveszteség korrigálása után meghatározható a tömeg-magasság hiány. Noha nincs egyetértés a szövetek felhalmozódásának további tápanyagigényéről a felzárkózás növekedése alatt, az 5–8 kcal és a 0,4 g fehérje/gramm becsült sovány testtömeg-növekedés becslése ésszerűnek tűnik. A növekedés napi kalóriaigénye körülbelül 2% -a a 2 éves gyermek ajánlott energiafogyasztásának. 49 Ha az étrend nem korlátozza, a hasmenés utáni felzárkózás növekedése akár 7-szer akkora lehet, mint az átlagos napi növekedés. 50, 51 Így a maximális felzárkózás biztosításához 14% -kal (azaz 7 × 2% -kal) nagyobb energiafogyasztásra lehet szükség. A fehérje összehasonlítható adatai a növekedési napidíj 12% -a és a felzárkózás növekedésének 84% -a (7 × 12%). Annak érdekében, hogy további tényezőket lehessen megzavarni, amelyek megzavarhatják az élelmiszer felhasználását, azt javasolták, hogy a felzárkózási növekedés időszakában az étrend az energia 30% -át és a fehérje 100% -át növelje. 50

A fenti megfontolások azt sugallják, hogy a normál gyermekek becsült átlagigényének legalább 25% -át meghaladó energiaellátás konzervatív cél a korai lábadozás idején. A különféle súlycsökkenési kategóriákból történő felépüléshez szükséges energiafogyasztás és súlygyarapodás becsléseit a kiválasztott helyreállítási időszakok szerint a függelék tartalmazza. Az ajánlott mennyiség kétszeresének megfelelő célfehérje-bevitel megfelelő célkitűzés lenne a malabszorpció miatti veszteségek, a katabolikus veszteségekből adódó igények növekedésének és a nem hatékony felhasználás fedezésére, ha az energia nem megfelelő a csökkent bevitel vagy a malabszorpció miatt. El kell ismerni, hogy ezek az adatok csak bruttó becslések az adott gyermek betegséggel való felépülésének tényleges szükségletéről. Ezeket a beviteli becsléseket nem szabad önmagukban használni a terápia célpontjaként. Inkább a gyermek növekedési reakcióját kell felhasználni az étrendi bevitel megfelelőségének ellenőrzésére.

A FOLYTATOTT TAKARMÁNY LEHETSÉGES KOMPLIKÁCIÓI

Bár kedvező táplálkozási következményei miatt a hasmenés alatt folytatni kell az etetést, figyelembe kell venni a bél felszívódásának lehetséges szövődményeit. A felszívatlan vízoldható anyagok ozmotikus erőt fejtenek ki, amely a vizet és kisebb mértékben az elektrolitokat a bél lumenébe vonja. A fel nem szívódott szénhidrát vastagbélbe jutó vastagbél bakteriális fermentációja rövid láncú szerves savakat termel, növeli a kismolekulák számát, és ezáltal hozzájárul a szisztémás acidózishoz és fokozza a hasmenést. 47 A bél abszorpciós képességét meghaladó étrendbevitel nagyobb dehidráció, elektrolit egyensúlyhiány és szisztémás acidózis kockázatát eredményezheti.

A hasmenés alatti táplálékfelvétel korai tanulmányai szerint a székletvesztés fokozódott azoknál a gyermekeknél, akik többet ettek. Ezek a vizsgálatok azonban tej alapú étrendet használtak. 12 Úgy tűnik, hogy az emberi tej jól tolerálható. 8 A legutóbbi laktózmentes étrenddel végzett vizsgálatok nem találták a hasmenés súlyosságának növekedését azoknál a gyermekeknél, akik ezeket az étrendeket fogyasztották, összehasonlítva a csak orális glükóz-elektrolit oldatokat kapott gyermekekkel. 7, 44