A kóros elhízás miatt másodlagos férfi meddőség kezelése

ÖSSZEFOGLALÁS

Háttér

Egy 29 éves férfi meddőséggel és hipogonadizmussal jelentkezett klinikán a kóros elhízás hátterében. Előadásakor figyelemre méltó gynecomastia és alacsony heretérfogat volt. A beteg súlya 154 kg, magassága 168 cm (BMI 54,5 kg/m 2). A klinikára történő beutalás előtt a beteget 4 hónapig tesztoszteron-terápiával kezelték hypogonadismus miatt. Ez a kezelés miatt kezdetben alacsony spermiumkoncentrációja kimutathatatlan szintre esett.

Vizsgálatok

A reproduktív hormon szintjének mérése, agyalapi mirigy MRI és spermaelemzés.

Diagnózis

A hipogonadotrop hipogonadizmus és a megnövekedett ösztrogén: tesztoszteron arány másodlagos meddőség.

Menedzsment

Az aromatáz gátlóval, az anasztrozollal végzett kezelés a páciens tesztoszteron-, luteinizáló- és follikulus-stimuláló hormonszintjének normalizálódásához, a szérum ösztradiol szintjének elnyomásához, valamint a spermatogenezis és a termékenység normalizálásához vezetett.

AZ ÜGY

Egy 29 éves férfi a kóros elhízás hátterében alacsony spermiumszámmal jelentkezett egy klinikán. A beteg és egészséges, 32 éves felesége több mint 1 év védtelen közösülés után nem tudtak teherbe esni. A beteget egy külső orvos látta, és hipogonadizmust diagnosztizáltak nála, alacsony spermiumkoncentrációval, 2 millió/ml-rel (normál koncentráció ≥20 millió/ml). Abban az időben elkezdték a tesztoszteron terápiát, a tesztoszteron 200 mg-ot intramuszkulárisan ad le két hetente, hipogonadizmus miatt. Amíg a páciens tesztoszteronterápiát kapott, a spermiumok ismételt gyűjtése a spermiumok teljes hiányát mutatta (a spermiumkoncentrációt 2 jelzi. A vizsgálat során figyelemre méltó eredmények a IV. Stádiumú gynecomastia és a kóros központi elhízás jelenléte, valamint a szubnormális heretérfogatok voltak 12 cm 3. jobb oldalon és 8 cm 3 bal oldalon. A herék vizsgálata nem mutatott varicocele vagy hydrocele-t, és a beteg vas deferens kétoldalúan tapintható volt. Normális férfi-mintázatú hajeloszlás volt.

A páciens vérképe és szérumkémiai profilja, beleértve a glükózszintet és a májfunkciós teszteket, a normál határokon belül volt. Ezenkívül a beteg agyának MR-vizsgálata normális volt, és a gonadotropin-szint kivételével az agyalapi mirigy működése is normális volt (1. táblázat).

A hipotalamusz – hipofízis – ivarmirigy tengely a férfiaknál, valamint a tesztoszteron terápia és az ösztradiol hatása a spermatogenezisre. Elhízott betegeknél a megnövekedett aromatáz aktivitás az ösztradiol termelésének növekedését eredményezi. A megnövekedett ösztradiolszint gátolja az agyalapi mirigy FSH és LH szekrécióját, ami a herékben a Sertoli és Leydig sejtek csökkent FSH és LH stimulációját, valamint a tesztoszteron szintézis és a spermium termelés csökkenését eredményezi. Az exogén tesztoszteron beadása hatékonyan emeli a szérum tesztoszteron szintjét. Ha termékenységre van szükség, a tesztoszteron beadása kontraproduktív, mivel negatív visszacsatolást nyújt az agyalapi mirigy számára, és gátolja az LH és az FSH szekrécióját. A herék csökkent LH és FSH stimulációja tovább gátolja a spermatogenezist. Rövidítések: DHT, dihidrotesztoszteron; FSH, tüszőstimuláló hormon; GnRH, gonadotropin-felszabadító hormon; LH, luteinizáló hormon.

A DIAGNOSZTIKUS VITÁK

A férfi meddőségnek számos oka van, amely a párok közötti meddőség nagyjából egyharmadát teszi ki (1. háttérmagyarázat). Normál pubertáson átesett betegeknél a meddőség differenciáldiagnózisa rendkívül tág. Egyes esetekről azt gondolják, hogy örökletes genetikai hibák okozzák. 3 Csak az utóbbi időben ismerik el az elhízást, amely jelentős mértékben hozzájárul a férfiak meddőségéhez. 4 A jelenlegi becslések szerint az USA-ban a férfi populáció több mint 30% -át elhízottnak tekintik (a BMI> 30 kg/m 2 -et határoz meg) - ez a szám folyamatosan növekszik. Az elhízás tehát jelentősen hozzájárulhat a hipogonadizmus és potenciálisan a meddőség arányához. 5 Számos tanulmány közvetlen összefüggést mutat a BMI emelkedése és a szabad tesztoszteron és a teljes vér tesztoszteronszint csökkenése között. 1, 4, 6 További vizsgálatok összefüggésbe hozták a tesztoszteronszint ezen csökkenését a meddőségi arány emelkedésével, 7 és mások összefüggést találtak a megnövekedett BMI és a csökkent spermiumkoncentrációk, a spermiumok mozgékonysága és a termékenységi arány között. 8, 9

1. rovat A meddőség differenciáldiagnózisa normális pubertás után

Elsődleges (here) hipogonadizmus

(magas FSH- és LH-szint, valamint alacsony tesztoszteronszint jellemzi)

Fertőző orchitis: vírusos, granulomás, baktériumos

Kábítószerek: alkilező szerek, alkohol, marihuána, antiandrogének, ketokonazol, spironolakton, hisztamin receptor antagonisták

Környezeti toxinok: dibromklór-propán, szén-diszulfid, kadmium, ólom, higany, környezeti ösztrogének és fitoösztrogének

Trauma vagy torzió

Másodlagos hipogonadizmus (hipofízis vagy hipotalamusz)

(alacsony FSH, LH és tesztoszteron szint jellemzi)

Hipofízis és hipotalamusz daganatok: macroadenoma, craniopharyngioma, posztsebészeti reszekció

Infiltratív rendellenességek: szarkoidózis, histiocytosis, tuberkulózis, gombás fertőzések

Hormonális: hiperprolaktinémia, androgénfelesleg, ösztrogénfelesleg, kortizolfelesleg

Kábítószerek: opioidok és pszichotrop gyógyszerek, GnRH agonisták vagy antagonisták

A spermiumok szállításának rendellenességei

(az FSH, az LH és a tesztoszteron normális szintje jellemzi)

Melléküregi diszfunkció: gyógyszerek, fertőzés

A vas deferens rendellenességei: vazektómia, veleszületett hiány

Ejakulációs diszfunkció: gerincvelő betegség, retrográd ejakuláció, diabéteszes neuropathia, anejakuláció

Rövidítések: FSH, follikulusstimuláló hormon; GnRH, gonadotropin-felszabadító hormon; LH, luteinizáló hormon.

Általánosságban elmondható, hogy a másodlagos hipogonadizmus nem gyakori, de általában kezelhető oka a férfi meddőségének. 3 Ezekben a betegeknél az alacsony szérum tesztoszteronszint a herékben lévő Leydig és Sertoli sejtek gonadotropin stimulációjának elvesztéséből adódik, ami alacsony tesztoszteron termeléshez és csökkent spermatogenezishez vezet (1. ábra). Az aromatáz a zsírszövet sejtközi sejtjeiben expresszálódik, és a tesztoszteront 17β-ösztradiollá alakítja. 10.

Az elhízás a másodlagos hipogonadizmus egyik oka (1. háttérmagyarázat). Elhízott férfiaknál a megnövekedett zsírszövet fokozott aromatáz aktivitást és az ösztradiol szintjének relatív emelkedését eredményezi, ami gátolja az agyalapi mirigy gonadotropin szekrécióját. 10 Számos tanulmány kimutatta, hogy a megnövekedett BMI-vel rendelkező férfiak lineárisan emelkednek a szérum 17β-ösztradiolban. 4, 10 Érdekes módon az elhízott férfiak ösztradiolszintje gyakran nem lépi túl a normál tartományt, ezért egyes kutatók szerint a tesztoszteron és az ösztradiol aránya klinikailag hasznosabb az ösztrogénfelesleg diagnosztizálásában a férfiaknál, mint önmagában az abszolút ösztradiolszint. 10, 11 Ezenkívül a férfiak ösztradiolszintjének értékelése különösen nagy kihívást jelenthet, mivel a legtöbb klinikai tesztet a normális női tartomány mérésére optimalizálták, és a férfiak ösztradiol szintjének mérésére nem megfelelően validáltak. 12 Nyilvánvaló, hogy a hipogonadotrop hipogonadizmus értékelésekor figyelembe kell venni a klinikai tüneteket, mint például a gynecomastia, valamint a laboratóriumi adatokat.

KEZELÉS ÉS KEZELÉS

A hipogonadizmussal összefüggő férfi meddőség kezelése jelentősen eltér a hipogonadizmus kezelésétől, amikor a termékenységre nincs szükség. Ha nem kívánatos a termékenység, akkor a hipogonadalis férfiak exogén tesztoszteron beadása a legegyszerűbb és legtanulmányozottabb módszer a szérum tesztoszteronszint emelésére.

A tesztoszteron-terápia gyakran javítja a szexuális funkciókat, a libidót, a közérzetet, a csontsűrűséget és a testösszetételt, 13 bár a terápia hosszú távú hatásait a kardiovaszkuláris egészségre és a prosztata betegség kockázatára még nem határozták meg. Előnyei ellenére az exogén tesztoszteron kontraproduktív, ha termékenységre van szükség, mivel negatív visszacsatolást nyújt az agyalapi mirigy számára, csökkentve ezzel a herék LH és FSH stimulációját, és ezáltal tovább gátolva a spermatogenezist (1. ábra).

A hipogonadotróf hipogonadizmus miatti férfi meddőség kezelése a herék közvetlen stimulációjára összpontosít, hogy növelje a tesztoszteron Leydig-sejt termelését, és a spermatogenezis Sertoli-sejtjeinek támogatását. A szokásos terápiák közé tartozik a humán koriongonadotropin, amely LH analógként működik a herékben, akár önmagában, akár humán menopauzás gonadotropinnal vagy rekombináns FSH-val kombinálva. Alternatív megoldásként néhány hipotalamusz hipogonadizmusban szenvedő férfit gonadotropin-felszabadító hormonral kezelnek, amelyet szivattyúval adnak be, bár adatok nem igazolták, hogy ez az összetettebb és drágább kezelés javítja a hatékonyságot. Habár nem minden hipogonadizmusban szenvedő férfi reagál a meddőség hormonkezelésére, a legvalószínűbb, hogy korábban normális spermatogenezissel rendelkeztek. 14

Az aromatáz inhibitorok alkalmazása a férfi meddőségének kezelésében újszerű megközelítés, amelyet még nem használtak széles körben vagy tanulmányoztak. Raman és Schlegel 140 heterogén, terméketlen férfinak végzett ellenőrizetlen vizsgálatának eredményei felvetették az aromatáz inhibitorok szerepét a meddőség kezelésében. Az elhízás miatt másodlagos hipogonadotróf hipogonadizmus okozta meddőség nem minden férfinak volt érdekes, de érdekes módon az összes férfi válaszolt az aromatáz gátlókkal végzett kezelésre, javított spermium-analízissel, megemelkedett szérum tesztoszteronszinttel és csökkent szérum ösztradiol szinttel. 2

Három aromatáz-gátlót - anasztrozolt, letrozolt és testolaktont - vizsgáltak hiperestrogén hipogonadotróf hipogonadizmus kezelésére. 15 Habár mindhárom eredményesnek bizonyult a szérum tesztoszteronszint növelésében és az ösztradiolszint csökkentésében, a letrozolt a férfiak meddőségének kezelésében még nem értékelték, és a hypogonadismusban szenvedő férfiak kezelésére szolgáló megfelelő dózist kevésbé jellemzik. A tesztolakton, bár az anasztrozollal összehasonlítva ugyanolyan hatékony a spermaparaméterek javításában, egy szteroid aromatáz-gátló, amely napi négyszeres adagolást igényel, és más hormonális hatásokkal is bebizonyosodott, beleértve a mellékvese-szteroid gátlás elméleti kockázatát is. 2 Az anastrozolt az eseti beteg kezelésére választották, mivel könnyen adagolható, kevés káros mellékhatással jár, és mivel a spermiumparaméterek javításának hatékonysága bebizonyosodott.

A fent tárgyalt terápiás stratégiák mellett fontos megjegyezni, hogy az elhízott férfiak kezelésének elsődleges célja a súlycsökkenés az életmód megváltoztatása, az orvosi terápia vagy a bariatrikus műtét révén.

KÖVETKEZTETÉSEK

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak WJ Bremenernek a kézirat elkészítése során nyújtott hasznos megjegyzésekért. Az ST Page-t részben a Nemzeti Öregedési Intézet, az NIH részlege támogatja a K23 AG027238 támogatással. A JK Amory-t részben a Nemzeti Gyermekegészségügyi és Humán Fejlesztési Intézet, az NIH részlege támogatja a K23 HD45386 támogatás révén.