A laparoszkópos nephropexy egy lehetséges kórokozó mechanizmust tár fel, és lehetővé teszi a sikeres működését

KLINIKAI UROLÓGIA

A laparoszkópos nephropexy egy lehetséges kórokozó mechanizmust tár fel, és lehetővé teszi a vese szövetragasztásával és a vastagbélnek az oldalsó hasfalhoz történő sikeres kezelését.

Jonas Wadstrom; Michael Haggman

Sebészeti Tudományok Tanszék, Uppsala University Hospital, Uppsala, Svédország

Kulcsszavak: vese; ptosis; patológia; laparoszkópos műtét

BEVEZETÉS

A "Ren Mobilis" (nephroptosis) általános meghatározása az, hogy a vese két csigolyatestről vagy 5 cm-rel ereszkedik le, amikor a testtartás fekvő helyzetből függőleges helyzetbe változik. A nephroptosis sebészeti kezelését a vese rögzítésével vagy szuszpenziójával Hahn-féle első jelentés 1881-ben (1). Azóta számos műtéti technikát írtak le, de a siker aránya alacsony volt, és az eljárások meglehetősen jelentős morbiditással társultak. Ezért az eljárásokat sok éven át szinte elhagyták, de finomított diagnosztika bevezetésével eszközök és minimálisan invazív műtétek miatt a nephroptosis diagnosztizálása és műtéti kezelése megújult érdeklődésre tart számot. Valójában manapság több jelentés is szerepel az alacsony morbiditású (2-6) sikeres laparoszkópos nephropexyról.

Ezek a jelentések mind a vese varratokkal, hüvelyszalaggal vagy ragasztással történő rögzítésének módozataira összpontosítottak. Jelen jelentésben egy új, egy potenciálisan patogén mechanizmust írunk le a betegség mögött, valamint a vese rögzítésének kombinációjának ok-okozati terápiáját. normál anatómiai helyzetében és a jobb vastagbélnek az oldalsó hasfalhoz való kapcsolódása. Ez utóbbi fontosnak tűnik, mivel azt tapasztaltuk, hogy minden esetben malrotáció vagy hosszú mesokolon volt, amely lehetővé tette a vese szabad mozgását mediális és caudalis irányban.

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK

Beteg demográfia

1998 és 2004 között 7, 19 és 57 év közötti nőt (átlagéletkor 33 év) utaltak osztályunkra mozgó vese műtétjére. Mindegyiküknek jobboldali tünetei voltak, és az operáció előtti munka intravénás pyelográfiával és CT-vizsgálattal mobil jobb vesét mutatott, 1. ábra. Egyik beteg sem volt korábban húgyúti fertőzésben, magas vérnyomásban vagy vesekőben. A beteg jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza.

nephropexy

Laparoszkópos sebészeti technika

A pácienseket féloldalas helyzetben, 45 fokos elforgatással helyeztük el. Az eljáráshoz transzperitoneális megközelítést alkalmaztunk. Három 12 mm-es nyílást helyeztek az elülső axilláris vonalba, egyet pedig a szárba.

A páciens 45 fokos elforgatásával minden esetben nyilvánvaló volt, hogy hiányos bélforgás történt, így a jobb vastagbél mediálisan hajlott, és az egész vese azonnal látható volt. A vese mediális és farokirányban is szabadon mozgatható volt. A művelet a hátsó peritoneum bemetszésével kezdődik, anélkül, hogy be kellene metszeni a Toldt vonalat. Az uretert azonosítják, a perirenalis zsírt felboncolják, és a vese teljesen mobilizálódik.

Gerota fasciája a legtöbb esetben fejletlen volt vagy hiányzott. A hátsó vesekapszulát felszínesen cauterizálták a posztoperatív hegesedés kiváltására. A hátsó veseágy zsírszövetét ugyanúgy kezeltük. Hosszabb kötési idővel nagy viszkozitású fibrin tömítőanyagot (TisseelDuo Quick®, Baxter AG, Bécs, Ausztria) készítettünk úgy, hogy a fibrinogén komponenst hialuronsavval (Healon®, Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, Kalifornia) keverjük arányban. 1: 1-ből. A trombin komponenst sóoldattal hígítottuk, hogy elérjük a 40 U/ml koncentrációt. A végső 4 ml össztérfogatot felvitt katéterrel (Duplocath®, Baxter AG, Bécs, Ausztria) a hátsó veseágyra vittük. A magas viszkozitás és a hosszan tartó kötési idő kombinációja elegendő időt adott a vese újrapozícionálására anélkül, hogy a ragasztó elfolyt volna vagy a ragasztó azonnal megkötődött volna. A vesét ezután 5 percig a hátsó ágyhoz préseltük, és hagytuk a ragasztót. Miután a vese anatómiailag megfelelő helyzetben volt rögzítve, a vastagbelet az oldalsó hasfalhoz és a jobb hajlításhoz rögzítették, hogy a vese eltakarja a jobb májlebenyt. A rögzítést klipekkel sikerült elérni (Endopath® EMS, Ethicon, Cincinnati, USA).

Az intraoperatív szituációt a 2A. És B. ábra szemlélteti. A 3. ábrán az intraoperatív szituáció sematikus rajza látható a jobb vastagbél oldalfalhoz történő rögzítése előtt és után.


Mielőtt a beteg műtét után felébredt volna, a has alsó felét övvel látták el, hogy megakadályozzák a vese farokirányú csúszását.

A műtét után a betegek 24 órán át feküdtek, hogy lehetővé tegyék a kezdeti hegesedést és rögzítést anélkül, hogy a vesét gravitációs erőknek tennék ki. Azonnal orálisan etették őket.

A betegeket a műtét után 2-3 hónappal, majd 1-4 évvel a beavatkozásuk után telefonon követték nyomon.

Az átlagos operációs idő 142 perc volt. (100-145). A közvetlen posztoperatív lefolyás minden esetben eseménytelen volt, nevezetesen, a hátsó 24 órás ágynyugalom ellenére sem fordultak elő tromboembóliás szövődmények. A műtét utáni kórházi kezelés 3,6 nap (3-4) volt, beleértve 1 napos ágynyugalmat.

A vese oldalirányú átjárásával járó 6 eset a tüneteknél nyomon követéskor tünetmentes volt, de a 7. esetben a páciens vese gyorsan fellazult, és nyílt újbóli műtéten esett át, ezúttal a vese retroperitoneális zsebében történő hagyományos varrással volt rögzítve. amelynél további tünetek nem jelentkeztek. A műtét utáni 30-80 hónapos telefonos nyomon követés nem mutatott további tüneteket a vesével az operált esetekben, bár a nyílt eljárással újból operált beteget néhány hegprobléma okozta a szélső metszésben. Érdekes, hogy az egyik beteg az eljárás után teljesen megkönnyebbült a korábbi székrekedésben. A posztoperatív tanfolyamot a 2. táblázat foglalja össze.

Az elmúlt években a nephoptosis műtéti kezelése megújult, és a laparoszkópos és a retroperitoneoszkópos technikákat támogatták (2-13).

Ezekben a vizsgálatokban a kezelés az esetek többségében sikeres volt alacsony műtéti morbiditással. A vese rögzítését főként a kapszula varrásával a hátsó hasfalhoz sikerült elérni. Azonban egyik tanulmány sem próbálta elemezni és kezelni a kórokozó okát. Már az első esetünkben nyilvánvaló volt, hogy a felszálló vastagbél hiányos rotációja történt. A vastagbelet nem rögzítették a hátsó-laterális hasfalhoz. Ez lehetővé tette a vese közvetlen vizualizálását anélkül, hogy fellazította volna a vastagbélt az oldalsó hasfalból. Hosszú és laza jobb mesocolon volt, és a jobb hajlás szabadon mozgatható a has bal oldalán. Ezenkívül Gerota fasciája gyenge volt vagy hiányzott. Ez lehetővé tette a vese szabad mozgását farok- és mediális irányban (1. ábra). Ezért intraoperatív módon úgy döntöttünk, hogy nemcsak a vesét rögzítjük annak anatómiai helyén, hanem a vastagbélt is rögzítjük az oldalsó hasfalhoz és a jobb hajlítást úgy, hogy az a vese eltakarja a máj jobb lebenyét (3. ábra). Ugyanazt az anatómiai változatot találták meg az összes későbbi esetben, egy kivételével.

A vese varratokkal történő rögzítése helyett hegesedést próbáltunk kiváltani a vese hátsó kapszulájának és a veseágy zsírszöveteinek kezelésével. A vese ideiglenes helyzetben tartására egy viszkozitással fokozott fibrin tömítőanyagot használtunk, hosszabb kötési idővel. Ez elegendő időt biztosított a vese anatómiai helyzetbe történő visszafordításához, mielőtt a ragasztó lefutott vagy elkezdett kötni. Úgy gondoljuk, hogy a ragasztás előnyösebb, mint a varrás, mivel néha nehéz varrni anélkül, hogy veszélyeztetné a vese, az ilio-hypogastricus vagy genitofemorális idegeket. Egyik páciensünknél sem volt neuralgia, ami nem ritka megállapítás varratok alkalmazásakor (14). Alternatív módszer lehet polimer klipek használata, ha a perirenalis zsír és szövet erős. Ez csökkentené a költségeket (15).

A fibrin tömítőanyagok elég rövid idő alatt felszívódnak és elveszítik erejüket. A vesekapszula és a veseágy zsírszövetének cauterizációja által kiváltott hegek valószínűleg nem elég erősek ahhoz, hogy a vesét anatómiai helyzetükben tartsák. Ezért úgy gondoljuk, hogy a jobb vastagbélnek az oldalsó hasfalhoz való rögzítése és a vese elfedése a vastagbél jobb hajlításával elengedhetetlen része a sikeres kezelési megközelítésnek. Ezt a nézetet támasztja alá az az interoperatív megállapítás is, miszerint a vastagbél elégtelen rotációja a nephroptosis kórokozó mechanizmusának tűnik.

A nephroptosis műtéti kezelésére csak a műtét előtti körültekintő és körültekintő értékelés után kerülhet sor. Jelen tanulmányunk eredményei azonban azt jelzik, hogy a transzperitoneális laparoszkópos megközelítés jó eredményeket adhat alacsony morbiditással, és lehetővé teheti az állapot mögött álló lehetséges patogén mechanizmus korrekcióját. Ha az eredményeket nagyobb vizsgálatokkal meg lehet erősíteni, ez megújult érdeklődéshez vezethet az állapot iránt, és jobb kezelési lehetőségeket kínál számos olyan beteg számára, aki jelenleg elzárkózik a műtéti kezeléstől.

ELISMERÉS

A tanulmány finanszírozását az Uppsala Egyetem kapta.

ÉRDEKLŐDÉSEK

1. Barber NJ, Thompson, PM: Nephroptosis és nephropexy - letette a múltat? Eur Urol. 2004; 46: 428-33. [Linkek]

2. Urban DA, Clayman RV, Kerbl K, Figenshau RS, McDougall EM: Laparoszkópos nephropexyia a tüneti nephroptosis számára: kezdeti esetjelentés. J Endourol. 1993; 7: 27-30. [Linkek]

3. Elashry OM, Nakada SY, McDougall EM, Clayman RV: Laparoszkópos nephropexy: Washington University tapasztalatai. J Urol. 1995; 154: 1655-9. [Linkek]

4. Hübner WA, Schramek P, Pflüger H: Laparoszkópos nephropexy. J Urol. 1994; 152, 1184-7. [Linkek]

5. Plas E, Daha K, Riedl CR, Hübner WA, Pflüger H: Hosszú távú követés laparoszkópos nephropexy után tüneti nephroptosis esetén. J Urol. 2001; 166: 449-52. [Linkek]

6. Fornara P, Doehn C, Jocham D: Laparoszkópos nephropexy: 3 éves tapasztalat. J Urol. 1997; 158: 1679-83. [Linkek]

7. El-Moula MG, Izaki H, Kishimoto T, Takahashi M, Fukumori T, Kanayama HO: Laparoszkópos nephropexy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008; 18, 230-6. [Linkek]

8. Rassweiler JJ, Frede T, Recker F, Stock C, Seemann O, Alken P: Retroperitonealis laparoszkópos nephropexy. Urol Clin North Am. 2001; 28: 137-44. [Linkek]

9. Wyler SF, Sulser T, Casella R, Hauri D, Bachmann A: Retroperitoneoszkópos nephropexyia a tüneti nephroptosis számára módosított hárompontos rögzítési technikával. Urológia. 2005; 66: 644-8. [Linkek]

10. Chueh SC, Hsieh JT, Chen J, Young YL, Chen SC, Tu YP: Retroperitoneoszkópos nephropexy a tüneti nephroptosis számára. Surg Endosc. 2002; 16: 1603-7. [Linkek]

11. Ichikawa T, Yamada D, Takao A, Saegusa M, Aramaki K, Kumon H: Retroperitoneoszkópos nephropexy a tüneti nephroptosis számára. J Endourol. 2003; 17, 767-70. [Linkek]

12. Matsui Y, Matsuta Y, Okubo K, Yoshimura K, Terai A, Arai Y: Laparoszkópos nephropexy: a kezelés eredménye és az életminőség. Int J Urol. 2004; 11: 1-6. [Linkek]

13. Gözen AS, Rassweiler JJ, Neuwinger F, Bross S, Teber D, Alken P és mtsai .: A laparoszkópos retroperitoneális nephropexy hosszú távú eredménye. J Endourol. 2008; 22: 2263-7. [Linkek]

14. Hagmaier V, Heberer M, Leibundgut B, Ferstl A, Buser S, Schoenenberger GA és munkatársai: Hosszú távú megfigyelések a nephropexy különböző módszerein. Helv Chir Acta. 1979; 46: 351-5. [Linkek]

15. Tunc L, Yesil S, Guneri C, Biri H, Ure I, Bozkirli I: Polimer klipek használata transzperitoneális laparoszkópos nephropexiában. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008; 18, 124-6. [Linkek]

16. Curtis JA, Sadhu V, Steiner RM: A vastagbél helyzete a jobb vese agenesisében, az ektópiában és az elülső nephrectomiában. AJR Am J Roentgenol. 1977; 129: 845-50. [Linkek]

17. Vanmuylder N, Rooze M, Louryan S: Eset nem ereszkedő herével, bal kismedencei vese és bél rendellenességgel. Surg Radiol Anat. 2005; 27, 382-4. [Linkek]

Levelezési cím:
Dr. Jonas Wadström
Sebészeti Osztály
Rikshospitalet Egyetemi Kórház
0027, Oslo, Norvégia
Fax: + 47 2307-0510
E-mail: [email protected]

Felülvizsgálat után elfogadva: 2009. szeptember 22

SZERKESZTÉSI MEGJEGYZÉS

A nephroptosis műtéti terápiájának létezése óta mindig is vita tárgyát képezi. A műtét részben kritikátlan öröme arra a tényre vezetett, hogy a 20. század elején a nephropexy volt a legjobban elvégzett urológiai művelet, akár 200 különböző operatív variációval. A laparoszkópiáról a közelmúltban beszámoltak, mint minimálisan invazív megközelítés a nephropexy esetében. Wadström és Häggman cikke új lehetséges kórokozó mechanizmust kínál a nephroptosis számára. A magyarázat és a műtéti megoldás nagyon érdekesnek és lenyűgözőnek tűnik.

"Mindazok számára, akik vizeletelzáródást okoznak, és akiknek kezdeti tágulata van, a nephropexy még mindig hatékonyan igazolódik, és - helyesen elvégezve - sok áldást adhat." Semmi sem szükséges hozzáfűzni Voelcker hallei professzor 1911-es nyilatkozatát.

Dr. Martin Hatzinger
Klinik fur Urologie
Markushospital
Frankfurt, Németország
E-mail: [email protected]

SZERKESZTÉSI MEGJEGYZÉS

"A nephroptosis olyan jelenség, amelyről évszázadok óta ismertek. Az első sikeres nephroptosis műtét után, amelyet Eugen Hahn hajtott végre (1), a nephroptosis műtéti terápiája mindig vita tárgyát képezte, legfeljebb 200 különböző műtéti variációval (2).

Egy tanulmányban az egészséges egyének majdnem 30% -ában kimutatták a túlzott vesemobilitást anélkül, hogy képesek lennének közvetlenül összekapcsolni az ismert patológiákat, amelyekről a szakirodalomban beszámoltak erről a jelenségről (3). Elfogadhatjuk-e a neptroptosist a vese lokalizációjának normális változataként?

"A J Endourol folyóiratban megjelent érdekes cikk beszámolt az autoszomális domináns policisztás vesebetegségek laparoszkópos nepropexiájáról a kapcsolódó fájdalom csökkentése érdekében, és néhány tippet adott az okról és a lehetséges patológiáról (4).

A műtét fő célja a vese állandó rögzítésének elérése annak biztosítása érdekében, hogy a vizeletjárat akadálytalan maradjon, és a beteg fájdalommentes maradjon a követés során. Ezt a célt különböző műtéti módszerekkel lehet elérni, de a pontos etiopatológia továbbra sem tisztázott, még akkor sem, ha a vese zsír, izom, fascia és szövet miatt rögzül. Egy kérdés egyértelmű, hogy hosszú időn át követett adatokra és további vizsgálatokra van szükségünk az újonnan leírt technikákkal kapcsolatban, kiváló rövid távú eredményekkel.

Megalapozottan leírható a laparoszkópos nephropexy, mint a tünetekkel járó nephroptosis kezelésének megfelelő, bevett módszere - és ez olyan, amely nagy terápiás értéket jelenthet a betegek számára, ha a betegeket gondosan kiválasztják. Ily módon a laparoszkópos nephropexy segíthet a betegeknél a tünetek mentességében, javított életminőség mellett, és megóvhatja a vesét a hosszú távú károsodástól.

1. Hahn E: Die operative Behandlung der beweglichen Niere durch Fixation. Zbl Chir. 1881; 8: 449-52. [Linkek]

2. Hatzinger M, Langbein S, de la Rosette J, Sohn M, Alken P: Nephropexy az idők folyamán. A történeti műtéti technika szempontjai. Urologe A. 2007; 46: 166-9. [Linkek]

3. Thomson WN, Innes JA, Munro JF, Geddes AM, Prescott RJ, Murdoch JM: Vese mobilitás a pyelonephritis klinikán részt vevő nőknél és a kontrollokban. Br J Urol. 1978; 50: 73-5. [Linkek]

4. Casale P, Meyers K, Kaplan B: Laparoszkópos vese denerváció és nephropexy nyomon követése autoszomális domináns policisztás vesebetegséggel összefüggő fájdalom esetén a gyermekgyógyászatban. J Endourol. 2008; 22: 991-3. [Linkek]

Dr. Dogu Teber
Urológiai Osztály
SLK-Kliniken Heilbronn
Heilbronn, Németország
E-mail: [email protected]

A napló minden tartalmát, kivéve, ha másként jelezzük, a Creative Commons Nevezési Licenc alapján licenceljük