Mini-kolecystectomia: személyes sorozat akut és krónikus cholecystitisben

P Watanapa

Sebészeti Osztály, Orvostudományi Kar, Siriraj Kórház, Mahidol Egyetem, Bangkok 10700, Thaiföld

Absztrakt

Az epehólyag-betegség műtéti kezelésében a minimálisan invazív technikák közé tartozik a laparoszkópos kolecisztektómia (LC) és a mini-kolecisztektómia (MC). Az LC jelentése az epehólyag akut vagy krónikus gyulladásában gyakori, de az MC jelentései sokkal korlátozottabbak, különösen bonyolult esetekben.

Harminchat epekőbetegségben szenvedő, mini-kolecisztektómián (MC) átesett beteget vontak be ebbe a vizsgálatba. Huszonnégy nő volt, a medián életkor 62 év (23–82 tartomány), a medián testtömeg-index (BMI) pedig 23,4 (17,0–28,4 tartomány). 36 betegből tizenhétnek hevesen gyulladt epehólyagja volt, egyiknek septicemia volt, hatnak pedig gangrenos cholecystitis volt. Három betegnél akut hasnyálmirigy-gyulladás lépett fel. Az MC-t standardizált technikával végeztük. Az operatív időt, a posztoperatív fájdalomcsillapító injekciók gyakoriságát, az orális étrend megkezdésének idejét a műtét után és a posztoperatív kórházi tartózkodás hosszát hasonlítottuk össze krónikus és akut cholecystitisben.

A medián operációs idő 92,5 perc volt (35–130 tartomány). A krónikus és akut kolecisztitiszben szenvedő betegek között nem volt különbség az operatív időtartamban: 80 perc (35–120 tartomány) vs 95 perc (60–130). A posztoperatív fájdalomcsillapító injekciók gyakorisága szintén hasonló volt a két csoportban. Az orális étrendet a műtét után 24 órán belül el lehet kezdeni, kivéve egy krónikus kolecisztitiszben szenvedő beteget, de 17-ből csak 8 akut kolecisztitist szenved. A műtét utáni kórházi tartózkodás rövidebb volt krónikus kolecisztitiszben szenvedő betegeknél: 2 nap (2–5 tartomány) és 4 nap (2–14 tartomány), p = 0,0009.

Az MC hatékony műtéti eljárás gyulladt epehólyagra, függetlenül a gyulladás mértékétől és típusától. A krónikus kolecisztitiszben szenvedő betegek gyorsabban gyógyulnak és rövidebb kórházi tartózkodásuk van.

Bevezetés

Az epehólyag-betegség minimálisan invazív műtéti eljárásai közé tartozik a laparoszkópos cholecystectomia (LC) és a mini-cholecystectomia vagy a mini-laparotomia cholecystectomia (MC). Az MC-t először több mint két évtizeddel ezelőtt írta le Dubois és Berthelot 1, és a kedvező eredményekről egyidejűleg számoltak be, amikor az LC-t 1990-ben bevezették az Egyesült Királyságba 2, 3, 4. Ezt követően négy randomizált klinikai vizsgálatban hasonlították össze az LC-t és az MC-t az epehólyagkövek 5., 6., 7., 8. választható kezelésében. Az eredmények sorozatonként változtak, és jelenleg ésszerű azt a következtetést levonni, hogy az elektív cholecystectomiában egyik eljárás esetében sem bizonyítottak konkrét előnyöket.

Az LC szerepét és eredményeit krónikus és akut cholecystitisben és az epehólyag egyéb sürgősségi állapotaiban, valamint az MC szerepét és eredményeit krónikus cholecystitisben gyakran beszámolták 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, de alkalmazhatóságát és Az MC hatékonyságát akut kolecisztitiszben nem értékelték megfelelően. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy értékelje és összehasonlítsa az MC eredményeit epehólyagok kezelésében akut vagy krónikus gyulladásban, amely epekő betegséggel kapcsolatos.

Betegek és módszerek

Betegek

Harminchat epekő betegségben szenvedő, 1999 januárja és 2002 decembere között MC-n átesett beteget vontak be ebbe a vizsgálatba. 24 nő volt, és a medián életkor 62 év volt (23–82 tartomány). Tizenkilenc betegnél volt epekő, az epehólyag akut gyulladásának bizonyítéka nélkül, míg 17-nél akut cholecystitis volt (ebből 17-nél 6-nak gangrenous cholecystitis volt). Egy súlyos akut kolecisztitiszben szenvedő cukorbeteg páciensnek szepszise és sokkja volt a felvételkor, sürgősségi MC-t igényelt; a vérkultúra pozitív volt Klebsiella számára. Három betegnél, akiknél akut biliaris hasnyálmirigy-gyulladás jelentkezett, endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiát végeztek endoszkópos sphincterotomiával (ERCP + ES) 1-3 nappal az MC előtt. Huszonkét beteg társult betegségben szenvedett: magas vérnyomás (11 beteg), cukorbetegség (9), hiperlipidémia (4), iszkémiás szívbetegség (3), krónikus obstruktív tüdőbetegség (2) és krónikus vírusos B hepatitis (2). Nyolc betegnél több társult orvosi betegség volt.

Művelet

Statisztikai elemzések

Az akut kolecisztitisz sürgősségi állapotában az LC gyorsan népszerűvé válik, és jó eredményeket jelentettek 16, 17. A nyitott kolecisztektómia konverziós aránya azonban továbbra is magas, 16% és 35% között változik 16, 17. Ezzel szemben csak kevés tanulmány készült az MC alkalmazhatóságáról és hatékonyságáról az akut kolecisztitiszben 18, 19. Assalia és munkatársai összehasonlították az MC-t (30 beteg) a hagyományos nyílt kolecisztektómiával (CC, 30 beteg), és nem mutattak különbséget az operációs idő, a műtéti nehézség vagy a szövődmény mértéke tekintetében. Az MC csoportban azonban szignifikánsan alacsonyabb fájdalomcsillapító igényt, valamint rövidebb kórházi tartózkodást találtak. Ezenkívül az MC-csoportban 22 beteg (73%) 2 héttel a műtét után visszatért a normál napi tevékenységhez, szemben a CC-csoportban 12-vel (40%) 19. Ez a tanulmány egyértelműen megmutatja, hogy az MC nemcsak krónikus kolecisztitisz, hanem akut gyulladásos epehólyag esetén is hatékony.

A MC átlagos operatív ideje ebben a vizsgálatban 92,5 perc volt (80 perc krónikus kolecisztitisznél és 95 perc akut kolecisztitisznél), és valamivel hosszabb volt, mint a korábbi, 40–74 perces 5, 6, 7, 8, 14, 19, 20. Ebben a tanulmányban az operatív időt a „kés a bőrig” és az „utolsó öltés” között mértük, míg más vizsgálatokban általában nem határozták meg. Ezenkívül a legtöbb korábbi jelentés olyan választható műveleteket tartalmazott, amelyeknél az operatív időnek rövidebbnek kell lennie, mint egy vészhelyzet esetén. A posztoperatív kórházi tartózkodás ebben a sorozatban összhangban volt más 5., 6., 7., 8., 14., 19., 20. jelentésekkel, bár egyes központokban az MC-t manapság vagy ambuláns műtétként végzik 21. Az MC akut kolecisztitiszben szenvedő eredményei ebben a tanulmányban kedvezően hasonlítanak az LC 9, 16, 17 esetében jelentettekhez, de a költségek alacsonyabbak 6, 21. A speciális eszközök szükségességének elkerülése javítja az MC költséghatékonyságát.

E tanulmány adataiból a következő következtetéseket lehet levonni. 1) Az MC hatékony, minimálisan invazív műtéti eljárás mind akut, mind krónikus kolecisztitisz esetén, alacsony morbiditási rátával (5,6%), korai visszatéréssel az orális étrendhez, kevés adag műtét utáni fájdalomcsillapítóval és rövid posztoperatív kórházi tartózkodással. 2) Kis jobb, subcostalis bemetszés a megfelelő választás az MC számára normál méretű vagy kitágult epehólyagban. 3) Az MC speciális műszerek használata nélkül is elvégezhető, ezzel csökkentve a költségeket. 4) Mivel nem minden eset alkalmas az LC-re, és az MC olcsóbb, az MC-t minden esetben figyelembe kell venni az epekő betegségben, különösen egy olyan fejlődő országban, ahol az egészségügyi ellátás költségvetése korlátozott. A technika megismeréséhez azonban elengedhetetlen a speciális képzés.