A pemphigus foliaceusos betegek Nutritonal értékelése hosszú távú glükokortikoid terápiában
A PEMPHIGUS FOLIACEUS BETEGEK NUTRITONÁLIS ÉRTÉKELÉSE HOSSZÚ TÁVÚ TÁVÚ GLUKOKORTIKOID TERÁPIÁN
Daniel Ferreira da CUNHA, Selma Freire de Carvalho da CUNHA, Jacqueline Pontes MONTEIRO, Tácio Pierre Souza FERREIRA, Jenner Arruda Modesto dos SANTOS, Rogério Abrão FURTADO, Rosana Silva MARSSARO, Ruti Aparecida MUNIZ & Rosva Aparecida
Célunk az volt, hogy összehasonlítsuk a hosszú távú glükokortikoid terápiában részesülő Pemphigus Foliaceus betegek (PG) táplálékfelvételét és táplálkozási állapotát egy kontroll csoporttal (CG). Tizennégy PG női fekvőbetegben, akik prednizont (0,33 ± 0,22 mg/kg) kaptak legalább 12 hónapig, és tizenkét CG-alanynak táplálkozási értékelést végeztek, beleértve az antropometriát, a vizelet kreatinin-meghatározását és a szérum biokémiai méréseit, a 48 órás táplálékfelvételi nyilvántartások mellett. A csoportokat Chi-square, Mann-Whitney és "t" tesztekkel hasonlítottuk össze. A PG betegek és a CG párosítva voltak az életkorhoz (24,7 ± 14,1 vs. 22,0 ± 12,0 év), a testtömeg-indexhez (25,8 ± 6,4 vs. 24,0 ± 5,6 kg/m 2), a napi fehérjebevitelhez (132,9 ± 49,8) viszonyítva. 95,2 ± 58,9 g) és a szérumalbumin (medián; tartomány) (3,8; 3,5-4,1 vs. 3,8; 3,6-5,0g/dl). A PG-s betegeknél azonban alacsonyabb volt a kreatinin index (64,8 ± 17,6 vs. 90,1 ± 33,4%), és magasabb volt a napi energia (3080 ± 1099 vs. 2187 ± 702kcal) és a szénhidrát (376,8 ± 135,8 vs. 242,0 ± 80,7g) bevitel . A magas élelmiszer-, fehérje- és energiafogyasztás ellenére a hosszú távú glükokortikoid-terápiában részesülő PG-betegek testtömege alacsonyabb volt, mint a kontrolloké, ugyanakkor magas a testzsír-raktár. Ezek a megállapítások valószínűleg a hosszú távú kortikosterápia és a gyulladásos betegségek, valamint a kortikoszteroidok által kiváltott étvágy fokozott metabolikus hatásaihoz kapcsolódnak.
KULCSSZAVAK: Pemphigus foliaceus; Glükokortikoid terápia; Tápláltsági állapot.
Endemikus pemphigus foliaceus (vad tűz, ill fogo selvagem) krónikus autoimmun betegség, amelyet hisztológiailag az 5,16,20 epidermiszen belül az akantolízis és a hólyagképződés jellemez. A Pemphigus foliaceus Brazília egyes régióiban endémiás, és keringő és bőr antitestek (IgG4 alosztály) jellemzik a deszmoszomális asszociált antigének (desmoglein-1) ellen, ami helyi gyulladásos reakciót és a keratinociták kohéziójának elvesztését eredményezi 7. Súlyos, generalizált, életveszélyes formájában a fejbőr, az arc, a törzs és a végtagok érintettek a bőrben, ami krónikus glükokortikoid adagolást igényel a betegség kezelésében. .
Annak ellenére, hogy az általános hólyagképződés és a bőr széles körű hámlása okozhatja a táplálék kimerülését, a szakirodalomban nem található hivatkozás a pemphigus foliaceus táplálkozási értékelésére, kivéve a közelmúlt egyikét, amely arra a következtetésre jutott, hogy a kezeletlen pemphigus foliaceus betegek fehérje jeleit és tüneteit mutatták, nem az energiahiányos táplálkozás 1 .
Tudomásunk szerint nincs speciális tanulmány, amely leírná egy gyakoribb állapot tápláltsági állapotát, amikor egy stabil pemphigus foliaceus beteg krónikus kortikosterápiát kap, olyan helyzetben, amikor ellentétes tényezők fordulnak elő, amelyek befolyásolhatják a táplálkozási állapotot, nevezetesen a krónikus krónikus hiperkatabolikus és hipermetabolikus hatásai. gyulladásos betegség és hosszan tartó kortikoszteroidok használata, amelynek katabolikus következményei is vannak, miközben növekszik az étvágy és az élelmiszer-fogyasztás 2 .
Jelen vizsgálat célja a hosszú távú glükokortikoid terápiában részesülő pemphigus foliaceusos betegek tápláltsági állapotának összehasonlítása (antropometria és biokémiai paraméterek alapján, az élelmiszer-felvételi rekordok mellett) egy kontroll csoporttal.
ANYAG ÉS MÓDSZEREK
A vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat szerint hajtották végre, és minden eljárást elmagyaráztak a résztvevőknek, mielőtt tájékozott beleegyezésüket megszerezték. Tizennégy endemikus pemphigus foliaceusban szenvedő nőbeteg vett részt (PG, Pemphigus Group). Kórházba kerültek a brazíliai Uberaba-MG Fogo Selvagem Kórházában, egy filantróp intézményben, ahol a betegek, többségük távoli vidékről érkezik, hosszú ideig tartózkodik kezelés alatt. A kontrollcsoportot (CG, n = 12) egészséges nők alkották, akik életkoruk és hasonló társadalmi, fizikai és alkotmányos jellemzőik alapján párosultak. Valamennyi önkéntest klinikai vizsgálatnak vetették alá, beleértve a vérnyomásmérést is, amelyet az Egészségügyi Világszervezet szabványainak 19 megfelelően végeztek .
A Pemphigus foliaceust epidemiológiai adatok, klinikai tünetek és bőrszövettani vizsgálat alapján diagnosztizálták. Valamennyi beteg a betegség általánosított formáját mutatta be 1,6-ban, a fejbőr, az arc, a törzs és a végtagok érintettségével. Egyiküknél sem volt cukorbetegség, magas vérnyomás, hasmenés, felszívódási zavar vagy veseelégtelenség, vagy az akut fertőzések jelenlegi jelei vagy tünetei. Valamennyi beteg immunszuppresszív prednizon dózist (0,33 ± 0,22 mg/testtömeg-kg) kapott legalább 12 hónapig (medián = 22, 12 és 112 hónap között). Egyetlen PG-beteg sem kapott kiegészítő immunszuppresszív terápiát, kettő pedig fenobarbitált szedett. Az önkéntesek közül senki sem volt beírva olyan rendbe vagy étvágyat befolyásoló gyógyszerekbe.
Az antropometriai értékelést a súly, a magasság, a kar kerületének és a tricepsz bőrhajtásának mérésével végeztük. A magasságot cipő nélkül 0,1 cm-es pontossággal mértük egy nem nyújtható szalaggal. A súlyt reggel, éhgyomorra, ürítés után, ruházat és cipő nélkül, 0,1 kg pontossággal mértük hordozható mérlegek segítségével. A tricepsz bőrrétegét a nem domináns karon mértük a Holtain® bőrhajtású féknyereg (Crymych, Egyesült Királyság), miután megmérett egy pontot a kar felénél, a lapocka akromion és az ulna olecranon között. A testtömeg-indexet (BMI) a kilogrammban kifejezett tömeg és a négyzetméterben kifejezett magasság (kg/m 2) arányában határoztuk meg; A túlsúly vagy az elhízás kritériumaként a> 25 kg/m 2 BMI-t használták 10 .
A héten két egymást követő napon át vett étrend-beviteli adatokat minden beteg és kontroll regisztrált. Alapvetően mind a PG, mind a CG csoportok napi szokásos rizs- és babkeverékeken alapuló étrendet, valamint gyümölcsöt, zöldséget és némi húst fogyasztottak. Az elfogyasztott tápanyagok mennyiségének pontos becsléséhez konyhai eszközöket (tányérokat, poharakat és kanalak) és ismert kapacitású edényeket használtak. Az ételek elkészítésének módszereit egy regisztrált dietetikus is ismerte, aki egy számítógépes számítógépes program segítségével kiszámította az energia, fehérjék, lipidek, szénhidrátok, nátrium, kalcium, foszfor, magnézium és kálium bevitelét. A programban használt étkezési táblázatok az Egyesült Államok Mezőgazdasági Minisztériumának kézikönyvéből származnak, 1980. évi 8. kézikönyv, néhány regionális étel hozzáadásával 12 .
Az energiafogyasztás százalékát a következő képlet alapján számoltuk ki: tényleges energiafogyasztás x 100/alapenergia-ráfordítás, Harris-Benedict 13. képlete határozta meg. Minden kórházban fekvő beteg felállhatott és körbejárhatta a szabadidős célokra fenntartott kórház szabadtéri területét; többségük napi könnyű tevékenységet folytatott, például tévét nézett, kártyázott vagy dominót játszott. A CG-s személyek szabadon élő napi könnyű fizikai tevékenységeket folytattak.
Az éhomi vért minden beteg és kontroll alany perifériás vénájából gyűjtöttük a szérum nátrium-, kálium-, kalcium-, karbamid-, albumin- és összfehérje-mérésekhez, a hemoglobin és az eritrocita szedimentációs ráta (ESR) meghatározása mellett. A vizelettel 48 óra alatt kiválasztott kreatinint, amely korrelál a test izomtömegével, 9,18, megmérjük, és az eredményeket mg/napban fejezzük ki, 24 órás alapon, ugyanez történik a vizelet karbamid kiválasztásakor is.
A normál eloszlású folytonos változókat átlag ± szórásként fejezzük ki; ebben az esetben a csoportok közötti összehasonlítást a "t" Student teszttel végeztük. Mann-Whitney-tesztet alkalmaztunk nem normális eloszlású változók esetében, amelyeket mediánban és tartományban fejezünk ki. A Fisher pontos tesztet használtuk a frekvenciaeloszlások összehasonlítására a csoportok között. A p érték 2), és egyéb antropometriai mérések (1. táblázat).
Asztal 1
Antropometriai és laboratóriumi paraméterek kontroll személyeknél és pemphigus foliaceusos betegeknél hosszú távú glükokortikoid terápián a brazíliai Uberaba-MG Fogo Selvagem Kórházában
Öt PG-ben (42%) és hét (50%) CG-ben diagnosztizáltak túlsúlyt vagy elhízást. A PG (74,6 ± 12,8 mmHg) és a CG (71,2 ± 6,4 mmHg) csoportok közötti hasonló diasztolés vérnyomás ellenére a pemphigus foliaceusos betegeknél magasabb volt a szisztolés vérnyomás (123,2 ± 18,9 vs. 108,7 ± 8,3 mmHg) és a pulzus (90,1 ± 16,1 vs. 75,4 ± 5,8 bpm).
A PG és CG csoportok hasonló vér hemoglobint mutattak (13,1 ± 1,3 vs. 13,7 ± 0,9 g/dl), és a szérum összes fehérje (7,05 ± 0,45 vs. 7,12 ± 0,50 g/dl), albumin (medián; tartomány) (3,8; 3,5) -41 vs. 3,8; 3,6-5,0g/dl), karbamid (21,5 ± 9,3 vs. 22,3 ± 7,1 mg/dl) és kalcium (8,5 ± 0,6 vs. 8,6 ± 1,0 mg/dl). Annak ellenére, hogy magasabb a szérum nátriumszint (140,9 ± 1,6 vs. 139,3 ± 1,9 mEq/l) és az eritrocita szedimentációs aránya (44; 9-87 vs. 8; 2-30), a PG-ben szenvedő betegeknél alacsonyabb volt a szérum káliumszint (3,21 ± 0,69 vs. 3,73 ± 0,26 mEq/l) és a magasság-kreatinin index (64,8 ± 17,6 vs. 90,1 ± 33,4%). A CG és a PG hasonló vizeletkiválasztást mutatott a vizelettel, 13,4 ± 3,7 és 11,4 ± 3,4 g/nap.
A PG-s betegek nagyobb napi ételt fogyasztottak (2. táblázat), amit a magasabb energiafogyasztás (3079,9 ± 1099,6 vs. 2187,3 ± 701,8kcal), szénhidrát (376,8 ± 135,8 vs. 242,0 ± 80,7g) és kalcium (1202,4 ± 443,8 vs. 834.9 ± 321.5g). A nátrium-, kálium-, foszfor- és magnéziumbevitel hasonló volt a csoportok között (2. táblázat).
2. táblázat
A kontroll alanyok és a pemphigus foliaceus betegek napi étrendi bevitele hosszú távú glükokortikoid terápián a brazíliai Uberaba-MG Fogo Selvagem Kórházában
A hasonló demográfiai és antropometriai jellemzők, valamint a magasabb energia-, szénhidrát-, kalcium- és egyéb élelmiszer-alkotóelemek bevitele ellenére a hosszú távú glükokortikoid terápiában részesülő pemphigus foliaceus betegek alacsonyabb magasság-kreatinin index értékeket mutattak, mint a kontrollok. Mivel a vizelet kreatinin meghatározása jól megalapozott módszer az izomtömeg mérésére 10,18, arra lehet következtetni, hogy annak ellenére, hogy az átlagosnál magasabb tricepsz bőrréteg dokumentálja a megnövekedett testzsírtartalékokat 9, ezeknek a betegeknek a test vázizma is csökken. Eredményeink azt sugallják, hogy ezek a különbségek nem tulajdoníthatók az elégtelen fehérjebevitelnek vagy a vizelet nitrogénjének fokozott veszteségének. Ehelyett, mivel minden betegnek pemphigus foliaceus generalizált formája volt, lehetséges, hogy a bőrsejtek sikkasztásával járó megnövekedett fehérje veszteségek ilyen hatással lehetnek a test fehérje állapotára.
Eseteink normális szérum albuminszintje eltér a BARRAVIERAétól et al., amelyek dokumentálták a hipoalbuminémiát a pemphigus foliaceus disszeminált formájú betegeknél 1. Mindazonáltal a szérumalbumin nem jó táplálkozási index krónikus gyulladás esetén, mert a szérumalbuminszintet nagyrészt olyan nem táplálkozási tényezők határozzák meg, mint a máj fehérjeszintézisének citokin által indukált reprioritizálása, katabolizmus, hígítás és a harmadik tér veszteségei 13. Ezenkívül a kortikoszteroidok által kiváltott megnövekedett máj albumin szintézis lehetséges szerepe mellett a normál szérum albumin szint PG betegeinkben a magas fehérje és energia bevitelnek tulajdonítható.
A legtöbb PG-s beteg kalciumbevitele megfelelő volt ahhoz, hogy megfeleljen a normális ember követelményeinek. Mivel azonban a glükokortikoidok szuprafiziológiai koncentrációi gátolják a csontképződést és csökkentik a bél kalcium felszívódását, ezek a betegek fokozottan ki lehetnek téve az osteoporosis kockázatának 4. Ezenkívül a hypercortisolismus állapota szerint és a hasonló nátrium- és káliumbevitel ellenére a pemphigus betegek magasabb nátriumszintet és alacsonyabb káliumszintet mutattak.
A csökkent fizikai aktivitás krónikus betegeknél gyakran jelentkezik 15, és amint azt a jelen tanulmány dokumentálja, a hosszú távú glükokortikoid terápia magas energiafogyasztással jár, ami hajlamosíthatja a PG betegeket olyan komplikációkra, mint az elhízás és a glükóz intolerancia. Ezenkívül az orális kortizol dózisfüggő módon növeli a vérnyomást, ami jelentős nátrium-visszatartással és térfogat-bővüléssel jár együtt 3. Valóban, a PG-betegeknél magasabb volt a szisztolés vérnyomás, mint a kontrollnál. Mindazonáltal annak ellenére, hogy a PG-ben a megnövekedett testtömeg-index a megnövekedett energiafogyasztásnak és a csökkent fizikai aktivitásnak tulajdonítható, a kontrollcsoportban a magas túlsúly és az elhízás gyakorisága nem nyilvánvaló, és alacsony társadalmi rangnak tulajdonítható, ahol az elhízás prevalenciája növekszik, vagy néhány azonosíthatatlan elfogultság a kontrollcsoport választásában.
A hosszan tartó szisztémás magas kortikoszteroid-adagolás kulcsfontosságú a pemphigus elleni védekezésben, de gyakran számos 2., 11. mellékhatással jár, beleértve a fokozott testzsír-felhalmozódást és az izomtömeg csökkenését 17. Ezért a jelen tanulmány kimutatta, hogy a magas élelmiszer-, fehérje- és energiafogyasztás ellenére a hosszú távú glükokortikoid terápiában részesülő pemphigus foliaceus betegek testtömeg-tömege alacsonyabb volt, mint a kontrolloké, ugyanakkor magas testzsír-készlet mutatkozott. Ezek a megállapítások valószínűleg a csökkent fizikai aktivitás mellett a krónikus kortikosterápia és a gyulladásos betegségek együttes metabolikus hatásaival, valamint a kortikoszteroidok által kiváltott étvágy növekedésével is összefüggenek. A racionális diétaterápiás megközelítés az lenne, ha magas fehérjetartalmú, alacsony zsírtartalmú, alacsony nátriumtartalmú és alacsony szénhidráttartalmú étrendet írnának elő, figyelmet fordítva a kalcium- és káliumszintre.
Avaliação do estado nutricional de pacientes com pênfigo foliáceo sob corticoterapia prolongada
O objetivo deste trabalho foi összehasonlítás o tápláló táplálék és dados de ingestão alimentar de pacientes com Pênfigo Foliáceo (PF, n = 14) sob corticoterapia prolongada (prednisona, 0,33 ± 0,22mg/kg/dia há 12 de meses) com um Grupo Controle (GC, n = 12). A avaliação constou de inquérito alimentar de 48 horas, antropometria e determinação de creatinina urinária de 24h e albumina sérica. Os grupos PF e GC foread pareados, respectivamente, quanto à idade (24,7 ± 14,1 vs. 22,0 ± 12,0 anos), índice de massa tizedes (25,8 ± 6,4 vs. 24,0 ± 5,6 kg/m 2), ingestão diária de proteína (132,9 ± 49,8 vs. 95,2 ± 58,9 g) és albina sérica (mediana; faixa de variação) (3,8; 3,5-4,1 vs. 3,8; 3,6-5,0g/dl). Pacientes com pênfigo apresentaram menor índice creatinina-altura (64,8 ± 17,6 vs. 90,1 ± 33,4%) és nagyobb energiafogyasztás (3080 ± 1099 vs. 2187 ± 702kcal/dia) e karboidratos (376,8 ± 135,8 vs. 242,0 ± 80,7g/dia). Apesar do maior consumo de alimentos, os pacientes com pênfigo apresentaram menor massa muscular que os controles, achados possivelmente relacionados ao aumento do apetite e efeitos metabólicos combinados da corticoterapia e da doença inflamatória crônica.
1. BARRAVIERA, S.R.C.S .; DILLON, N.L .; CURI, P.R .; PEREIRA, P.C. & ALMEIDA, D.B. - Táplálkozási állapot értékelése endémiás pemphigus foliaceusban szenvedő betegeknél. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 37: 51-58, 1995. [Linkek]
2. BOUMPAS, D. T.; CHROUSOS, G.P .; WILDER, R.L .; CUPPS, T.R. & BALOW, J. E. - Glükokortikoid terápia immunmediált betegségek esetén: alapvető és klinikai összefüggések. Ann. gyakornok. Med., 119: 1198-1208, 1993. [Linkek]
3. BYSTRYN, J. C. és STEINMAN, N. M. - A pemphigus adjuváns terápiája. Egy frissítés. Boltív. Bőr., 132: 203-212, 1996. [Linkek]
4. COMPSTON, J. E. - Csontbetegség kezelése hosszú távú glükokortikoid terápiában szenvedő betegeknél. Belek, 44.: 770-772, 1999. [Linkek]
5. EVERSOLE, L.R. - A szájnyálkahártya fekélyes, serkentő és bullous betegségeinek immunopatológiája. Az irodalom szelektív áttekintése. Orális sebész. Orális Med. Szóbeli út., 77: 555-571, 1994. [Linkek]
6. FRIEDMAN, H .; CAMPBELL, I .; ROCHA-ALVAREZ, R. et al. - Imunofluorescência indireta no pênfigo foliáceo endêmico. Hozzájárulás para sua padronização. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 31: 158-168, 1989. [Linkek]
7. FRIEDMAN, H .; CAMPBELL, I .; ROCHA-ALVAREZ R. et al. - Endemikus pemphigus foliaceus (fogo selvagem) Brazíliából származó bennszülött amerikaiaknál. J. Amer. Acad. Bőr., 32: 949-956, 1995. [Linkek]
8. GROSSMAN, J .; YALOW, A.A. & WESTON, R.E. - Az albumin lebomlása és szintézise a hidrokortizon, a kortrofin és a fertőzés hatására. Anyagcsere, 9.: 528-550, 1960. [Linkek]
9. HEYMSFIELD, S.B .; ARTEAGA, C. & MCMANUS, C.B. - Izomtömeg mérése emberben: a 24 órás vizelet kreatinin módszer érvényessége. Amer. J. Clin. Nutr., 37: 478-494, 1983. [Linkek]
10. HEYMSFIELD, S.B .; TIGHE, A. & WANG, Z.M. - Táplálkozási értékelés antropometriai és biokémiai módszerekkel. In: SHILS, M.E .; OLSON, J.A. & SHIKE, M. A modern táplálkozás az egészségügyben és a betegségekben. 8. szerk. Malvern, PA, Lea és Febiger, 1994. évf. 1. o. 812-841. [Linkek]
11. KELLY, J.J .; MANGOS, G .; WILLIAMSON, P.M. & WHITWORTH, J.A. - kortizol és magas vérnyomás. Clin. exp. Pharmacol. Physiol., 25 (suppl.): S51-S56, 1998. [Linkek]
12. MARTINI, L.A .; HEILBERG, I.P .; CUPPARI, L. et al - A kalciumkő-képzők táplálkozási szokásai. Braz. J. med. biol. Res., 26.: 805-812, 1993. [Linkek]
13. MIZOCK, B.A. & TROGLIA, S. - A kórházi beteg táplálkozási támogatása. Dis. Hónap, 43: 349-426, 1997. [Linkek]
14. PIAMPHONGSANT, T. & OPHASWONGSE, S. - A pemphigus kezelése. Int. J. Derm., 30: 139-146, 1991. [Linkek]
15. RITZ, P. & ELIA, M. - Az inaktivitás hatása az étrendi bevitelre és az energia homeosztázisra. Proc. Nutr. Soc., 58: 115-122, 1999. [Linkek]
16. ÉNEKES, K.H .; HASHIMOTO, K .; JENSEN, P.J .; MORIOKA, S. & LAZARUS, G.S. - Az autoimmunitás patogenezise a pemphigusban. Ann. Rev. Immunol., 3: 87-108, 1985. [Linkek]
17. WAJCHENBERG, B.L .; BOSCO, A .; MARONE, M.M. et al. - A testzsír és a sovány szövet eloszlásának becslése kettős energiájú röntgenabszorpciós módszerrel és a hasi testzsír kiértékelése számítógépes tomográfiával Cushing-kórban. J. Clin. Endocr., 80: 2791-2794, 1995. [Linkek]
18. WELLE, S .; THORNTON, C .; TOTTERMAN, S. & FORBES, G. - A kreatinin kiválasztásának haszna a 60 évesnél idősebb egészséges férfiak és nők testösszetételének vizsgálatában. Amer. J. Clin. Nutr., 63: 151-156, 1996. [Linkek]
19. A VILÁG EGÉSZSÉGÜGYI SZERVEZETE - Artériás magas vérnyomás. Szakértői bizottság jelentése. Wld. Hlth. Org. techn. Ser. Rep., (628), 1978. [Linkek]
20. ZILLIKENS, D .; AMBACH, A .; ZENTNER, A. et al. - A sejtek által közvetített immunmechanizmusok bizonyítékai a pemphigus patológiájában. Brit. J. Derm., 128: 636-643, 1993. [Linkek]
Beérkezett: 1999. szeptember 17-én
Elfogadva: 1999. december 03
Levelezés: Daniel Ferreira da Cunha, MD, Táplálkozási Osztály, Belgyógyászati Klinika, Triângulo Mineiro Orvosi Iskola (Uberaba), 38025-440 Uberaba, MG, Brazília. Telefon: (0xx34) 318-5335, FAX (0xx34) 318-5335. e-mail: [email protected]
A napló minden tartalmát, kivéve, ha másként jelezzük, a Creative Commons Nevezési Licenc alapján licenceljük
- A hosszú távú étrendi beavatkozás anyagcsere- és fogyáshatásai elhízott betegeknél négyéves
- Táplálkozási terápia új cukorbetegek számára - Klinikai tanácsadó
- A rendszeres és pürésített étlapok táplálkozási minősége a kanadai tartós ápoló otthonokban a
- A terápia optimalizálása a máj- és epebetegségek kezelésére pikkelysömörben szenvedő betegeknél - PubMed
- Pemphigus vulgaris; Bullous Pemphigoid - rákterápiás tanácsadó