A rák lokalizációja a sigmoid, rectum vagy rectosigmoid junctionban endoszkópia vagy radiológia segítségével - mi a legpontosabb módszer?

Ruud J. L. F. Loffeld

Marcel Flens

Gerwin Fransen

Frank C. den Boer

Aart van Bochove

Absztrakt

Bevezetés

A vastagbél- és a végbélrák között megközelítésben különbség van.

Értékelje a lokalizáció módszereit: endoszkópia és radiológia.

Anyagok és metódusok

Az endoszkópiával diagnosztizált sigmoid vagy végbél rákos betegeit felvették. A betegek további radiológiai vizsgálatokon estek át. A reszekciós minta szolgált az aranystandard. A serosával körülvett daganatot szigmoid ráknak tekintették, amelyet perirális zsír vesz körül, mint rektális rákot. Ha a daganat elülső széle serosát mutatott, és a dorzális sík perivirális zsír volt, akkor a daganat a „rectosigmoid”.

Eredmények

Összesen 182 rákot diagnosztizáltak. A 128 arany színvonalú rák közül 112-ben az endoszkópia (87,5%), a radiológia 114 (90,5%) esetben volt a megfelelő lokalizáció. A két technika közötti összhang 80% -ban volt jelen. 28 esetben volt ellentmondás. A radiológia 10 szigmoidális rákot talált helytelenül a végbélben. Az egyik végbélrákot a sigmoidba helyeztük. 16 esetben az endoszkópos lokalizáció helytelenül volt szigmoid. Szigmoidális rák esetén az endoszkópia érzékenysége és specificitása 100%, illetve 77%, végbélrák esetén 77% és 100%. A röntgen radiológiai érzékenysége a sigmoid és a végbélben 80%, illetve 98%. A specifitás mindkét rák esetében 98%, illetve 80%.

Következtetések

Az endoszkópának és a radiológusnak nem szabad túlzottan magabiztosnak lennie a tumor lokalizációjában magas rektális vagy alacsony sigmoidális rák esetén.

Bevezetés

A vastagbélrák a nyugati világ egyik leggyakoribb rosszindulatú daganata (1,2). A műtét az egyetlen gyógyító lehetőség. Nyirokcsomó-áttétek esetén adjuváns kemoterápiát alkalmaznak a betegségmentes túlélés és az ötéves túlélési arány növelése érdekében (3-5). Rektális rák esetén gyakran alkalmaznak neo-adjuváns sugárterápiát. Ezenkívül, ha kóros nyirokcsomók és/vagy érintett mezo-rektális fascia van jelen, akkor neo-adjuváns kemo-sugárzás javasolt (6,7). Ezek a terápiás megközelítésbeli különbségek a vastagbélrák és a végbélrák között fontosak a sigmoid disztális részén vagy a végbélben lévő proximális rák esetén. A műtét előtti stádiumot CT-scan és/vagy MRI segítségével különböztetjük meg a végbélrák és a sigmoidban elhelyezkedő rák között. Megemlítik az endoszkópos anatómiai lokalizációt is. A mindennapi gyakorlatban, a vastagbélrákról szóló multidiszciplináris megbeszélések alkalmával gyakran vita folyik a pontos lokalizációról. Általában a radiológiai lokalizációt részesítik előnyben, és a tumor endoszkópos lokalizációját nem tekintik döntőnek.

Ezért klinikai vizsgálatot végeztek egymást követő betegeknél, akiknél endoszkóposan végbélrákot vagy a sigmoid rákot diagnosztizáltak a legjobb lokalizációs módszer értékelése érdekében: kolonoszkópia vagy radiológiai képalkotás. A reszektált minta szövettani vizsgálatát használtuk arany standardként a határozott lokalizációhoz.

Anyagok és metódusok

Három éves periódusban (2010, 2011 és 2012) minden olyan egymást követő beteget felvettek, akiknél a sigmoid vagy rectum rákot endoszkóposan diagnosztizálták.

Az eljárást a szokásos rutin klinikai indikációk, például rektális vérzés, vérszegénység, bélpanaszok stb. Miatt végezték el. A kolonoszkópiát a szokásos vastagbél tisztítás után végezték el Olympus vagy Fujinon video-endoszkóp segítségével.

A daganat és az anális perem távolságát rutinszerűen mérjük az endoszkóp visszakeresése során. A makroszkopikus diagnózis megerősítésére biopsziás minták felvétele után a daganatot többnyire tintatetoválással jelölték meg annak érdekében, hogy javítsák a láthatóságot a laparoszkópos műtétek során. A mindennapi gyakorlatban az endoszkóp szakember méri a végbél szélétől való távolságot, és a daganat és az anális csatorna közötti redők számától függően meghatározza a daganatot rektális vagy sigmoidális. Ezenkívül a végbélrákot olyan daganatként definiálják, amely a végbél megfelelő digitális vizsgálatának elérhetőségén belül található.

Az endoszkópia után a betegeket további radiológiai vizsgálatoknak vetették alá (a has CT-vizsgálata és a kismedencei régió MRI-je) a tumor stádiumának meghatározása érdekében.

A jelen vizsgálat felvételi kritériuma egy reszekciós minta rendelkezésre állása volt. Ezért csak a műtéten átesett betegeket vonták be az elemzésbe. A reszektált minták szövettani vizsgálata arany standardként szolgált a határozott anatómiai lokalizáció meghatározásához. Bár a digitális rektális vizsgálattal diagnosztizált daganatot rektális ráknak tekintették, ezeket a daganatokat csak reszekciós minta jelenléte esetén vették fel.

Ha a daganatot serosa vette körül, akkor a rák mindenképpen szigmoid rák volt. Ha a daganatot perirális zsír veszi körül, szerosális felület hiányában, akkor az végbélrák volt. Végül, ha a daganat elülső széle serosát mutat, és a dorsalis sík perirális zsír, akkor a daganat a „rectosigmoid” -ban vagy a végbél kismedencei részében található.

A statisztikai elemzést khi-négyzet próbával végeztük a kontingenciatáblákra és a t-próbát. A 0,05 alatti P értéket statisztikai szignifikánsnak tekintettük.

Eredmények

A hároméves periódusban 182 végbél és sigmoid rákot diagnosztizáltak kolonoszkópiával. Nyolc beteg (négy végbélrák és négy rák a sigmoidban) esetében nem állt rendelkezésre további adat, mert másutt kezelték őket. Huszonhárom, a sigmoidban daganatos betegnek távoli metasztázisai voltak a kezdeti bemutatáskor. Nem műtötték őket, és kizárták őket az elemzésből. Tizenöt végbélrákban szenvedő betegnél volt távoli áttét, 6-ot nem műtöttek meg, mivel az együttes megbetegedés miatt a műtét veszélyessé vált. Az egyik esetben a végbél daganata a méhnyakból származó laphámrák volt, és egy betegnél egy rektális polipban volt rák, amelyet radikálisan eltávolítottak polipektómia útján.

Így 128 műtéti minta állt rendelkezésre értékelésre.

Az endoszkópos lokalizáció szerint sigmoid rákban szenvedő 58 beteg (39 férfi, 19 nő) műtéti reszekción esett át. A reszekciós minta szövettani vizsgálata rákot fedezett fel, amelyet teljesen serosa vett körül, és így határozottan a sigmoidban található. 43 esetben a CT-vizsgálat helyesen lokalizálta a daganatot a sigmoidban, két esetben csak a pre-operatív ultrahangot végezték lokalizációval a sigmoidban, tíz esetben a CT-vizsgálat a daganatot a végbélben vagy rectosigmoidban helyezte el, két esetben esetekben a daganat túl kicsi volt ahhoz, hogy radiológiai vizsgálattal meg lehessen jeleníteni, és egyik esetben a CT-vizsgálat a daganatot a leszálló vastagbélben helyezte el. A hibás radiológiai eredmények tíz esetben a tumor endoszkóposan szignifikánsan közelebb került az anális peremhez, összehasonlítva a 48 szignifikáns sigmoidális lokalizációjú pácienssel, átlagos távolsága 15,8 cm (SD 1,93) szemben 25,3 (8,9) P = 0,002 (1. táblázat).

Asztal 1

Átlag (cm) SzórásMedianRange

A csoport	25	9.	20	14-55
B csoport	16.	2	15	12-18
C csoport	15	3	15	11-20
D csoport	19.	4	18.	15-25

A csoport, minden sigmoid rák az endoszkópia és a radiológia összehangolásával; B csoport, az összes rák szövettanilag és endoszkóposan a sigmoidban, de radiológiailag a végbélben; C csoport: rákos megbetegedések a sigmoidban, szövettanilag és radiológiailag a végbélben; D csoport, szövettani daganatok a rectosigmoid régióban és endoszkóposan a sigmoid régióban. A csoport a C csoporttal szemben, P = 0,002; A csoport a D csoporttal szemben, P = NS; A csoport a B csoporttal szemben, P = 0,002; B csoport és C csoport, P = NS; a B csoport a D csoporttal szemben, P = NS. NS, nem jelentős.

A rektális rákot endoszkóposan diagnosztizálták 82 betegnél (57 férfi, 25 nő). Ezek közül 54 sugárzáson vagy kemoradiáción esett át, amelyet műtét követett. 53 esetben MRI és/vagy CT-vizsgálat lokalizálta a daganatot a végbélben, csak egy esetben a szigmoidban.

16 betegnél (10 férfi, 6 nő) a daganat endoszkóposan a sigmoidban található, de a műtét után a szövettan szerint tíz esetben a tumor egyértelműen a végbélben, hat esetben pedig a rectosigmoidban található. Ezek a daganatok a medence MRI-jével helyesen helyezkedtek el a végbélben vagy a rectosigmoidban. Az átlagos endoszkópos távolság a végbél pereméig 15,2 cm (SD 3) volt a végbélrák esetén és 18,5 cm (3,7) egy rektosigmoidális lokalizáció esetén (1. táblázat).

A 128 arany színvonalú rák közül 112-ben (87,5%) az endoszkópia, 114-ben (90,5%) volt a helyes lokalizáció. A két technika közötti összhang az esetek 80% -ában volt jelen. 28 esetben volt ellentmondás. Tíz sigmoidális rák helytelenül helyezkedett el a végbélben, egy pedig a leszálló vastagbélben, CT-vizsgálat és/vagy MRI segítségével. Az egyik végbélrákot a sigmoidba helyeztük. 16 esetben az endoszkópos lokalizáció helytelenül volt szigmoid.

A 2. táblázatban az érzékenység, a specificitás, valamint a pozitív és negatív prediktív érték eredményeit jegyeztük fel.

2. táblázat

Sigmoid rák (%) Rektális rák (%)

Endoszkópia
Érzékenység	100	77
Sajátosság	77	100
Pozitív prediktív érték	78	100
Negatív prediktív érték	100	78
Radiológia
Érzékenység	80	98
Sajátosság	98	80
Pozitív prediktív érték	98	83.
Negatív prediktív érték	83.	98

Vita

A CT-vizsgálat és az MRI elengedhetetlen a megfelelő stádiumhoz. A végbél és a medence MRI-jével betekintést nyerhetünk a falba vagy a környező zsírszövetbe, a nyirokcsomókba és a perirectalis fasciába való behatolás mélységébe. A CT-vizsgálat valószínűleg alkalmasabb a metasztatikus betegség értékelésére. A CT-kolonográfia vizes beöntéssel szerepet játszhat a betegek értékelésében. Lehet használni hiányos kolonoszkópia esetén, és megvizsgálni a vastagbelet idős betegeknél (9).

Az endoszkópiát diagnózisra és lokalizációra használják. A radiológiai kritériumok szerint a promontóriumtól a symphisisig terjedő vonal caudalisan elhelyezkedő minden daganat rektális ráknak tekinthető. A sigmoid azonban nagyon kanyargós lehet, és több görbén keresztül visszatér a kismedencei régióba. Ez megnehezíti a radiológus számára, hogy pontosan meghatározza a sigmoid alsó részén elhelyezkedő rák lokalizációját. Feuerlein és mtsai. a vastagbéldaganatok pontos lokalizálása érdekében a bél előkészítése nélküli stádiumos CT-t tanulmányozta, és az eredményeket összehasonlította az optikai kolonoszkópiával. Arra a következtetésre jutottak, hogy a preoperatív stádium-CT a vastagbéldaganatok lokalizációjában pontosabb, mint a kolonoszkópia. A rektális és a vakbélrákot azonban kizárták (10).

Neri et al. összehasonlította a hagyományos kolonoszkópia pontosságát a CT-kolonográfiával. A tömegek szegmentális lokalizációját tekintve a CT-kolonográfia pontosan meghatározta az összes elváltozást, míg a kolonoszkópia az elváltozások 24% -ában sikertelen volt, bár hat hiányos kolonoszkópia miatt hiányzott (9%). A fennmaradó tíz elváltozásban a kolonoszkópia helytelenül találta meg a daganatot. Az eltérés a végbélben és a sigmoidban (n = 5), de a leszálló (n = 1), a keresztirányú (n = 2), az emelkedő vastagbélben és a vakbélben is bekövetkezett. A CT-kolonográfia jobb teljesítményt mutat a tumor szegmentális lokalizációjában (11).

A végbél és a vastagbél közötti anatómiai határ egyértelműnek tűnik. A végbél a hashártya alatt, míg a vastagbél a hasüregben helyezkedik el. A reszekciós minta megadhatja az anatómiai lokalizáció végső részleteit. A probléma az, hogy a peritoneális hajtás nem egyenes vízszintes vonal, hanem ferde lehet a keresztcsontig. Ez azt jelenti, hogy van egy átmeneti zóna, amely elülső részén peritonealis lefedettség, hátul pedig mesorectalis zsír- és nyirokcsomók vannak. A daganatok lokalizálásának legjobb módja ebben a zónában az endoszkópia, az MRI és a digitális vizsgálat kombinációja.

Jelen tanulmány azt mutatja, hogy az endoszkópia 100% -ban specifikus a végbélrákra. Más szóval, ha az endoszkóp szakember azt állítja, hogy a rák a végbélben található, akkor igaza van. A radiológiai vizsgálatnál ez csak 80%. A vastagbélben valamivel magasabb helyen elhelyezkedő daganatok esetében a sigmoid rák specifitása endoszkópia esetén csak 83%. Más szavakkal, ha az endoszkóp szakember úgy gondolja, hogy a daganat a sigmoidban található, akkor az akár magas végbélrák is lehet. Ez különösen igaz a daganatokra, amelyek kevesebb, mint 20 cm-re helyezkednek el a végbél szélétől.

A daganatok terápiás stratégiája ebben a régióban egyedi és a multidiszciplináris találkozó eredményétől függ (12). A végbélrák pszichológiai terhe valószínűleg nagyobb, mivel a beteget neo-adjuváns kezelésnek kell alávetni a határozott műtét előtt. A sigmoidban található rák esetén a beteg a diagnózist követően két héten belül műtéten esik át. Másrészt túlkezelés történhet adjuváns kemoterápiával, ha a végbélrákot sigmoidálisnak tekintik. Ha eltérés mutatkozik az endoszkópia és a radiológia között, különösen, a CT-vizsgálatot és az MRI-t nagyon körültekintően kell tanulmányozni a magas végbélrák és az alacsony sigmoidális rák megkülönböztetése érdekében. Csak ezután lehet helyes döntést hozni a beteg további kezeléséről. Az endoszkópista és a radiológus sem lehet túl magabiztos magas rektális vagy alacsony sigmoidális rák esetén. A radiológiai vizsgálatokat gondosan tanulmányozni kell, és figyelembe kell venni a szigmoid hurkait a promontorium vonala alatt.

Köszönetnyilvánítás

Közzététel: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.