Táplálkozás súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban: egyik sem (3 napig) működött jól

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás gyakori és általában önkorlátozó betegség, amely néhány nap pihenés és evés után megszűnik. Az emberek egy részénél súlyos hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki nekrózissal, amely a hasnyálmirigy-gyulladást hetekig vagy hónapokig tartó megpróbáltatássá alakíthatja, amelyet több szervi elégtelenség, fertőzések és> 15% -os halálozási arány jellemez.

Úgy gondolják, hogy ezeket a fertőzéseket a bélbaktériumok transzlokációja okozza a véráramba. A hagyományos bölcsesség szerint a táplálkozási stratégiák csökkenthetik a fertőzés és a halál kockázatát súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban, bár ez kevés bizonyíték:

Az enterális táplálkozás jobbnak tűnik a teljes parenterális táplálkozásnál. A hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek (n = 348) 8 kis randomizált vizsgálatának 2010-es Cochrane-metaanalízise 50% -kal csökkentette a halál kockázatát, és 60% -kal csökkentette a szisztémás fertőzések vagy a műtét szükségességét, elősegítve az enterális táplálkozást a teljes parenterális tápláláshoz képest. Nem volt placebo - tehát nem volt mód bizonyítani, hogy az enterális táplálkozás jobb lenne, mint a pusztán IV folyadékok -, de a TPN-t másodvonalnak tekintették lehetséges károkkal, és csak azoknál alkalmazhatók, akiknél hasnyálmirigy-gyulladás nem tolerálja az enterális táplálékot. Ez az elemzés megvizsgálta a táplálkozás útvonalát, de nem az időzítést.
A korai táplálkozás (bármilyen úton is) jobbnak tűnik, mint a várakozás. A nem randomizált vizsgálatok metaanalízise (2009) szerint az enterális táplálás 48 órán belüli megkezdése a fertőzések és a mortalitás 50-60% -os csökkenésével járt, szemben a késleltetett táplálkozási stratégiákkal (amelyek lehetnek enterális vagy parenterális). Ez az elemzés a táplálkozás időzítésével foglalkozott, de nem az útvonallal.

Ergo, a korai enterális táplálkozás vált a súlyos (nekrotizáló) akut hasnyálmirigy-gyulladás előnyös kezelésévé. A nem súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén az irányelvek azt tanácsolják, hogy a betegek egyszerűen ne étkezzenek 5-7 napig, amíg a tünetek nem csillapodnak. Az egyik probléma azonban annak prognosztizálása volt, hogy ki fog súlyos hasnyálmirigy-gyulladássá válni - amikor napokkal később a "korai" táplálkozás lehetősége elmúlt.

Szükség van-e korai enterális táplálkozásra súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén?

A New England Journal of Medicine tanulmánya segít megoldani ezt a dilemmát, miközben felveti saját kérdéseit, hogy a korai enterális táplálkozási stratégia valóban szükséges-e vagy hasznos minden súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg esetében.

A PYTHON vizsgálatban 19 holland kórházban 208 súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteget véletlenszerűen randomizáltak:

Nasojejunal etetőcső elhelyezése más néven, az enterális táplálás a randomizálástól számított 24 órán belül kezdődik, vagy
3 napig semmilyen táplálkozás. Csak intravénás folyadékot adtak (hacsak a beteg nem kért enni) 72 órán keresztül, utána nasojejunal etetőcsövet helyeztek el, és szükség esetén megkezdték az enterális táplálást.

A betegek betegek voltak, átlagosan 11-es APACHE-pontszámmal, kétharmaduk SIRS/szepszis jeleit mutatta, és

10% -uk végül többszervi elégtelenséget és halált tapasztal. A fele 3 napig nem kapott táplálékot (hacsak nem kérték). Mi történt?

6 hónapos követés után nem volt statisztikai különbség a halál vagy súlyos fertőzés (fertőzött nekrotikus hasnyálmirigy, bakterémia vagy tüdőgyulladás) összesített elsődleges kimenetelében: 30% a korán táplált csoportban, szemben 27% -ban a későn táplált csoport.
A korán táplált betegek 11% -a halt meg, míg a későn táplált betegek 7% -a (statisztikailag nem szignifikáns).

62% -nál nekrotizáló pancreatitis alakult ki minden csoportban.

A késleltetett stratégiához rendelt betegek csaknem 70% -a felépült, hogy enni tudjon, és nem igényelte a csövek etetését.

Ez a mérsékelt méretű, randomizált vizsgálat nem változtatja meg az ellátás vélt színvonalát, amely a korai enterális táplálkozás marad súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. Ez is szemlélteti az átfedést és a szürke területet a "közönséges" akut hasnyálmirigy-gyulladás (akiknek nem ajánlott táplálékot kapni) megkülönböztetésétől a "súlyos" (itt definiáltak, akiknek feltételezhetően korai bélben oldódó csöveket táplálnak) megkülönböztetésében.

Mivel a "korai" és az "enterális" meghatározása továbbra is pontatlan, az orvosok jelentős rugalmassággal rendelkeznek a súlyos hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében:

"Korai?" Úgy tűnik, hogy a jelenlegi tanulmány az egyetlen randomizált vizsgálat, amely két egyenértékű enterális táplálkozási stratégia időzítését teszteli, és nem talált különbséget. Korai "ma", vagy bármikor 3 napon belül? Senki sem tudja igazán a választ.
- Enterális? Az az elképzelés, miszerint az akut hasnyálmirigy-gyulladásban a nasojejunális táplálás előnyösebb, mint a nasogastricus táplálás, alaptalan lehet, az alábbiak szerint.

Nasojejunal vs. Nasogastric etetés súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban

A hasnyálmirigy stimulációjának elkerülése érdekében hagyományosan a pyloricus táplálócső elhelyezését (nasojejunal, a Treitz-szalag és a hasnyálmirigy-ampulla mellett) támogatták. Úgy tűnik, hogy ez a gyakorlat Dr. Dogma fiziológiájáról jött létre. A nasojejunális táplálás ugyan csökkenti a hasnyálmirigy stimulációját, de a hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő, pre-pylorus táplálékban részesülő embereknél nem igazoltak káros hatásokat. Indukált hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő állatokon végzett vizsgálatok nem mutatták ki a nasogastricus táplálás káros hatásait.

Emberekben 3 kicsi randomizált vizsgálat (1, 2, 3) található nincs különbség a kimenetelben súlyos, akut pancreatitisben szenvedő betegek között, véletlenszerűen sem nasogastricus, sem nasojejunális táplálékra. Nem találtam bizonyítékot az ellenpontozásra (hogy a nasojejunális táplálkozás jobb, mint a nasogastricus).

A tubus etetése a [súlyos] akut pancreatitisben szenvedő betegek többségénél lehetséges, de szükség lehet parenterális úton történő kiegészítésre. Ha a gyomor etetése nem tolerálható, akkor a jejunális utat kell kipróbálni.

Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén enterális táplálkozás javasolt a fertőző szövődmények megelőzése érdekében. A parenterális táplálást el kell kerülni, hacsak az enterális út nem áll rendelkezésre, nem tolerálható vagy nem felel meg a kalória követelményeknek. Az enterális táplálás nasogastricus és nasojejunális szállításának hatékonysága és biztonságossága összehasonlíthatónak tűnik .

(Mi a helyzet az amerikai táplálkozási társadalommal, az ASPEN-kel? Irányelveiket egy fizetőfal mögé rejtik, így az amerikai felhasználók kétszer fizetnek értük, mivel adó dollárjaink finanszírozták az őket létrehozó kutatások nagy részét. Nem tartoznak ide.)

Ez a tanulmány illeszkedik a súlyos és kritikus betegségekben szenvedő táplálkozással kapcsolatos legújabb irodalom trendjéhez, követve azt a témát, hogy az alkalmazott enterális táplálkozási stratégia nem befolyásolja mérhetően az eredményeket. Úgy tűnik, hogy a vizsgálatok során a gyengén konzisztens jelek: próbálja meg a bélrendszert használni, amikor csak lehetséges, és próbálja késleltetni a TPN-t, vagy a lehető legalacsonyabbra korlátozni a parenterális táplálkozást.

Klinikai elvitel: Ez a mérsékelt méretű randomizált vizsgálat nem mutatta előnyét az enterális táplálkozás 24 órán belüli megkezdésének súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, szemben azzal, hogy 3 napig semmilyen táplálékot nem biztosított. A nasogastricus etetőcső elhelyezése a legtöbb súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg számára megfelelő a szakmai társaságok irányelvei szerint.

Olaf Bakker és mtsai. Korai vagy igény szerinti nasoentericus csövek etetése akut hasnyálmirigy-gyulladásban. N Engl J Med 2014; 371: 1983-1993.

A PulmCCM egy független kiadvány, amely nem kapcsolódik a webhelyen hivatkozott szervezetekhez, társaságokhoz vagy folyóiratokhoz, illetve amelyeket nem támogat. (Felhasználási feltételek | Adatvédelmi irányelvek)