Cikk Eszközök

DOI: 10.1200/JCO.2004.10.083 Journal of Clinical Oncology - megjelent online nyomtatás előtt, 2016. szeptember 21.

A telefonvonal hallgat. Most adtam át a hírt egy szorongó anyának, akivel soha nem fogok találkozni. Nem tudjuk felajánlani 3 éves kisfiának, aki nemrégiben egy hátsó fossa ependymoma reszekcióján esett át, egy kezelőhelyet az északkeleti Proton terápiás központban, Boston, MA . A posztoperatív sugárzás a fia betegségének szokásos ellátása, és a protonokkal történő sugárzás csökkentheti a kezelés késői hatásait kisfia agyára. A szűkös protonkezelési helyekért versengő többi beteg fényében azonban azt kell javasolnunk, hogy másutt folytassa a fiát, mivel időben nem lesz nyitott résünk. Mivel a protonterápia csak a központunkban és Kaliforniában érhető el, a fia valószínűleg konformális fotonterápiát fog kapni, a normál agy magasabb integrál dózisával. "Hogy lehet ez?" kérdezi. - Miért nem kaphatja meg a fiam azt a kezelést, amelyről úgy érezzük, hogy a legjobb? Amerikában vagyunk.

Amióta a Massachusettsi Általános Kórház (MGH) megnyitotta az Északkeleti Proton Terápiás Központot (NPTC), a távolsági konzultációk - és gyakran ilyen szívszorító felhívások a betegek elutasítására - egyre gyakoribbak. A protonnyalábok az általánosan használt fotonsugaraktól különböznek, mivel korlátozott és szabályozható tartományúak, amelyen túl nem rakják le a sugárzási dózist. 1 Ez pontosabb, konformabb kezelési terveket tesz lehetővé, mint amelyek más technikákkal lehetségesek. Ennek eredményeként a protonok két lehetséges hasznot hozhatnak. Először is, a protonok lehetővé tehetik a sugárterhelés emelését, ezáltal javítva a tumor szabályozását és gyógyulását. Másodszor, a protonok lehetővé teszik a kiválasztott normál szövetek csökkent sugárzási dózisát, ezáltal potenciálisan csökkentve a kezelés mellékhatásait. A protonokkal javított terápiás arány lehetősége miatt jelentős érdeklődés mutatkozott e technika iránt. Két protonközpont működik az Egyesült Államokban, és több másik tervezése és építése folyamatban van.

Az MGH orvosai 1974 óta használnak protonnyalábot a rákos betegek kezelésére. Kezdetben a betegeket a Harvard Cyclotron Laboratory-ban (Cambridge, MA) kezelték, amelyet eredetileg a fizika kutatása céljából készítettek, és csak később terápiás célokra adaptáltak. A Harvard Cyclotron Laboratóriumot 2001-ben a speciálisan tervezett NPTC kiszorította, ahol eddig több mint 500 beteget kezeltek.

Az NPTC felépítésével az onkológiai közösségben az érdeklődés elterjedt a protonterápia iránt. A betegek a világ minden tájáról konzultációt kértek a protonok lehetséges kezeléséről. Mégis csak korlátozott számú kezelési hely állt rendelkezésre. A működés első évében csak egy forgó és egy rögzített sugár működött, és a központ csak 25 beteget tudott befogadni naponta. A második kapu megnyitásával ez várhatóan napi több mint 50 betegre nő. Ennek ellenére nagy a kereslet ezekre a korlátozott résekre, és az osztály kénytelen volt közvetlenül szembeszállni az erőforrás-elosztás nehéz kérdéseivel.

Ebben a cikkben az NPTC-nél alkalmazott prioritás-meghatározási rendszert az erőforrás-allokáció etikai szakirodalmával összefüggésben helyezzük el, annak érdekében, hogy mélyebb megértést nyújtsunk nemcsak ebben az esetben, hanem a számtalan olyan körülmény, amelyben a klinikusokat egyre inkább arra hívják fel, hogy hozzanak nehéz kiosztási döntéseket.

A korlátozott erőforrások és a korlátlan kereslet ellenére minden társadalomnak szembe kell néznie az egészségügyi ellátás arányosításának etikai dilemmáival. Az osztályozás gyakran implicit módon történik, olyan mechanizmusokon keresztül, mint az ár, a késedelem, az orvos döntése vagy a hozzáférés társadalmi akadályai. Alternatív megoldásként kifejezett irányelvek vezérelhetik a szűkös források elosztását. 2,3

Az Egyesült Államokban a hallgatólagos arányosítás dominált, és az amerikaiak így nagyrészt megvédettek a prioritásokkal kapcsolatos vitáktól, amelyek az állam által finanszírozott egészségügyi rendszereket sújtották. 4,5 A híres oregoni terven, 6 és a rendkívül szűkös helyzeteken, például a szervátültetésen kívül, az amerikaiak nagyrészt megkímélték a kellemetlenséget, amely azt a felismerést kíséri, hogy néha azok sem részesülhetnek, akik részesülnének az egészségügyi ellátás bizonyos formáiban. azt. Az amerikai orvosok 8 és az amerikai közvélemény 9 valóban nagy elvárásokat támaszt az egészségügyi ellátórendszerrel szemben, és valószínűleg csalódottak lesznek, ha szűkös helyzetekkel szembesülnek. Ez jelentős kihívásokat jelent azok számára, akiknek szűkös egészségügyi forrásokat kell elkülöníteniük.

Ahhoz, hogy egy páciens az adott betegségkategórián belül megszerezhesse az egyik helyet, orvosának „protonkörökön” kell bemutatnia esetét. Ezen megbeszélések során a protonközpont munkatársai meghatározzák, hogy a protonkezelés valószínűleg előnyös-e egy bemutatott eset szempontjából, és melyik betegnek kell kiosztani a következő rendelkezésre álló helyet az adott betegség helyéhez. Ezt a folyamatot a kórház etikai bizottsága fejlesztette ki és hagyta jóvá.

Az osztályozásról szóló átfogó szakirodalom számos filozófiai megközelítést tartalmaz. A Bentham 11 és Mill (12) filozófusok által kedvelt haszonelvű megközelítések, amelyeket olyan tudósok alkalmaznak, mint Kaplan, 13 a jólét maximalizálására törekszenek, és a költséghatékonyság elemzésére támaszkodhatnak a prioritások meghatározásához. Az utilitarizmust azonban gyakran kritizálják azért, mert nem az egyénre, hanem a társadalomra összpontosít, és ezáltal megalázza az emberi élet méltóságát.

Ezzel szemben a liberális érvek Kant kategorikus imperatívusán alapulnak, miszerint „cselekedni kell azért, hogy minden embert célként kezeljünk, és soha ne csak eszközként”. 14 Ezen érvek gyökere abban a meggyőződésben rejlik, hogy az emberi lényekben rejlő méltóság rendelkezik, amely a racionális gondolkodás és a szabad akaratú cselekvés képességéből fakad. Ez a méltóság önmagában tiszteletet érdemel. Ezt a megközelítést, olyan filozófusok munkáján alapulva, mint Kant és Rawls, 15 számos etikus alkalmazta az erőforrások elosztására. Például Hadorn kritizálja azt a módot, ahogyan az utilitáris rendszerek hajlamosak arra, hogy egyenlőségjelet tegyenek az eljárások számára, amelyek kis előnyökkel járnak kisszámú egyén számára, és azokhoz, amelyek kis hasznot hoznak nagyszámú személy számára. Ehelyett megjegyzi a „megmentés szabályának” fontosságát, vagy azt a feltételezett kötelességet, hogy a veszélyeztetett életet megmentsék, amikor csak lehetséges. 16.

Újabban a tudósok felvetették, hogy mi jellemezhető kommunitárius megközelítésként, hangsúlyozva a kultúrán belüli közös értékek fontosságát a választások erkölcsi értékének meghatározásában. Ahogy Ubel megjegyzi: „Sok kiosztási dilemmának nincs egyszerű megoldása, és a magasan képzett, intellektuálisan szigorú filozófusok teljesen egyet nem értenek egymással a legjobb megoldásról, például arról, hogy a súlyosan beteg betegek milyen mértékben érdemelnek kezelési prioritást. Ilyen helyzetekben a nyilvánosság megérdemli a szerepet. ” 17 Valójában a közértékek megértése különösen fontos lehet, ha az egészségügyi szolgáltató nehéz helyzetbe kerül, amikor a kiosztási döntéseket elmagyarázza a betegnek.

A prioritásokkal kapcsolatos közvélemény-preferenciák empirikus tanulmányai számos potenciálisan releváns tényezőt azonosítottak. 18–24 Megjegyzendő, hogy ezeknek a tanulmányoknak a többségét államilag finanszírozott egészségügyi rendszerekkel rendelkező társadalmakban végezték, amelyekben az allokációs döntések jobban láthatóak voltak, mint az Egyesült Államokban (Oregon kivételével). Nagy szükség van további adatokra az amerikai társadalom értékeiről, az olyan tanácskozás tájékoztatására, mint amely az NPTC protonköreiben hetente előfordul, és tanulmányok folynak az ilyen jellegű információk összegyűjtésére. 25

Az NPTC jelenlegi prioritási rendszere több olyan tényezőt is figyelembe vesz, amelyeket a nemzetközi szakirodalomban az ilyen döntési folyamatok irányításához esetleg relevánsnak találtak. Fontos megjegyezni, hogy azok, akik a közértékek figyelembevételét javasolják az arányos döntésekben, óvatosságra intenek, hogy az így meghatározott tényezőket gondosan mérlegelni kell annak biztosítása érdekében, hogy azok ne legyenek „irracionálisak” vagy „etikailag kifogásolhatók, mint amikor diszkriminatív attitűdöket tükröznek”. 26 Az NPTC tehát az irodalomban eddig azonosított tényezők némelyikét, de nem az összeset figyelembe veszi, amint azt az alábbiakban tárgyaljuk. Egy ilyen, nyilvános tanácskozásból származó elveken alapuló, de a szakmai diszkréció által megengedett rugalmasságot felölelő megközelítés megkísérli a spektrum ésszerű egyensúlyának megteremtését a nyilvánosság által eldöntött, teljesen explicit kiosztási rendszerek és a szakemberek által elhatározott, teljesen implicit rendszerek alapján. 27–31

Az, hogy az egyes betegek mennyiben részesülnének a protonkezelésből, összehasonlítva a következő legjobb kezeléssel (általában konform fotonkezelések, például intenzitás modulált fotonterápia), az elsődleges szempont a protonok elosztására vonatkozó döntések során az adott hely rései számára. Az egészségügyi közgazdászok kifinomult eszközöket javasoltak a beavatkozások előnyeinek mérésére mind az időtartam, mind az életminőség szempontjából. Az NPTC 32–34 határozatai jelenleg nem alkalmazzák az egyes esetek hivatalos QALY (minőségi kiigazított életév) elemzését, de folyamatban van a lehetséges előnyök értékelésére szolgáló szigorúbb mechanizmus alkalmazásának megvalósíthatósága. A protonkezelés számos betegségben mutatott hasznára vonatkozó bizonyítékokat azonban még mindig gyűjtik, így a várható haszon nagyságának számszerűsítése nehézkes.

Az egészség méltányossága egy tág, soktényezős fogalom, amely általános értelemben a társadalmi igazságosság központi eleme, amennyiben az egészség az egyén autonómiájának gyakorlásának elengedhetetlen feltétele. 35 A tudósok az egészség méltányosságának összetett értelmezését kínálták, és bár az egészségügyi források elosztásával kapcsolatos aggodalmak csak az egészség méltányosságának egyik aspektusa, az egészségügyi ellátásból származó haszon méltányos elosztása mégis fontos szempont. 36

Úgy tűnik, hogy a méltányossággal kapcsolatos aggodalmak rezonálnak az NPTC-nél az allokációs döntéseket meghozókkal, és a saját tőkével kapcsolatos aggályok adják az alapot, amely alapján elutasítják az egyéb lehetséges szempontokat (amelyeket a következő szakaszok tárgyalnak), például a személyes felelősséget és a társadalomhoz való hozzájárulást. A tőke az az általános alap, amelyen figyelembe veszik nemcsak a protonok által a következő elérhető legjobb kezelés során nyújtott marginális hasznot, hanem az abszolút eredményt is, amely a következő legjobb elérhető kezelésből származik - ami külön jelzés lehet a szükség - hasonlóan a „nem kezelhető profilhoz”, amelyet számos empirikus tanulmányban fontosnak találtak. 37,38

Az egészségügyi osztályozással foglalkozó szakirodalom tele van vitákkal az életkor önálló kritériumnak tekintése az erőforrás-elosztás során. 39–42 A filozófiai érvek tartalmazzák a produktivitáson alapuló haszonelvű érveket, Daniels Rawls eredeti helyzetének „életidő-perspektíva” -értelmezését, 43 Callahan „természetes élettartam” -fogalmát, 44,45 és Williams „tisztességes játékrészét”. ” 46 Mindazonáltal ezeket az érveket bírálták. 47–49

Bonyolító tényező, hogy az életkor gyakran korrelál a várható haszonnal, és ez különösen igaz a protonterápia esetében. A protonok egyik fő előnye az a képesség, hogy a normál szöveteket megkímélik a sugárzástól, ezáltal csökkentve a sugárzás okozta rosszindulatú daganat hosszú távú mellékhatásait és kockázatát. Ezek a mellékhatások a gyermekeknél a legnagyobbak, akiknek a szervei még mindig növekednek. Ezenkívül ezeket a hatásokat „késői hatásoknak” tekintik, mivel évekig tartanak. Így azok az idős betegek, akiknek társbetegségük lejárhat, mielőtt késői hatások alakulnának ki, kevésbé részesülnek előnyben a protonokból.

Az életkort önmagában általában nem vették figyelembe az elosztási döntések meghozatalakor az NPTC egy adott betegség helyén belül, kivéve, ha az összefüggésben lehet az előnyökkel. A gyermekgyógyászati betegek bizonyos fokú preferenciát élveznek, és a gyermekgyógyászati betegek számára kiosztott résidők aránya nagyobb, mint a gyermekpáciensek aránya az összes rákos beteg között, valamint nagyobb, mint az MGH-nál látott betegek aránya. Ezt azonban általában a populációban várható nagyobb haszonnal való hivatkozás indokolja.

Felvetődött, hogy előnyben részesüljenek azok a személyek, akik hozzájárulnak a társadalomhoz vagy erényes életet élnek, például neves kutatók. 50 Ezzel szemben az olyan személyek, mint például a foglyok, 51 kevésbé részesülhetnek előnyben. Ez indokolható a kezelésből származó teljes társadalmi haszon maximalizálásaként vagy az erény jutalmaként. Ez a fajta érv a kisgyermekes szülők vagy az idős rokonokat gondozók kiemelt sorrendjének igazolására is sor került. 52–54

Az a gondolat, hogy meg kell ítélni az egyének relatív értékét, a tiszta haszonelvű elmélet egyik legtöbbet kritizált aspektusa. Ezenkívül más tanulmányok kimutatták, hogy az állami tőke sok tagja független kritériumként, amint azt fentebb tárgyaltuk. Az egyének relatív értékének mérlegelésének veszélyei egyértelműek, és az NPTC-nél az allokációs döntéseket meghozók általában nem használják ezt a kritériumot. Úgy tűnik, pontosan etikailag kifogásolható kritérium, amelyre a társadalmi értékpreferenciák beépítésének hívei figyelmeztetnek.

Ennek ellenére az elosztási döntéseknek van egy olyan aspektusa, amely tükrözi ezt a fajta gondolkodást: az elsőbbséget élvezik azok a betegek, akik jogosultak és hajlandók részt venni a kutatási protokollokban. A kutatáshoz való hozzájárulás révén úgy érezzük, hogy a beteg kezelésének haszna túlmutat az egyénen, az egész társadalomon. Csak ebben az esetben mérlegelik a társadalom potenciális hozzájárulását.

Bizonyos tanulmányok azt is jelezték, hogy a nyilvánosság inkább forrásokat oszt ki olyan személyek számára, akiket nem tartanak erkölcsileg felelősnek betegségük okozásáért. 55 Így a dohányosok és az erős alkoholfogyasztók elutasíthatók, mivel életmódbeli döntéseik hozzájárulhattak a kezelt betegség megszerzéséhez. 56,57 Az egészségügyi magatartásról és függőségekről szóló szakirodalom mégis azt jelzi, hogy a dohányzás és az alkoholfogyasztás messze nem csupán a szabad akarat cselekedetei. Valójában azáltal, hogy előnyben részesítjük azokat, akik nem dohányoznak és nem isznak, önkéntelenül is megbüntethetjük azokat, akik életüket az egyenetlen játéktér legkevésbé előnyös oldalán élték. Így az életmódot általában nem veszik figyelembe az NPTC-kiosztási döntésekben, kivéve, ha a folyamatos viselkedés várhatóan veszélyezteti a kezelés által nyújtott előnyöket.

Az egyik legnehezebb dilemma, amellyel az elosztási döntéseket hozók szembesülnek, az a tény, hogy az NPTC a tágabb amerikai egészségügyi rendszeren belül működik, amelyben nagyszámú személy nem biztosított. Az NPTC pénzügyi életképességének megőrzése érdekében fedeznie kell működési kiadásait. Ezért a kezelt betegek legalább többségének rendelkeznie kell valamilyen fizetési képességgel, akár személyesen, akár biztosítás útján. Az MGH részt vesz egy ingyenes ellátó medencében, és néhány beteg számára ingyenes ellátást nyújtottak protonkezelés céljából. Azokban a helyzetekben, amikor a protonok jelentős előnyöket kínálnak a betegek számára a kezelés megfizetéséhez szükséges eszközök nélkül, az ingyenes ellátás felajánlásáról az osztályvezetővel és a kórház főorvosával együtt döntenek. Ennélfogva a fizetési képesség valamilyen szerepet játszik annak befolyásolásában, hogy mely betegek kapnak protonkezelést, ugyanúgy, mint befolyásolja az ország számos más orvosi kezeléséhez való hozzáférést. Bármilyen etikailag is aggasztó ez, az Egyesült Államok egészségügyi rendszerének szélesebb körű változása nélkül lehetetlen, hogy az NPTC bármilyen más módon működjön.

Azok az alkalmi betegek, akik alacsony fokú rosszindulatú daganatokban szenvednek, vagy kemoterápiát igényelnek a sugárzás előtt, várólistára kerülhetnek, és ezeknél a betegeknél a várakozással töltött időt figyelembe veszik. Az NPTC bizonyos fokú preferenciát biztosít a bostoni körzetből származó személyek számára is, abból a szempontból, hogy kötelessége szolgálni azt a közösséget, amelyben az MGH működik, bár az előnyök és a méltányosság szempontjai az elsődleges tényezők, amelyek befolyásolják az allokációs döntéseket.

Összegzésként elmondható, hogy az NPTC tapasztalatai konkrét esetet nyújtanak, amelyben az egészségügyi források elosztására vonatkozó elméleti érveket aktívan alkalmazzák. Az NPTC esete által felvetett etikai dilemmák és a betegkommunikáció kérdései relevánsak minden olyan gondozó számára, akinek szűkös forrásokat kell allokálnia, függetlenül attól, hogy új technológiákról van-e szó, például protonkezelésről vagy más olyan kezelésekről, amelyek iránti kereslet meghaladja a kínálatot, például vizsgálati kemoterápiás módszerekről. ügynökök.

Az egészségügyi ellátás arányosításának kérdése a közelmúltban fokozott figyelmet kapott a média, a gyógyszeripar és a tudósok részéről egyaránt. 58,59 Amint az új technológiák folyamatosan terjednek, és ahogy az idősek - különösen ennek a csoportnak a legidősebb tagjai - nőnek, az egészségügyi költségek továbbra is növekedni fognak, és az egészségügyi ellátás arányosításának kérdése elkerülhetetlenül a politikai napirendre kerül. Az osztályozásra nem a belső szűkösség miatt lesz szükség, mint az NPTC esetében, hanem a külső hiány miatt, amely abból adódik, hogy a társadalom arra törekszik, hogy erőforrásokat fordítson az egészségügytől eltérő gazdasági ágazatokhoz. Itt az ideje, hogy megvitassák a különféle normálási megközelítések etikai érdemeit, mielőtt a válságos légkör megakadályozná a gondos elmélkedést és az erkölcsi tanácskozást. Az egészségügyi szakembereknek, etikusoknak, közgazdászoknak és a nyilvánosságnak együtt kell működniük annak érdekében, hogy erkölcsileg elfogadható és gyakorlatilag alkalmazható rendszereket hozzanak létre, amelyeken belül e nehéz döntéseket meghozzák. Az olyan konkrét esetek, mint az NPTC, önmagukban is fontosak, valamint segítenek az ilyen kérdésekre való gondolkodás összpontosításában.

A szerzők nem jeleztek potenciális összeférhetetlenséget.

A szerzők a potenciális összeférhetetlenségről a cikk végén találhatók.