A terápiás phlebotomia klinikai alkalmazásai

Kyung Hee Kim

1 Laboratóriumi Orvosi Osztály, Gachon Egyetem Gil Orvosi Központ, Incheon

Ki Young Oh

2 Fizikai Orvosi és Rehabilitációs Tanszék, Soonchunhyang Egyetem, Cheonan Kórház, Cheonan, Dél-Korea

Absztrakt

A phlebotomia a vér eltávolítása a testből, és a terápiás phlebotomia az előnyös kezelés azoknál a vérbetegségeknél, amelyekben a vörösvérsejtek vagy a szérum vas eltávolítása a leghatékonyabb módszer a tünetek és szövődmények kezelésére. A terápiás phlebotomia jelenleg javallt hemochromatosis, polycythemia vera, porphyria cutanea tarda, sarlósejtes betegség és hiperferritinémiás alkoholmentes zsírmájbetegség kezelésére. Ez az áttekintés a terápiás phlebotomiát és a kapcsolódó rendellenességeket tárgyalja, és iránymutatásokat is kínál a terápiás phlebotomy program létrehozásához.

Bevezetés

A phlebotomiát vérengzésnek vagy venesekciónak is nevezik, és ez egy fontos kezelés, amelyet különböző csoportok az ókortól napjainkig alkalmaztak. 1,2 A phlebotomiát történelmileg köpölyözéssel, akupunktúrával vagy piócával végezték, 2 bár ezek az eljárások alkalmanként halál. Az egyik leghíresebb példa erre George Washington (az Egyesült Államok volt elnöke), aki meghalt, miután 1,7 liter vért vesztett az akut epiglottitis kezelése során.

A behelyezett tűket alkalmazó phlebotomia eltér a nedves köpölyözéses terápiától (Al-hidzsama) .4 Az Al-hidzsama során a kiválasztott területeken speciális csészék segítségével helyi elszívás jön létre, amelyeket később néhány perc elteltével eltávolítanak. Ezután a bőrt steril köpölyöző szikével karcolják meg, majd a csészéket kicserélik, hogy kis mennyiségű vért óvatosan lehúzzanak és eltávolítsák a méreganyagokat. A köpölyöző terápia (önmagában vagy más beavatkozásokkal) előnyös lehet fájdalmas állapotok esetén, például herpesz zoster, pattanások, arcbénulás, nyaki spondylosis, rheumatoid arthritis, brachialgia paraesthetica nocturna, carpalis alagút szindróma, akut köszvényes arthritis, fibrositis, fibromyalgia, tartósan nem specifikus derékfájás, akut trigeminus neuralgia, fejfájás és migrén.4–6 Több ezer évvel ezelőtt a phlebotomiát mind megelőző, mind pedig gyógyító kezelésre alkalmazták. A modern orvostudományban azonban a phlebotomiát orvosi rendelőben, vérbankban vagy kórházi orvos felügyelete mellett hajtják végre, és csak olyan recept alapján végezhető, amely egyértelműen meghatározza a klinikai indikációt (klinikai indikációkat) és a szükséges számú gyógyszert. vérengzés.7

A terápiás phlebotomiának számos fiziológiai mechanizmusa van.8 Például a csontvelő őssejtjeit a vérellátás stimulálja, hogy új vörösvérsejteket (RBC-ket) generáljon, ami a vas (ferritin formában) szállítását igényli a test raktáraiból a hemoglobin (Hb) létrehozásához. ). Így a páciens általános vasszintje csökken, ami a terápiás flebotómiát teszi az olyan vérbetegségek előnyös kezelésévé, amelyekben a vörösvérsejtek vagy a szérumvas eltávolítása a leghatékonyabb módszer a tünetek és szövődmények kezelésére. phlebotomia: hemochromatosis, policycthemia vera és porphyria cutanea tarda. Egyéb indikációk közé tartozik a sarlósejtes betegség és az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) hiperferritinémiával.

Ebben az áttekintésben megvizsgáljuk a terápiás phlebotomia főbb indikációit, és útmutatásokat adunk a phlebotomiáról, annak hatásairól és specifikus kezeléseiről, valamint további információkat, amelyek elősegíthetik a terápiás phlebotomia alkalmazását dél-koreai betegek számára. Ezenkívül ajánlásokat adunk új terápiás phlebotomiás programok létrehozására.

A terápiás phlebotomia indikációi

Polycythemia vera

Hemochromatosis

Noha a phlebotomia klinikailag nem javítja a hemochromatosist, megelőzheti a szövődményeket tünetekkel vagy szervkárosodással küzdő betegeknél.17 Folyamatos phlebotomia ajánlott, amíg a beteg szérum ferritinszintje nem ≤50 ng/ml és transzferrin telítettségük> NCT00122980) összehasonlítva a krónikus vérátömlesztéssel és sarlósejtes vérszegénységben és stroke-ban szenvedő gyermekeknél a hidroxi-karbamidhoz (más néven hidroxiurea) kelát és a flebotomia visszatérő stroke és vashalterhelés kezelésére.25 Ebben a vizsgálatban a transzfúziókat leállították és a soros phlebotomiát a hidroxi-karbamid maximálisan tolerált dózisának elérése után kezdték meg. . A terápiás phlebotomiát 4 ± 1 hetente végezték el, és a kezdeti eljárást 5 ml/kg-mal hajtották végre, bár az ezt követő phlebotomia-mennyiségeket 10 ml/kg-ra, legfeljebb 500 ml-re növelték, ha a Hb-szint ≥ 8 g/kg volt. dL. Érdekes módon a phlebotomia csak önkorlátozott mellékhatásokkal (prevalencia: 3,5%), például hipotenzióval, szédüléssel, szinkóppal, fejfájással és gyengeséggel társult. Ezenkívül az SWiTCH-vizsgálat kimutatta, hogy a nettó vasmérleg kedvező volt, a ferritinszint jelentős csökkenésével, valamint a phlebotomia biztonságos és jól tolerálható volt, a nettó vaseltávolítással a legtöbb gyermeknél, aki 30 hónapos protokollirányú kezelést végzett.

Summarell és Sheehan26 nemrégiben értékelték a hidroxikarbamid és a phlebotomia alkalmazását hemoglobin SC (HbSC) betegségben. A HbSC szignifikánsan eltérő patofiziológiát mutat a hemoglobin SS-hez képest, mivel a HbSC nem sarló, hanem sejt dehidratációt okoz, amely fokozza a hemoglobin SS sarlóját. Ebben a vizsgálatban azoknak a HbSC-ben szenvedő betegeknek, akiknek nem sikerült elérniük a klinikai javulást a maximális tolerálható hidroxi-karbamid adag beadása után, flebotomiát és hidroxi-karbamidot kínáltak, és az összes beteg legalább részleges klinikai javulást mutatott. Ezért a szerzők azt javasolták, hogy a hidroxiureát és a phlebotomiát alkalmazó kettős terápia hatékony megközelítés lehet a HbSC-ben szenvedő betegek számára, akiknél a hidroxi-karbamid önmagában nem tapasztal javulást.

NAFLD hiperferritinémiával

A NAFLD a krónikus májbetegségek leggyakoribb oka, és várhatóan 2030-ig a májtranszplantáció leggyakoribb indikációjává válik. 27 A NAFLD a lipid-lerakódás hepatocitákban történő felhalmozódásaként van meghatározva, amely nem kapcsolódik a túlzott alkoholfogyasztáshoz, és ehelyett a 2. típushoz kapcsolódik. diabetes mellitus, inzulinrezisztencia (IR), centrális elhízás, hiperlipidémia és magas vérnyomás. 28 A NAFLD magában foglalja az alkoholmentes steatohepatitist is, amely májfibrózishoz, cirrhosishoz és hepatocelluláris carcinomához vezethet, 27,29. Súlyának 5% -a.30 A NAFLD-ben szenvedő betegeknél gyakran megnövekedett a máj vaslerakódása és megemelkedik a szérum ferritinszintje, bár a NAFLD eseteinek 20–30% -ában hiperferritinémiát mutatnak enyhe máj-vas felhalmozódással, amelyet általában dysmetabolikus vas-túlterhelési szindrómának neveznek. 28 NAFLD-ben szenvedő betegeknél a hiperferritinémia és a megnövekedett vasraktárak szintén összefüggenek a hepatocelluláris carcinomával.31,32

Az RBC-k és a vas nem phlebotomiás kimerülése

A phlebotomia mellett számos más lehetőség is van az RBC és a vas szintjének csökkentésére. Egy vizsgálat flebotomia helyett az eritrocita aferézist vizsgálta, 9 azon hipotézis alapján, hogy kezelésenként két-háromszor több vas távozik el, ami ritkább flebotomiákat igényel. Az aferézis azonban különféle korlátozásokkal jár, beleértve a magas költségeket, a hosszabb kezelési időket és a kezelés különféle korlátozásait. Egy másik kezelési lehetőség a deferoxamin (vas-kelátképző gyógyszer), amely legfeljebb 85 mg vas megkötésére képes 1 g gyógyszer esetében; ez a kezelés 250 mg/500 ml-rel csökkentheti a vasterhelést. 34 A deferoxamin előnyös lehet azoknak a betegeknek, akik nem tolerálják a phlebotomiát. Az interferon mieloszuppresszív szerként történő alkalmazása előnyöket jelenthet a policitémia verában szenvedő betegek számára is. 9 A vérlemezkeszámot csökkentő egyéb gyógyszerek a poszt-phlebotomy trombózis kockázatának csökkenésével járnak, bár növelhetik a leukémia kialakulásának kockázatát is.

Fontos szempontok a terápiás phlebotomia megvalósításához

Terápiás phlebotomiás program bevezetésekor az intézménynek iránymutatásokat és szabályokat kell kidolgoznia a betegek biztonságára, a phlebotomiás eljárásra és a vér megsemmisítésére. A kapcsolódó információk egyik jó forrása az Amerikai Vérbankok Szövetségének gyakorlati kritériumai. 35 Ezenkívül a phlebotomiára vonatkozó szabályokat az Infúziós ápolók társasága által létrehozott Infúziós ápolási gyakorlati szabványok 66. szabványa is tartalmazza. Ezek a szabályozások hangsúlyozzák a betegek oktatását az intra- és poszt-phlebotomia tünetekkel és beleegyezéssel kapcsolatban, és tartalmazzák a személyzet számára a káros hatások és fertőzések kezelésének módját, a célér elérését, a vénás flebotomiát, a betegek biztonságát és az alapvető kardiopulmonális újraélesztést. 35

Azoknál a betegeknél, akiknek több körű phlebotomiára van szükségük, katétert lehet behelyezni a vér összegyűjtésére, bár minden körben csak a perifériás vért szabad eltávolítani. Ezekben az esetekben 20 G vagy 18 G tűre van szükség a megfelelő véráramlás biztosításához. Azonban a vákuumcsövekből származó légembólia kockázatáról vitáznak, 36–38, mivel a leggyakoribb szövődmény a véráramlás csökkenése a vénás elzáródás miatt a szívás során.39 A helyspecifikus sterilizálás szükséges szintje hasonló perifériás katéter behelyezése, 9 bár nagyon szigorú sterilizálásra nincs szükség, mivel az összegyűjtött vért nem juttatják vissza. Ezért az optimális technika magában foglalja a phlebotomiás katéter behelyezését közvetlenül az eljárás előtt és közvetlenül az eljárás után történő eltávolítását a véna károsodásának minimalizálása érdekében.

A krónikus hemolitikus vérszegénységben és a vas túlterhelésben szenvedő betegek nem tolerálhatják a phlebotomiát, és mind a megfelelő klinikai megítélés, mind a gondos monitorozás elengedhetetlen a terápiás phlebotomián átesett betegek kezeléséhez. Fontos továbbá arra ösztönözni a betegeket, hogy folyadékot fogyasszanak minden kezelés előtt és után, és hasznos lehet arra utasítani a betegeket, hogy minden kezelés után 24 órán keresztül kerüljék a megerőltető fizikai tevékenységeket.8 A phlebotomia után a betegnek hátradőljön és nyugodtan pihenjen. néhány percig, majd lassan térjen vissza függőleges helyzetbe. Miután a beteg járni tud, át lehet helyezni egy megfigyelési területre, és könnyű ételeket fogyaszthat folyadékkal, bár az alkoholos vagy koffeintartalmú italokat a phlebotomia után több órán keresztül kerülni kell. Ezenkívül a betegek a phlebotomia után 30 percig nem dohányozhatnak. Ezeket az ajánlásokat egyértelműen meg kell határozni az érintett egészségügyi intézmény kezelési útmutatójában, és a beteg megfelelőségét gondosan fel kell jegyezni a beteg klinikai nyilvántartásában.35

A phlebotomia számos ritka mellékhatással, például trombózissal társul, bár a polycythemia verában szenvedő betegeknél fokozott a post-phlebotomy trombózis kockázata .9 A leggyakoribb nemkívánatos esemény a hematoma kialakulása a rajz helyén.35 A haematoma a legtöbb esetben enyhe, bár súlyos esetek a környező szövetek, idegek és erek károsodását vonhatják maguk után. A hematoma kockázata csökkenthető, ha nyomást gyakorolunk a rajz helyére, és haematoma előfordulása esetén nyomást és jeget kell használni a vérzés lassítására. Egy másik gyakori káros hatás a syncope, 9 amelyet számos tünet felismerhet, például erővesztés, verejtékezés, szédülés és sápadtság; ezek a tünetek eszméletvesztéssé vagy akár görcsökké válhatnak. Ha a beteg phlebotomia során elájul, a reteszt azonnal ki kell engedni, a tűt el kell távolítani, vagy a katétert le kell zárni, és megfelelő kezelést kell alkalmazni a tünetek kezelésére. A vérmennyiség gyors csökkenése hányingerrel és hányással is járhat, és a phlebotomiát meg kell szakítani a megfelelő kezelés biztosítása érdekében súlyos hányás esetén. Az antiemetikus gyógyszerek azonban általában nem ajánlottak a phlebotomia előkezelésének.9

A phlebotomia további szövődménye az egészségügyi dolgozók tűszúrásos sérülései. Sajnos a vér által terjedő kórokozók expozíciója perkután sérülésekből (beleértve a tűpálcákat is) származhat, és ezek a sérülések a HIV, a hepatitis B, a hepatitis C és más kórokozók HCW-kbe történő átvitelének kockázatával járnak együtt.40,41 Ebben az összefüggésben Becslések szerint 3,35 millió HCW évente perkután sérülést szenved egy szennyezett éles tárgy mellett. 41 (12/132). Ezért a phlebotomistáknak jól ismerniük kell a tűszúrásos sérülések és a vér által terjedő kórokozók expozíciójának lehetőségét, és meg kell tenniük a megfelelő intézkedéseket e sérülések és expozíciók elkerülése érdekében. Ezenkívül javasoljuk, hogy a phlebotomiára vonatkozó előírások vagy iránymutatások tartalmazzanak óvintézkedéseket a tűszúrás sérüléseiről, az azonnali kezelési lépésekről, az expozíció utáni profilaxisról (pl. Szerológiai vizsgálatok a fertőzés kizárására), oltásról vagy gyógyszerekről, valamint egy értesítési rendszert a megfelelő riasztásra. fertőzés-ellenőrző központ.

Következtetés

Ebben az áttekintésben megvizsgáltuk a phlebotomia terápiás hatásait és alkalmazását a hemochromatosis, a policycthemia vera, a porphyria cutanea tarda, a sarlósejtes betegség és a hiperferritinémiával járó NALFD ajánlott kezeléseként. Ezenkívül a phlebotomia a magas szérum vasszinttel rendelkező betegek kezelésének összetevőjeként tekinthető. Fontos azonban, hogy a kezelési döntéseket az egyes betegek állapota és a phlebotomia felírására és végrehajtására vonatkozó iránymutatások alapján hozzák meg. Továbbá javasoljuk, hogy kezelési irányelvek kidolgozását helyezzék előtérbe a személyzet és a betegek oktatási programjaival azoknak az intézményeknek, amelyek a phlebotomia programok bevezetésére törekszenek. Ezeknek az irányelveknek a phlebotomia befejezése után a betegellátásra is összpontosítaniuk kell. Összefoglalva, az általunk áttekintett bizonyítékok azt mutatják, hogy a phlebotomia biztonságos és jó hatékonyságot nyújt viszonylag alacsony költségekkel, bár további vizsgálatokra van szükség a phlebotomia kezelési irányelveinek javításához.