A testsúlycsökkenésen túl: Az intrahepatikus zsírokat célzó étrendi stratégiák a NAFLD-ben

Absztrakt

1. Bemutatkozás

Az alkoholmentes zsírmáj meghatározása szerint máj steatosisban szenvednek, jelentős alkoholfogyasztás vagy másodlagos steatosis egyéb okai hiányában [1]. A leggyakrabban használt rövidítés a NAFLD (alkoholmentes zsírmájbetegség). A NAFLD felöleli a májbetegségek teljes spektrumát, amelyet a máj fokozott zsírraktározása jellemez, a gyulladás nélküli steatózistól (alkoholmentes zsírmáj; NAFL) az alkoholmentes steatohepatitisig (NASH), cirrhosisig, májelégtelenségig és/vagy hepatocelluláris carcinomáig [1, 2]. Noha a NAFLD kockázata növekszik a testtömeg-index (BMI) és az életkor növekedésével [3], nem ritka, hogy sovány BMI-vel rendelkező embereknél fordul elő [4].

A NAFLD-t gyakran a metabolikus szindróma májkomponensének nevezik. Csak a közelmúltban ismerték fel az anyagcsere-vaszkuláris rendellenességekkel, például a dysglykaemiával, a dyslipidaemiával, a gyulladással, az oxidatív stresszel, a koaguláns állapotú koagulációs rendellenességekkel és az artériás hipertóniával való kapcsolatát [5]. Magát a NAFLD-t ma a szív- és érrendszeri betegségek független rizikófaktorának tekintik [6], amely jelentősen növeli a krónikus vesebetegségek kockázatát és növeli a 2-es típusú cukorbetegség (T2DM) kockázatát [7,8,9]. T2DM-ben szenvedő betegeknél a NAFLD együttélése megduplázza a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát [10].

A nyugati országokban a NAFLD prevalenciája 30% és 40% között mozog az általános populációban [1], míg a kockázat a kétszeresére nő a T2DM-ben szenvedő betegeknél, ahol ezeknek a betegeknek a 60–70% -ánál számolnak be [11]. ]. A legfrissebb németországi adatok (amelyeket mágneses rezonancia képalkotással diagnosztizáltak) a SHIP (Study of Health in Pomerania) németországi „Mecklenburg-Vorpommern” tanulmányából származnak; itt a NAFLD prevalenciája 42% volt a 42–62 éves résztvevők körében [12]. Tekintettel a növekvő, az elhízással kapcsolatos egészségügyi problémákra és a népesség elöregedésével kapcsolatos tendenciákra, az előrejelzések szerint a NAFLD prevalenciája országosan és globálisan növekedni fog [3].

Mivel a NAFLD-nek messzemenő anyagcsere-következményei vannak, a közegészségügyet fenyegető polgármesternek kell tekinteni [13], és jelenleg nincs jóváhagyva gyógyszerészeti lehetőség a kezelésére, az életmódbeli beavatkozásokra (testedzés és étrendi beavatkozás a minőség és/vagy mennyiség változásával). ) továbbra is a NAFLD-kezelés sarokköve [1]. Ez az áttekintés kizárólag a különféle étrendi koncepciókra összpontosít.

2. A patogenezis táplálkozási vonatkozásai

A NAFLD-t régóta olyan állapotnak tekintik, amely a magas kalóriatartalmú étrend és a mozgásszegény életmód eredményeként krónikusan pozitív energiamérleg miatt alakul ki. Ennek megfelelően az energiafelesleg önmagában a lipidek fokozott tárolódását eredményezné mind a zsírszövetben, mind a májban. A NAFLD azonban a normál testsúlyú európaiak és amerikaiak 10–20% -ában is előfordul [4].

Pontosabban, a máj steatosis (releváns genetikai hajlammal) a zsírbevitel és a zsírtermelés közötti egyensúlyhiány eredménye a májban [14,15,16]. A májszövet zsírkibocsátása magában foglalja a zsír oxidációját és a trigliceridekben gazdag, nagyon kis sűrűségű lipoproteinek kiválasztását [16]. Egy olyan tanulmány szerint, amelyben a betegeket négy napon keresztül infúzióval töltötték be és szájon át táplálták stabil izotópokkal a szérum nem észterezett zsírsavak megjelölése és nyomon követése céljából, mielőtt a májjukat biopsziázták volna [14], a zsírbevitel három forrásból származik: A legtöbb májzsír ( 59%) az adipociták lipolíziséből származik. A NAFLD-betegek második legnagyobb mértékű hozzájárulása a májzsírhoz a de novo lipogenezisen (DNL) keresztül történő szénhidrát-bevitelből származik (26%), a harmadik legnagyobb arányban pedig az étkezési zsír (15%).

Ha az adipociták tárolási funkciója károsodik, a lipidek túlcsordulnak, és alternatív tárolás történik méhen kívüli zsírlerakódások formájában. A méhen kívüli zsír zsigeri zsírként és olyan szervekben rakódik le, mint a máj, a hasnyálmirigy, a szív, a szív környéke, a vesék és a vázizomzat [12,17].

2.1. Hiperinzulinémia kiváltja a „De Novo Lipogenesis” -t a szénhidrátokból

A fokozott de novo lipogenezis (DNL) patognomonikus a NAFLD számára, és inzulinrezisztenciából és/vagy kompenzációs hiperinsulinémiából ered [18,19]. Az étkezés után megnövekedett vércukorszint és magas inzulinkoncentráció kombinálva két transzkripciós faktort aktivál - a szterin szabályozó elemeket megkötő 1c fehérjét (SREBP-1c) és a szénhidrátra reagáló elemeket megkötő fehérjét (ChREBP) - a zsírsejtekben és a májsejtekben, így a különböző sejtek nagyobb expressziót kapnak. a DNL-ben részt vevő lipogén enzimek [20]. Így telített zsírsavak keletkeznek, főleg 16 és 18 szénatommal: palmitinsav (16: 0) és sztearinsav (18: 0). Ezekben a szövetekben való tárolásuk az anyagcsere-zavar nagyobb kockázatával jár [21,22]. Az inzulinrezisztencia és/vagy a hiperinsulinémia negatív következményeit tovább súlyosbítja, hogy a NAFLD csökkenti a máj inzulin clearance-ét, rontja a glükóz elhelyezkedését és növeli a máj glükóztermelését [23].

A DNL és a szénhidrátbevitel között szoros összefüggés van. A túlzott szénhidrátbevitel növeli a DNL és a máj glükóztermelését [24]. Azoknál az elhízott egyéneknél, akik a szokásos szénhidrátbevitelt tartalmazó eukalórikus étrendet fogyasztották (napi 45–47 En% vagy 332–374 g szénhidrát keményítőből és cukorból), három-négyszer magasabb DNL-szintet figyeltek meg hiperinsulinémiás egyénekben normál és/vagy alacsony inzulinszinttel rendelkezőknek [25]. Ezenkívül a megnövekedett szénhidrát-bevitel arányosan befolyásolja a normál testsúlyú, inzulinérzékeny egyének DNL-jét is. Amikor nagy mennyiségű szénhidrátot (például 67 En% szénhidrátot vagy 440 g/nap) biztosítottak inzulinérzékeny, normál testsúlyú alanyoknak, a DNL négyszer-ötszörös növekedését figyelték meg [25]. Ezenkívül egy szénhidrátban gazdag eukalórikus étrend alacsonyabb fehérjetartalommal (az energia 5% -a) párosulva jelentősen megnövelte a DNL-t az inzulinérzékeny, normál testsúlyú emberek körében [26]. Ezenkívül a hiperinzulinémia által lehetővé tett normális glükóz tolerancia ellenére az inzulinrezisztencia rontja a glikogén szintézist, így jelentős mennyiségű szénhidrát étkezés után a májba terelődik és ott zsírként tárolódik, ami végül máj steatózist eredményez [27].

Különleges szerepet játszik a fruktózfogyasztás. Az izolált fruktóz és szacharóz magas bevitele, különösen gyümölcslé és cukorral édesített italok formájában, összefüggésben áll a máj zsírraktározásának elősegítésével [28,29]. Az adatok azonban következetlenek, a kockázat az étrendi bevitelhez kapcsolódik, és növekszik a fizikai inaktivitással [29].

2.2. Diétás zsírok vesznek részt

3. Táplálkozási terápia

Mivel nincs elegendő bizonyíték a táplálkozási beavatkozások tesztelésére a NAFLD spektrum későbbi stádiumú állapotainak megoldására, e felülvizsgálat terjedelme a steatosisra korlátozódott. Így ennek a felülvizsgálatnak az volt a célja, hogy kifejezetten foglalkozzon olyan étrendi beavatkozásokkal, amelyek az intrahepatikus és intrapankreatikus zsírraktárak mobilizálásához kapcsolódnak.

A jelenlegi nemzetközi irányelvek szerint a táplálkozási terápia elsődleges célja az energiafogyasztás napi 500–1000 kcal-kal történő csökkentése a testtömeg 7–10% -os csökkentésének elérése érdekében [1,34,35]. Vizsgálatok azonban kimutatták, hogy a BMI vagy a testsúlycsökkentés nem kötelező a máj zsírtartalmának csökkentése vagy a normális májfunkció helyreállítása érdekében [36] (lásd alább: „Eukalórikus étrendek”). Éppen ellenkezőleg, fontosabbnak tűnik az egyéni zsigeri/méhen kívüli adipozitási küszöb alá esni, ami a máj és a hasnyálmirigy diszfunkcióját okozza [37]. Például a májzsír jelentős és klinikailag releváns csökkenését sikerült elérni a BMI csökkenésének mértékétől függetlenül alacsony kalóriatartalmú étrenddel étkezési helyettesítők alkalmazásával, valamint alacsony szénhidráttartalmú mediterrán stílusú étrenddel [38].

A különböző étrendi megközelítések előnyeit és hátrányait a következő bekezdések tárgyalják, amelyek egy „ideális” integratív étrendi beavatkozást eredményeznek a NAFLD javítása vagy akár megoldása érdekében.

3.1. Hipokalorikus diéták

A kalóriakorlátozás, a makrotápanyagok összetételétől függetlenül, a negatív energiaegyensúly kiváltásához a NAFLD javulásához és a májzsír felbontásához kapcsolódik [39,40]. Ezek a tanulmányok következetesen megállapították, hogy a májzsír javulása közvetlenül összefügg a fogyással, ezáltal változik a testzsír raktározása. Azonban a hipokalorikus étrenddel összefüggésben a szénhidrát-korlátozás több tanulmányban bebizonyosodott, hogy jobb hatást mutat, mint a csökkentett zsírtartalmú megközelítés.

3.1.1. Alacsony szénhidráttartalmú étrendi minták

A kalória-korlátozást követő néhány héten belül az alacsony szénhidráttartalmú étrend jelentősen csökkentette a máj zsírtartalmát az ugyanúgy csökkentett energiatartalmú alacsony zsírtartalmú étrendhez képest [41]. Három hónap múlva, az alacsony szénhidráttartalmú és az alacsony zsírtartalmú étrendben egyaránt hasonló súlyvesztéssel jelentősen nagyobb máj inzulinérzékenység és alacsonyabb bazális glükózszint mutatható ki egy alacsony szénhidráttartalmú karban [42]. A NAFLD betegeknél végzett tanulmány kimutatta, hogy a kizárólag szénhidráttartalmú étrend (2 vagy több, maximum 12 hétig [61]). Hosszú távon azonban nem mindenkinek sikerül fogyni.

3.2. Eukalórikus étrendek

A NAFLD terápiára vonatkozó nemzeti és nemzetközi irányelvekben a módosított eukalórikus étrendek alkalmazását eddig nem vették figyelembe. Kiegyensúlyozott energiafogyasztás esetén súly és BMI csökkenés nélkül a szénhidrátkorlátozás relevanciáját érdemes megfontolni a májzsír csökkentésének lehetséges megközelítéseként. A korlátozott szénhidráttartalmú étrendben a keményítőt és a cukrot részben zsír, fehérje vagy mindkettő kombinációja váltja fel.

3.2.1. Az étrendi zsír szerepe

Izokalórikus mediterrán étrend, amely a zsírbevitelt kb. 40 En% -ra növeli (főleg az extra szűz olívaolaj (EVOO) hozzáadásával). Az EVOO segít megvédeni a NAFLD kialakulását és jelentősen csökkenti a máj zsírtartalmát [62]. Amint azt az állatkísérletek szemléltetik, a mediterrán étrend jótékony hatása vélhetően legalább részben annak erősen gazdagított EVOO-tartalmának köszönhető. Az EVOO jelentősen csökkenti a májzsírt és segít a gyulladáscsökkentő állapot feloldásában [63,64]. Az EVOO-t polifenolokkal koncentrálják, beleértve a hidroxi-tirozolt is. A hidroxi-tirozol az endoplazmatikus retikulum (ER) stresszének enyhítésével megmenti az inzulinreceptor-jelet a zsír- és májszövetben. Ezenkívül az EVOO enyhíti az ultrastrukturális károsodásokat és a májban lévő lipidlerakódást, miközben elnyomja a lipogenezisben részt vevő gének máj expresszióját [64].

3.2.2. Az étrendi fehérje szerepe

A megnövekedett fehérjebevitel önállóan hozzájárul a májzsír mozgósításához. Ezt a magas fehérje hatást az elágazó láncú aminosav (BCAA) [69] és az étrend metionintartalma modulálhatja [70]. Például napi 60 g tejsavófehérjével (négy hétig 3 × 20 g) történő kiegészítést követően, míg egyébként ad libitum diéta mellett a máj zsírtartalma jelentősen, 21% -kal csökkent [71]. A Potsdami Német Emberi Táplálkozástudományi Intézet (DIfE) nemrégiben végzett, hathetes randomizált kontrollált vizsgálata eukalórikus, fehérjében gazdag étrendet (30 En% fehérje, 30 En% zsír és 40 En% szénhidrát) használva jelentős csökkenést ért el májzsírtartalom a T2DM-ben és a NAFLD-ben szenvedő betegeknél, szemben a szokásos étrenddel [72]. A vizsgálatban résztvevőket randomizálták két különböző fehérje csoportba; az egyik csoport főleg növényektől kapott fehérjeforrásokat (pl. hüvelyesek), a másik csoport túlnyomórészt állati fehérjét (pl. hús és tejtermékek). Mindkét beavatkozási csoport jelentős májzsírcsökkenésről számolt be, jelentősebb csökkenés volt megfigyelhető az állati fehérje csoportban (–48% szemben –36%) hat hét alatt. A májzsír jelentős felbontása mindkét beavatkozási ágban a szabad zsírsavszint csökkenésével és a lipogenezis markerek javulásával járt [73].

3.2.3. Az étrendi szénhidrát szerepe

Úgy tűnik, hogy a szénhidrátbevitel csökkentése és a szénhidrátminőség módosítása fontos szerepet játszik a NAFLD táplálkozási terápiájában. Egy nemrégiben végzett tanulmány szigorúan ketogén eukalórikus étrendet vizsgált 10 elhízott, magas májzsírú betegnél 14 napig, kontrollált körülmények között. A szénhidrátbevitel 4% -ra csökkent, a zsírbevitel 72% -ra, a fehérjebevitel pedig 24% -ra nőtt [36]. Az alanyok átlagosan 3115 kcal-t fogyasztottak naponta, hogy megpróbálják megakadályozni a fogyást és elkülöníteni a fogyás és a szénhidrát-korlátozás hatásait önmagában a kimenetelben. A beavatkozás megfelelő betartása ellenére a résztvevők két hét alatt 1,8% testsúlyt vesztettek. Két hét elteltével a máj zsírtartalma minden résztvevőnél átlagosan 44% -kal, minimális súlycsökkenéssel csökkent. A májzsír csökkenése a DNL csökkenésével és a zsírsav oxidációjának növekedésével járt.

3.3. Védő étrendi vegyületek

4. „Májböjt” - integratív táplálkozási beavatkozási koncepció

A tudományos adatok alapján bizonyítékokon alapuló táplálkozási koncepciót fogalmaztak meg, amely egyesíti a korábban tárgyalt táplálkozási terápiák közül számosat a májzsír csökkentésére gyakorolt pozitív hatásokkal; ezt „májböjtnek” nevezték [81]. Ez magában foglalja az alacsony kalóriatartalmú étkezés ideiglenes alkalmazását egy speciális magas fehérjetartalmú (tej/tejsavó-fehérje), magas oldékonyságú rost és alacsony szénhidráttartalmú tápszerrel (Hepafast ®), majd fokozatos élelmiszer-visszahelyezéssel (lásd alább). mediterrán stílusú, alacsony szénhidráttartalmú étrendet hajt végre az alaptáplálkozáshoz [81,82]. A fogyás hosszú távú fenntartására a „Flexi-Carb” diétát javasolták; ennek az étrendnek nagyon korlátozott a szénhidrátbevitele a kiindulási értéken, de az egyéni izomaktivitáshoz igazítható - növelve a szénhidrátbevitelt a növekvő fizikai aktivitással [81].

A „májböjt” négy szakaszból áll:

Kezdeti szakasz (két-három hét): étkezés pótlása (Hepafast ®) naponta háromszor, naponta kétszer zöldségkészítménnyel kiegészítve (max. 200 kcal további), így napi 800–1000 kcal fogyasztható.

Redukciós fázis: (kb. 8-10 hét) étkezés pótlása naponta kétszer és egy mediterrán, alacsony szénhidráttartalmú étkezés (legfeljebb 600 kcal).

Stabilizációs szakasz (kb. Négy hét): étkezés pótlása naponta egyszer és két mediterrán, alacsony szénhidráttartalmú étkezés naponta (egyenként legfeljebb 600 kcal).

Fenntartó fázis: minden étkezés egyénileg szénhidrátnak megfelelő mediterrán testsúly-fenntartó étrendnek felel meg.

Az étkezést helyettesítő turmix sok oldható rostot tartalmaz (béta-glükán és inulin). Az esszenciális zsírsavakon kívül olyan tápanyagokat is tartalmaz, mint a kolin, a karnitin és a taurin. A port naponta háromszor keverjük alacsony zsírtartalmú tejjel. A kezdeti szakaszban ebédidőben és este a zöldségek nagy részét levesként, salátaként vagy nyers ételként kell elfogyasztani (legfeljebb 200 kcal naponta).

Többféle bizonyíték támasztja alá ennek a „májböjt” stratégiának (1. fázis) a steatosis hatékony kezdeti kezelésének alkalmazását. Klinikai körülmények között (Homburgi Egyetemi Kórház) 60 beteg leendő 14 napos nyomon követése számolt be e stratégia hatékonyságáról a májzsír, a májmerevség, a máj transzaminázok, a zsírmáj index (FLI), az éhomi vércukorszint, a hemoglobin A1c jelentős javításában., vér lipidek és húgysav [83]. Átlagosan a betegek testsúlyuk körülbelül 4,6% -át vesztették el, a testsúlycsökkenés nagy része testzsírból állt. Különösen figyelemre méltó ennek a „májböjt” koncepciónak a vizsgálata egy 12 hetes randomizált, kontrollált intervenciós vizsgálatban a Hohenheimi Egyetemen [84]. A kontrollcsoport izokalorikus étrendet (kb. 1000 kcal/nap) kapott természetes ételeken az „alacsony glikémiás és inzulinémiás étrend” (LOGI-Diet) [85] alapján, míg az intervenciós csoport a máj koplalásának 1. és 2. fázisát követte. protokoll Hepafast ® -szal és mediterrán stílusú csökkentett szénhidráttartalmú étrenddel. Még hasonló intenzitású ellátás és súlycsökkentés mellett is, a májböjt csoport jelentősen jobban csökkentette a máj zsírtartalmát és a vérnyomását, mint a kontroll csoport.

5. Következtetések

A kalória-korlátozás okozta negatív energiamérleg a máj zsírjának feloldódását és a NAFLD javulását idézi elő az étrend makroelem-összetételétől függetlenül. Azonban a hipokalorikus étrend összefüggésében a szénhidrát-korlátozás több tanulmányban is bizonyítottan jobb hatást gyakorol a csökkentett zsírtartalmú megközelítéshez képest. Ezen túlmenően, az eukalórikus étrendek (azaz kiegyensúlyozott energiájú állapotban) súly és BMI-csökkentés nélkül, a szénhidrát-korlátozás relevanciája (arányosan nagyobb fehérje- és/vagy telítetlen zsírsav-bevitel mellett) hatékonyan csökkenti a máj zsírtartalmát jelentős és klinikailag értelmes módszerek.

Ezért egy kezdeti (nagyon) alacsony kalóriatartalmú étrend, több hetes táplálkozási szempontból teljes, magas fehérjetartalmú és alacsony energiájú tápszerrel történő pótlás után, amelyet strukturált étel-visszaállítás követ, amely mediterrán stílusú alacsony szénhidráttartalmú étrendet valósít meg optimális táplálkozási terápiának tekinthető a NAFLD-ben (és a 2-es típusú cukorbetegségben) szenvedő betegek számára.

Finanszírozás

Ez a kutatás nem kapott külső támogatást.

Összeférhetetlenség

Nicolai Worm kijelenti, hogy tagja a Bodymed Felügyelő Bizottságának/Tanácsadó Testületének, és díjakat kapott a Bodymedtől a tudományos tanácsadásért és a NORSAN-tól a szóbeli előadásokért. Négy népszerű tudományos könyvet jelentetett meg a NAFLD-n. Könyvek: „Májböjt” és „Májböjt” Formula-diéta.