A top 10 dolog, amit a nefrológusok kívánnak minden alapellátási orvosnak

Társított adatok

Absztrakt

A vesebetegséggel az alapellátási orvosok gyakran találkoznak a betegek napi látogatásai során. A gyakori vesebetegségek közé tartozik a magas vérnyomás, a proteinuria, a vesekövek és a krónikus vesebetegségek. Elterjedtségük ellenére sok orvos nem ismeri e gyakori vesebetegségek diagnosztizálását és kezdeti kezelését. A korai felismerés és a beavatkozás fontos a krónikus vesebetegség progressziójának lassításában és annak szövődményeinek megelőzésében. Az ebben a cikkben szereplő bizonyítékokon alapuló gyöngyök segítenek az alapellátó orvosoknak elkerülni az ilyen rendellenességek felismerésében és kezelésében előforduló gyakori buktatókat, és eligazítják döntésüket, hogy betegeiket szakorvoshoz irányítsák.

ACEI = angiotenzin-konvertáló enzim inhibitor; ARB = angiotenzin II receptor blokkoló; BUN = vér karbamid-nitrogén; CKD = krónikus vesebetegség; GFR = glomeruláris szűrési sebesség; LDL-C = alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin; NSAID = nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer

A krónikus vesebetegség (CKD) széles körben elterjedt közegészségügyi probléma, jelentős morbiditással és mortalitással. A CKD-vel kapcsolatos eredmények a veseelégtelenség, a szív- és érrendszeri betegségek és az idő előtti halál progressziója. A vesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO) kezdeményezés fontos célja a CKD legkorábbi stádiumában történő felismerésének megtanulása és annak megértése, hogy milyen intézkedéseket kell tenni annak előrehaladásának és a kapcsolódó szövődmények megelőzésére. 1 A nehezen kezelhető magas vérnyomás és a vesekövek értékelése további készségek, amelyeket az alapellátás orvosainak el kell sajátítaniuk. Az ebben a cikkben szereplő, bizonyítékokon alapuló gyöngyök segítenek az alapellátás orvosainak megérteni ezeket a fogalmakat, és elkerülhetik az ilyen rendellenességek felismerésében és kezelésében elkövetett gyakori buktatókat, és irányítják döntéseiket, hogy betegeiket szakorvoshoz irányítsák.

A „normális” szérum kreatininszint nem biztos, hogy normális.

Ismerje azokat a gyógyszereket, amelyek hamisan emelik a szérum kreatinin szintjét.

Számos esetben a szérum kreatininszint növekedhet anélkül, hogy tükrözné a tényleges GFR változását. A trimetoprim-szulfametoxazol antibiotikum és a H2-blokkoló cimetidin 2 gyakran használt gyógyszer, amely csökkenti a kreatinin szekrécióját. Ez a szérum kreatininszint önkorlátozott és reverzibilis növekedését eredményezheti, akár 0,4–0,5 mg/dl (a kiindulási szérum kreatininszinttől függően). A famotidin és a ranitidin szintén növekedést okozhat, de kisebb mértékben. A cefoxitin antibiotikum hamisan megnövelheti a szérum kreatininszintet azáltal, hogy megzavarja a szérum kreatininszint mérésére használt kolorimetriás vizsgálatot. 3 Mindkét esetben a vér karbamid-nitrogénje (BUN) általában nem változik. Mint ilyen, a kreatininszint növekedése csak akkor sugallja a GFR valódi csökkenését, ha a BUN szint megfelelő emelkedésével jár.

Csökkent GFR vagy proteinuria esetén szenvedő betegeket ki kell értékelni az ok megállapításához; A fehérje pozitív vizeletszintmérő teszt-eredményeit nyomon kell követni a vizelet fehérje és a vizelet kreatinin arányával.

A krónikus vesebetegség olyan veseelégtelenség, amely több mint 3 hónapig tart. A normális GFR-értékű személyek CKD-vel rendelkezhetnek, ha tartós proteinuria vagy vese eredetű hematuria van. A normális közeli GFR pontos értékelésével járó nehézségek ellenére a legtöbben egyetértenek abban, hogy a tartós GFR, amely kevesebb, mint 60 ml/perc/1,73 m 2, a CKD-t jelentené. A proteinuriát kezdetben a vizelet mérőpálcás tesztje mutatja, amely az albumin koncentrációját tükrözi a vizeletben. Mivel a vizelet áramlásának és koncentrációjának változásai befolyásolhatják a szemikvantitatív mérőpálca meghatározását, a proteinuria mennyiségi becslése szükséges.

ASZTAL.

Az alacsony fehérjetartalmú CKD okai a

Korai stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél az időszakos értékelés és a beavatkozás alkalmas a vesebetegség progressziójának lassítására és annak szövődményeinek elkerülésére.

CKD-s betegeknél feltétlenül lassítani kell a betegség progressziójának sebességét. A nefrotoxikus gyógyszereket, például az NSAID-ket, az aminoglikozid antibiotikumokat és a radiokontrasztos szereket óvatosan kell alkalmazni, vagy teljesen kerülni kell. A szisztémás vérnyomást gyakran ellenőrizni kell, és 130/80 Hgmm-nél kisebb cél vérnyomással kell szabályozni. Alacsonyabb vérnyomás kívánatos lehet proteinurikus CKD-ben szenvedő betegeknél. A vizeletfehérje és a kreatinin arányát időközönként meg kell kapni, az 1-es vagy annál nagyobb arány a CKD progressziójának nagyobb kockázatára utal.

Az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók (ACEI) és az angiotenzin II receptor blokkolók (ARB) lassíthatják a CKD progresszióját, különösen proteinuria esetén. A szisztémás vérnyomás csökkentése mellett az ACEI-k és az ARB-k csökkentik a glomeruláris kapilláris vérnyomást és a fehérjeszűrést is, ami hozzájárulhat jótékony hatásukhoz a progresszió lassításában. Segíthetnek az angiotenzin II által közvetített sejtproliferáció és fibrózis csökkentésében is. 11 Az ACEI és az ARB kombinációs terápiájának nagyobb az antiproteinurikus hatása, mint bármelyik gyógyszer önmagában, de a betegeket gondosan ellenőrizni kell a szérum kreatinin- és káliumszint-emelkedés szempontjából. 11,12 Progresszív CKD-s betegeknél fennáll a vese osteodystrophia veszélye. A foszfor-, kalcium- és mellékpajzsmirigy-hormonszintet szorosan ellenőrizni kell minden, 3–4. Stádiumú CKD-ben szenvedő betegnél. Ezen értékek rendellenességei jelezhetik az étrendi foszfátkorlátozás, az orális foszfátkötők és/vagy a D-vitamin beadásának szükségességét.

A CKD-ben szenvedő betegeknél fokozott a kardiovaszkuláris szövődmények, köztük a miokardiális infarktus kockázata is. 13 Aspirint (pl. 81 mg/nap) és agresszív lipidcsökkentő stratégiákat kell alkalmazni, beleértve a 3-hidroxi-3-metil-glutaril (HMG) koenzim A reduktáz inhibitorokat vagy sztatinokat, célul kis sűrűségű lipoprotein koleszterin (LDL-C ) 100 mg/dl vagy annál alacsonyabb szint (mmol/l-re történő átalakításhoz szorozzuk 0,0259-gyel). CKD-ben és megállapított koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél néhány orvos 70 mg/dl vagy annál alacsonyabb LDL-C-szintet javasol. Nemrégiben számos tanulmány azt sugallta, hogy a sztatinoknak további előnyük lehet a proteinuria csökkentésében. 4,13 További vizsgálatokra van szükség annak megállapításához, hogy az LDL-C szintjének szigorúbb szabályozása a kardiovaszkuláris események csökkenését vagy a végstádiumú vesebetegség progresszióját eredményezi-e.

Meg kell fontolni a nefrológushoz való korai beutalást, ha a CKD előrehalad, vagy ha a páciensnek kontrollálhatatlan szövődményei vannak, beleértve a nephritikus tartományú proteinuriát, a kontrollálatlan vérnyomást, a kontrollálatlan másodlagos hyperparathyreoidistát vagy az aktív vizeletüledéket. A 3. stádiumú CKD-s betegeknél (GFR, 30-59 ml/perc/1,73 m 2) konzultáció és/vagy társkezelés a vesebetegségek gondozó csoportjával tanácsos. Minden olyan beteget, akinek GFR-értéke kevesebb, mint 30 ml/perc/1,73 m 2 (4-5. Szakasz), nefrológushoz kell irányítani. 9.

Ne szüntesse meg az ACEI vagy az ARB automatikus pusztán pusztán a szérum kreatinin- vagy káliumszint kismértékű emelkedése miatt.

A CKD-s betegek vérszegénységét eritrocita-stimuláló szerekkel, például rekombináns humán eritropoietinnel kell kezelni, de nem szabad túlkezelni.

A foszfáttartalmú bélkészítményeket óvatosan kell alkalmazni.

A súlyos CKD-ben szenvedő betegek kerüljék a magnéziumot vagy alumíniumot tartalmazó orális készítményeket. A citráttartalmú készítmények és az alumíniumot tartalmazó orális készítmények egyidejű alkalmazása potenciálisan veszélyes, mert akut alumínium-toxicitást okozhat.

Habár a legtöbb magas vérnyomásban szenvedő beteget nem szabad másodlagos magas vérnyomás miatt szűrni, bizonyos klinikai nyomok javasolhatják egy olyan alapvető ok fennállását, amely orvosolva megoldhatja vagy javíthatja a beteg magas vérnyomását.

Ezen megállapítások vagy a már leírt történelmi jellemzők a hipertónia másodlagos okát sugallhatják. Az alapbetegség kezelése javíthatja a beteg vérnyomását, és bizonyos esetekben megoldhatja a beteg magas vérnyomását. A klinikusoknak meg kell állapítaniuk, hogy a beteg gyógyszerei (pl. NSAID-k, fogamzásgátló tabletták vagy bizonyos dekongesztánsok) vagy az étrendi korlátozások betartásának hiánya (pl. Nátrium- és nátriumtartalmú ételek fogyasztása) hozzájárulnak-e szuboptimális kontrolljához, és felül kell vizsgálniuk a beteg vérnyomáscsökkentő rendje a megfelelőség érdekében. A célszerv károsodásának értékelése szintén megfelelő a kardiovaszkuláris kockázat meghatározásához. Annak meghatározása, hogy mikor kell értékelni a magas vérnyomás másodlagos okát, az előzetes valószínűségen vagy annak valószínűségén alapul, hogy a fenti történelmi jellemzők vagy fizikai eredmények közül 1 vagy több jelen van. Fokozatos megközelítést kell alkalmazni.

Kiújuló kőbetegségben szenvedő betegeknél mélyreható anyagcsere-értékelésre van szükség a módosítható kockázati tényezők azonosításához és kezeléséhez, ezáltal megelőzve a további epizódokat és/vagy elősegítve a kő feloldódását.

Egy további pont: a ciklosporin és a takrolimusz, a veseátültetett betegeknél gyakran alkalmazott gyógyszerek, sok gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatással rendelkeznek.

A konklúzió

A vesebetegséggel gyakran találkoznak az alapellátás orvosai. Korai felismerés, értékelés, megfelelő kezelés és/vagy beutalás szükséges a vesebetegségekkel gyakran összefüggő jelentős morbiditás és mortalitás mérsékléséhez.