A gyermekek és serdülők elkerülhető korlátozó ételfogyasztási zavarainak megértése és kezelése

Wendy Spettigue, MD

Mark L Norris, orvos

Az elkerülõ korlátozó táplálékbeviteli rendellenesség vagy az ARFID a DSM-5 újonnan bevezetett étkezési rendellenessége. Tekintettel arra, hogy a rendellenességet 2013-ban vezették be, továbbra sem világos, hogy az ARFID mennyire elterjedt az általános populációban.

Az elkerülõ korlátozó táplálékbeviteli rendellenesség vagy az ARFID egy újonnan bevezetett étkezési rendellenesség a DSM-5-ben. Az ARFID-et a megfelelő táplálkozási és/vagy energiaigény kielégítésének folyamatos elmulasztása jellemzi, ami az alábbiak legalább egyikét eredményezheti: jelentős súlyvesztés vagy táplálékhiány, enterális táplálkozástól vagy táplálék-kiegészítőktől való függőség és/vagy markáns interferencia pszichoszociális működés. Az ARFID nem magyarázható az élelmiszerek rendelkezésre állásának hiányával, a kulturális gyakorlatokkal, a testkép problémáival vagy az egyidejű orvosi vagy mentális állapotokkal.

Tekintettel arra, hogy a rendellenességet 2013-ban vezették be, továbbra sem világos, hogy az ARFID mennyire elterjedt az általános populációban. Korai kutatások szerint az anorexia nervosa betegekkel összehasonlítva az ARFID-ben szenvedők általában fiatalabbak, nagyobb valószínűséggel férfiak, nagyobb valószínűséggel szorongásos diagnózisuk van, és hosszabb a betegségük. 1,2

Klinikai előadás

Az ARFID sokféleképpen jelenhet meg, ami megnehezíti egy tipikus eset leírását.

A DSM-5 3 elsődleges okot javasol arra, hogy az ARFID-ben szenvedők miért kerülik el az ételt

• Az étkezés negatív következményeitől való félelem;

• Alacsony étvágy vagy érdektelenség az étel iránt;

• Az étkezés elkerülése az érzékszervi jellemzők alapján.

Áttekintésünk 48 gyermekről és serdülőről (átlagéletkor 13,6 év), akik egy kórházi étkezési rendellenességekkel foglalkozó klinikán mutatkoztak be az ARFID segítségével, kiderült, hogy az esetek 13% -ánál ezek az altípusok kettő vagy akár három is vegyesen kerültek bemutatásra. 3

Az ARFID-ben szenvedő legtöbb beteg elkerüli az ételt a következő okok közül egy vagy több miatt:

1) Az étkezés negatív következményeitől való félelem. Bár az ebbe a kategóriába tartozó betegek korlátozzák az ételt, mert félnek enni, nincsenek testképi aggályaik és nem félnek a súlygyarapodástól. Az étkezéstől való félelem lehet közvetlen (pl. A beteg émelygést érez vagy hasi fájdalmat érez evés közben, ezért a beteg korlátozza ezeket a tüneteket) vagy közvetett (pl. A beteg attól tart, hogy hányhat vagy allergiás reakciót okozhat, ha eszik) . Ebben a kohorszban más előadások is lehetnek fiatalabb betegek, akik megtanulták a „rossz ételeket”, és egészségtelenségtől való félelem miatt kerülik ezeket az ételeket. (Bár vita folyik arról, hogy ezeket a betegeket úgy kell-e tekinteni, mint akiknek van egy AN formájuk, ezért további kutatásokra van szükség.) Gyermekkorukban ezeknek a betegeknek jellemzően nem figyelemre méltó növekedési kórtörténete van, és csak akut esemény után szenvednek fogyást vagy elégtelen súlygyarapodást. ami kiváltja az étkezési rendellenességet (pl. az étkezéstől való félelem fulladásos eset után, ételre allergiás reakció után vagy az egészséges táplálkozással kapcsolatos iskolai projekt után alakul ki).

2) Alacsony étvágy vagy érdektelenség az étel iránt. A szülők gyakran leírják a második AFRID kategóriába tartozó gyerekeket, hogy „legelők” vagy „esznek, mint egy madár”. Történetüket a hosszan tartó alacsony étvágy, a korai jóllakottság és az étel iránti közöny jellemzi. Míg a gyermekkor vagy a serdülőkor bármely szakaszában jelentkezhetnek, a pubertás gyakran kiváltja a súlyt és a növekedést. Ezekben az esetekben a betegek étvágya nem növekszik eléggé a pubertás megnövekedett energiaigényének kielégítéséhez, ami a növekedési görbe leesését eredményezi. További példák azok a gyermekek és fiatalok, akik aktívan sportolnak, és az alacsony étvágy miatt nem tudnak lépést tartani a magas energiaigényükkel, ami gyakran együtt jár az elfoglaltságok stresszével és a családi étkezés hiányával (különösen azok számára, akik lassan étkeznek).

További példák lehetnek komorbid krónikus betegségben szenvedő betegek (amelyek szintén növelik az anyagcsere igényeket), akik szintén táplálkozási közömbösséggel és alacsony étvágygal küzdenek. Meg kell azonban jegyezni, hogy ezekben az esetekben a társbetegség nem veszi teljes mértékben figyelembe az etetési zavart; inkább az etetési kérdések vezérlik a mögöttes növekedési gondokat.

A szorongással vagy depresszióval járó harcok táplálkozási problémákat is okozhatnak, amelyek károsodást és/vagy orvosi kompromisszumokat eredményeznek; néhány gyermek félelmének, stresszének vagy boldogtalanságának hatására elveszíti étvágyát. A stresszorok közé tartozik az iskolába járással járó szorongás; bántalmazzák vagy elutasítják a társaik; barát elköltözése vagy elvesztése; szülői konfliktus, szétválás vagy betegség; vagy fizikai, szexuális vagy érzelmi bántalmazás (mindezt ki kell zárni). Bár a súlyos iskolai szorongással küzdő gyermekek gyakran étkeznek jobban hétvégén és ünnepnapokon, bevitelük nem felel meg általános szükségleteiknek.

3) Az étel elkerülése az érzékszervi jellemzők alapján. Az ebbe a kategóriába tartozó betegek elsősorban az ételek változatosságával küzdenek; gyakran rendkívül szelektívek (válogatósak) az elfogyasztott ételekkel kapcsolatban. Az étkezés elutasításának története általában korai életkorra nyúlik vissza. Gyakran érzékszervi túlérzékenységük van, ami az ételt érintő mély merevséget eredményez (pl. Csak bizonyos színű vagy állagú ételeket fogyaszthatnak). Sok esetben a merevség kiterjed az étel felszolgálásának módjára (pl. A tányéron lévő különböző ételek nem érhetnek hozzá; a hotdogot egyenlő darabokra kell feldarabolni), valamint az elkészítéssel kapcsolatos részletekre (pl. pontosan 11 perc). Ezek a betegek gyakran csak ugyanazt a korlátozott számú, pontosan ugyanúgy elkészített és pontosan ugyanúgy felszolgált ételeket fogadják el.

Ezeket a rendkívül merev válogatósokat nehéz kezelni, és a kezelés szinte mindig multidiszciplináris team-megközelítést igényel. Gyakran a gondozók kimerülnek évek óta, amikor megpróbálják kielégíteni e gyermekek szükségleteit. Bár a válogatós evés a gyermekeknél gyakori, és a legtöbb esetben az életkor előrehaladtával javul anélkül, hogy bármilyen beavatkozás kellene, ez az ARFID altípusú gyermekek esetében nem így van. Talán nem meglepő, hogy a korai kutatások azt sugallják, hogy az autista spektrum zavarban szenvedő gyermekek nagyobb valószínűséggel tartoznak az ARFID ebbe a kategóriájába.

Fontos, hogy az egészségügyi szakemberek ne egyszerűen utasítsák el a szülői aggodalmakat a súlygyarapodáson és a növekedésen alapuló etetéssel kapcsolatban elfogadhatónak ítélt ütemben. Korai tanulmányunk azt szemlélteti, hogy amikor az ilyen prezentációval rendelkező betegeket és családokat intenzív beavatkozással kezelik, a gyermek súlya és növekedési sebessége felülírhatja a beavatkozás előtt megfigyelteket, és hogy ez a súlygyarapodás összefüggésbe hozható a testi és lelki jólét javulásával. 1 Fontos felismerni azt is, hogy ezek a gyerekek nem egyszerűen válogatósak, hanem táplálkozási nehézségeik lehetnek, amelyek súlyosan befolyásolják működésüket. Például egy 12 éves lány csak bébiételt fogyasztott, míg egy autista fiú csak Cheeriót és halropogót.

Kezelés

Gyermekek és serdülők esetében az elégtelen táplálkozás, amely súlycsökkenést vagy gyenge növekedést eredményez, jelentős orvosi és pszichológiai szövődményekkel jár, és ezért agresszíven kell kezelni. Ez különösen igaz egy fiatalra, aki leesett a növekedési görbéjéről. A gyermeki növekedési görbék használata, valamint a családokkal és az egészségügyi szolgáltatókkal való együttműködés a gyermek optimális célsúlyának meghatározásához elengedhetetlen lépés az ARFID-ben szenvedő betegek értékelésében és kezelésében. 4

Korlátozottan publikált bizonyítékok állnak rendelkezésre az orvosok irányítására az ARFID kezelésében, bár jelenleg az Egyesült Államokban és külföldön is folynak a vizsgálatok. Strandjord és munkatársai 5 nyílt vizsgálatban vettek részt, és arra a következtetésre jutottak, hogy a módosított családalapú terápia hasznos lehet anorexia nervosa vagy ARFID szenvedő serdülők számára, bár kevés serdülő ARFID beteg vett részt a családalapú terápiás foglalkozásokon, korlátozva ezzel a vizsgálat következtetéseit.

A családi alapú terápia, a serdülőkori anorexia nervosa arany-standard kezelése megfelelőnek tűnik az alulsúlyos fiatalok ARFID-kezelésével, mivel a családalapú terápia a vád emelésére összpontosít, és felkelti a család aggodalmát az alacsony súly és alultápláltság a fiatalokban, valamint a szülők felhatalmazása a táplálkozás irányítására és a súlygyarapodás céljára való összpontosításra.

Nemrégiben publikáltunk hat ARFID-ben szenvedő fiatal beteget. Két esetben akut események történtek, amelyek befolyásolták táplálkozásukat (pl. Étkezéstől való félelem, miután látta, hogy a kutya fuldokol a csonton), a másik négy vegyes előadás volt. Noha a kezelést a betegek szükségleteinek megfelelően alakították ki, minden esetben módosított családalapú terápiát alkalmaztak, kiegészítõ farmakoterápiával együtt. Egyesek számára a kognitív viselkedésterápia is kiegészült a szorongás kezelésére. Minden beteg elérte a kezelési cél súlyát (ami elengedhetetlen az optimális fizikai és mentális egészség eléréséhez), és a családterápia fontos szerepet játszott a gyógyulásban.

Ezeknek a családterápiás foglalkozásoknak a közös elemei között szerepelt az oktatás a családok számára az elégtelen táplálkozás és az alacsony testsúly negatív következményeiről, a bűntudat feloldása az összes családtagban, a szülők felhatalmazása a táplálkozás irányítására, együttérzés a beteg számára és a szülők segítése átélni gyermekük fájdalmait, félelmét vagy kellemetlenségeit, miközben továbbra is határozottan gondolják a táplálkozás szükségességét. Segítettek a családnak a bevitellel és a súlygyarapodással kapcsolatos kérdésekre összpontosítani, gyakran részletes étkezési naplók és heti súlydiagramok használatával.

A hat beteg közül négynek kórházi felvételre volt szüksége a súlygyarapodás elősegítése érdekében. Egy autista spektrumzavarral és súlyos szorongással járó 14 éves lánynak az iskolai otthonmaradás segített, miközben édesanyja a munkából szünetet tartott, hogy az etetésére összpontosítson; miután a beteg elegendő súlyt kapott, részmunkaidőben visszatért az iskolába, további támaszokkal a helyén.

Mind a hat beteget atipikus antipszichotikus olanzapinnal kezelték szorongásgátló tulajdonságai és étvágygerjesztés miatt; a betegek közül négyen később áttértek az olanzapinról az SSRI-re (például a fluoxetinre), amikor megközelítették a kezelés célsúlyát, és kettő az SSRI mellett alacsony olanzapin-dózist alkalmazott lefekvés előtt. Ez utóbbi két beteg, akik krónikusan alacsony étvágyat, válogatós étkezést, súlyos szorongást és akut stresszt okoztak, az olanzapin mellett étvágygerjesztő ciproheptadinra is szükségük volt, hogy egészséges testsúlyukat elérjék.

A gyógyszereket mind kiadás nélkül használták, mivel nincs bizonyíték az ARFID kezelésében betöltött szerepükre. Jelenleg csak egy esetsor vizsgálja az olanzapin hasznosságát az ARFID kezelésében. Brewerton és D’Agostino tanulmányában 7 kimutatták, hogy az alacsony dózisú kiegészítő olanzapin alkalmazása javíthatja a betegek étvágyát és súlygyarapodását, és a betegek közül kilencben segítheti a szorongás és a depresszió tüneteinek csökkentését.

Néhány anorexia nervosa-ban szenvedő beteg súlya alacsony lehet, de tagadják a testkép aggályait. Abban az esetben, ha a diagnózis nem világos, javasoljuk a súlygyarapodásra összpontosító kezelés folytatását a fent leírtak szerint. Ezen felül mérlegelni kell az étkezési rendellenességekre és az ARFID-re specifikus intézkedések és diagnosztikai eszközök kidolgozását. 8,9 Anorexia nervosa esetén a súlygyarapodástól való félelem általában a kezelés során nyilvánvalóvá válik. Étkezési rendellenességekkel foglalkozó klinikánkon a kezdetben ARFID-t mutató 77 beteg körülbelül 8% -a kapott később anorexia nervosa diagnózist.

Következtetés

További kutatásokra van szükség annak megértéséhez, hogy mely kezelések vagy kezelések kombinációi a leghatékonyabbak az ARFID számára. Hiányzik a bizonyíték a klinikusok irányítására, és sok esetben hasznos az etetési vagy étkezési rendellenességgel foglalkozó szakemberrel való konzultáció. Továbblépve fontos, hogy a kutatók olyan kimeneti vizsgálatokat végezzenek, amelyek megvizsgálják a különféle terápiák és gyógyszerek hatékonyságát, önmagukban és kombinációban, az ARFID különböző altípusainál mind gyermekek, mind felnőttek körében. Az alsósúlyú betegek kezelési cél elérésének elősegítése gyakran elengedhetetlen első lépés fizikai és mentális jólétük kezelésében.

Közzétételek:

Dr. Spettigue egyetemi docens, Ottawa Egyetem, Ontario Gyermekkórház, Kanada; Dr. Norris a gyermekgyógyászat docense, serdülő egészségügyi orvos, az Ottawai Egyetem Serdülőkori Orvostudományi Osztálya, a Kelet-Ontarioi Gyermekkórház. A szerzők nem számoltak be összeférhetetlenségről a cikk tárgyában.

Referenciák:

1. Norris ML, Robinson A, Obeid N és mtsai. Az elkerülő/korlátozó ételfogyasztási rendellenességek felfedezése étkezési rendellenességben szenvedő betegeknél: leíró vizsgálat. Int J Eat Disord. 2014; 47: 495-499.

2. Szépen TA, Lane-Loney S, Masciulli E és mtsai. Az elkerülõ/korlátozó táplálékbeviteli rendellenesség elõfordulása és jellemzõi fiatal betegek csoportjában étkezési rendellenességek napi kezelésében. J Egyél diszkréciót. 2014; 2: 21.

3. Norris ML, Spettigue W, Hammond NG és mtsai. Építõ bizonyíték a leíró altípusok használatára az elkerülõ, korlátozó táplálékbeviteli rendellenességben szenvedõ fiataloknál. Int J Eat Disord. 2018; 51: 170-173.

4. Norris M, Hiebert J, Katzman D. A kezelési cél súlyának meghatározása anorexia nervosa-s gyermekek és serdülők számára. Gyermekgyógyítás. 2018.

5. Strandjord SE, Sieke EH, Richmond M, Róma ES. Elkerülõ/korlátozó táplálékbeviteli rendellenesség: betegség és kórházi lefolyás táplálékhiány miatt kórházba került betegeknél. J serdülõi gyógyulás. 2015; 57: 673-678.

6. Spettigue W, Norris ML, Santos A, Obeid N. Kerülő/korlátozó táplálékfelvételi rendellenességben szenvedő gyermekek és serdülők kezelése: a családterápia és a kiegészítő kezelések megvalósíthatóságát vizsgáló esetsor. J Egyél diszkréciót. 2018; 6: 20.

7. Brewerton TD, D’Agostino M. Az olanzapin kiegészítő alkalmazása gyermekek és serdülők étkezés közbeni rendellenességeket elősegítő programjában az elkerülhető, korlátozó táplálékbeviteli rendellenességek kezelésében. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017; 27: 920–922.

8. Bryant-Waugh R, Micali N, Cooke L és mtsai. A Pica, az ARFID és a kérődzési rendellenesség-interjú kidolgozása, egy multiinformátor, félig strukturált interjú az etetési rendellenességekről az egész életen át: kísérleti tanulmány 10-22 éves korig. Int J Eat Disord. 2019; 52: 378-387.

9. Zickgraf HF, Ellis JM. A Nine Item Avoidant/Restrictive Food Inake disorder screen (NIAS) képernyő kezdeti ellenőrzése: három korlátozó étkezési szokás mérőszáma. Étvágy. 2018; 123: 32-42.