A tuberkulózist platitákkal nem lehet kezelni

Washington majdnem megölte az Egyesült Államok TB-ellenes erőfeszítéseit, de nem kellett. Az Egyesült Királyság ezt maga fogja megtenni.

A Világgazdasági Fórum svájci Davosban megrendezett éves találkozójának egyik legszembetűnőbb része a sikló, amely a milliárdos mulatozókat meredek, festői mászásra vezeti az alábbi faluból a Schatzalp tetejére, amelyet Varázshegynek is neveznek. Ott, jellemzően vastag hóban és ragyogó napsütésben, egy átalakított tuberkulózis-szanatórium előtt kortyolgatnak pezsgőt - éppen Thomas Mann 1924-es regényében, a Varázshegyben örökítették meg -, amely egykor haldokló, többnyire szegény svájci.

Az összes fertőző betegség közül kevés olyan szorosan kapcsolódik a szegénységhez és a szégyenhez, mint a tuberkulózis vagy a tuberkulózis. Bár gazdag és híres emberek Tutankhamen királytól, Voltaire királytól Eleanor Rooseveltig és Paul Gauguinig kezdtek szenvedni a betegségben, áldozatainak többsége névtelen volt, zsúfolt házban élő, bebörtönzött vagy meggyengült emberek alultápláltság, alkoholizmus, kábítószer-használat, HIV-fertőzés vagy más betegségek által. Valójában a TB a 20. század elején a városi szegénység egyik első betegsége volt; ahogy a New York-i orvos, Knopf 1900-ban megírta: „Ha azt kérdeznék tőlem, hogy milyen feltételek kedveznek a legjobban a tuberkulózis és különösen a tüdőfogyasztás terjedésének, akkor válaszolnom kell: a régimódi bérletben uralkodó állapotok házak, mivel még ezerrel léteznek ebben és más nagyvárosokban. ”

A tuberkulózis és a szegénység közötti kapcsolat szégyenfelhőbe burkolta a betegséget. Nem véletlen, hogy a Magic Mountain szanatórium az akkori Európa egyik legtávolabbi helyén épült. A tbc-központra jellemző, hogy a betegség áldozatait izolálja a világ többi részétől. A szégyencsendes hallgatók még ma is elrejtik a kezelésre szoruló egyéneket, elriasztják az új terápiákba és oltásokba történő befektetéseket, és a legtöbb kormány amúgy is elenyésző egészségügyi költségvetésének alja közelében helyezik el a TB-programok támogatását.

A helyzetet tovább súlyosbítják: a TBC kezelésére hivatott szervezetek - az Egészségügyi Világszervezet (WHO) különböző szerveitől és az Egyesült Államok Betegségmegelőzési és Megelőzési Központjától a Stop TB Partnerségig és a Kezelési Akciócsoportig - összevesztek a politika, a tudomány és a pénz között, ritkán mutat be koherens hangot a világ előtt. Évtizedek óta a WHO állt a tuberkulózis megelőzésének és kezelésének élén, és funkcionálisan azt a feladatot kapta, hogy irányítson egy csomó dühös disszidenset, akik között az Egyesült Királyság ügynökségének nem volt hitelessége.

De a dolgok végre megváltozhatnak. Az elmúlt hónapokban a tbc-szervezetek, az orvosok, a betegvédők, az ENSZ-ügynökségek és a tudósok közössége figyelemre méltóan egységessé nőtte ki magát, és a kutatás, a gyógyszerek, az oltások és a betegek kezelésének radikális javítására irányuló „kérések” sora mögött állt össze, beleértve az emberi jogokon alapuló megelőzési erőfeszítéseket, új diagnosztikát, új gyógyszereket, valóban hatékony oltást és több finanszírozást, egyértelmű elszámoltathatósággal e pénz elköltésével kapcsolatban. Talán a legfontosabb, hogy a közösség leküzdi a tuberkulózist övező szégyent, és globális figyelmet követel a betegség ellen.

Ezek az erőfeszítések az Egyesült Nemzetek Közgyűlésének ezen a héten New Yorkban megnyíló fejéhez jutnak majd, és ezt megelőzően a tuberkulózissal foglalkozó külön ülés előzi meg. Az első 54 évben az Egyesült Királyság Közgyűlése soha nem hívott össze magas szintű, betegségekkel foglalkozó ülést. Aztán 2001-ben, amikor a HIV kezelhető volt a gazdag országokban, de az ahhoz használt gyógyszerek Afrika és más súlyosan érintett régiók számára megfizethetetlenek voltak, történelmi különleges ülést hívott össze, amely a HIV-ellenes gyógyszerekhez való hozzáférés, a tesztelés, a családtámogatás és egészségügyi ellátás világszerte.

A G-8 nemzetek, a Bill & Melinda Gates Alapítvány és a Világbank valódi pénzügyi kötelezettségvállalásai mellett a rendkívüli ülés és az ennek eredményeként született Egyesült Királyság nyilatkozata hatékony volt. Az azóta eltelt évek során dollármilliárdok és a betegség kezelésére szolgáló hatalmas infrastruktúra hozta a HIV-kezelést több mint 18 millió emberhez, és 52 százalékkal csökkentette a HIV-ben haldokló emberek számát a 2004-es csúcshoz képest.

A tuberkulózis-közösség reméli, hogy az Egyesült Államok figyelme megteszi a tuberkulózis ellen, mint amit a 2001-es rendkívüli ülés a HIV/AIDS ellen tett. Sajnos nem fog.

Az AIDS kezelésének pozitív mellékhatása volt a TBC eseteinek csökkentése. Az AIDS-járvány a tuberkulózis eseteiben csúcsot okozott, mivel a baktériumok kihasználták a HIV által megsemmisített testeket. Hamarosan a tbc rendkívül antibiotikum-rezisztens formái jelentek meg az egész világon. A tbc ellenőrzésére irányuló globális erőfeszítések, részben az AIDS terheinek csökkentésével, 2000 óta 54 millió halálesetet hárítottak el. És ez nagyon jó hír. De a javulás mértéke az elmúlt években lassult, és évente körülbelül 2 százalékkal csökkent a halálozások száma. Ebben az arányban a tuberkulózis továbbra is globális gyilkos marad, jóval a század közepén túl.

Valóban: „A tuberkulózis továbbra is a világ legnagyobb fertőző betegség-gyilkosa” - mutatott rá Eric Goosby, az Egyesült Államok tuberkulózis elleni különmegbízottja a WHO múlt heti genfi sajtótájékoztatóján. A tuberkulózis gyógyszerrezisztens formái jóval túlterjedtek a HIV-járvány határain, világszerte sújtva az embereket az általános populációban. A gyógyszerrezisztens tbc-esetek csaknem fele tavaly három országban volt: Indiában, Kínában és Oroszországban.

Számos tényező teszi a betegséget különösen bonyolulttá. Először is, a tuberkulózis a levegőben van, és nem ritka, hogy a családok együtt megbetegednek. Valójában a legtöbb esetben a megbetegedettek közvetlenül egy beteg TBC-s áldozatnak való kitettség után betegednek meg, és egy nemrégiben készült tanulmány szerint a tuberkulózis átlagos inkubációs ideje hónapoktól két évig terjed a fertőzés után.

Ugyanakkor a világ népességének több mint 20 százaléka becslések szerint látens tuberkulózis-fertőzést hordoz, baktériumok ezrei rejtőznek egy betonkemény védőburkolatban, amely valahol a testben van eldugva. Nincsenek tüneteik, nincsenek tisztában fertőzésükkel, sírjukba mehetnek, még soha nem szenvedték el a betegséget. Rosszul megértett körülmények között azonban a hosszú távú fertőzések hirtelen agresszívvé válhatnak, a védőhéjból kirobbanó baktériumok kitörik a tüdőt, a véráramot, vagy tucatnyi más szervet és szövetet Mycobacterium tuberculosisban. Ha ez megtörténik, az egyén végül rosszul lesz, fogyni kezd, fáradt lesz és légzési problémákat tapasztal, ha a fertőzés a tüdejében van. A tbc áldozatainak többsége csak a tünetek súlyosbodásakor fordul orvoshoz. Egy közelmúltbeli jelentés szerint a nyilvánvalóan gyengélkedő tuberkulózisban szenvedők között is azoknak a több mint harmada, akik 2017-ben megbetegedtek a betegségben, soha nem fordultak kezeléshez.

Ez pedig egy másik tényezőhöz vezet, amely megakadályozza a tuberkulózis felszámolását: A betegség diagnosztikai eszközei meglehetősen gyengék. Az orvosok a világ legnagyobb részén évtizedek óta alkalmazott stratégiákra támaszkodnak. A köpetvizsgálatok több mint egy évszázadra nyúlnak vissza, ahol egy technikus mikroszkóp alatt vizsgálja a köpési mintát. A kifinomultabb, de nagyon régi vizsgálatok során baktériumok telepét kell köpni egy köpetmintából, de ehhez 12 hét kell, mire a beteg meghalt. A röntgensugarak észlelhetik az üregeket a tüdőben vagy más olyan helyeken, ahol a baktériumok felfalták a szöveteket, de mire ilyen markerek megjelennek, a betegség már elég messze lesz. 2010-ben egy új molekuláris tesztet vezettek be, amely két órán belül képes diagnózis felállítására, de az országok különböző okok miatt lassan alkalmazták azt. És bár néhány biotechnológiai vállalat megpróbálta kifejleszteni a TBC diagnosztizálásának új módjait, különösen a gyermekeknél, egyik új termék sem mutat elégséges megbízhatóságot vagy érzékenységet.

Sajnos, ha a tbc-t nem diagnosztizálják és kezeletlenül kezelik, áldozatainak több mint 70 százalékát megöli. Azok számára, akik kezelést kapnak, 82 százalékuk él túl. De a betegség orvosi eszköztára meglehetősen silány, és kevés erőforrás fordult új gyógyszerek, oltások, diagnosztikai készletek és támogató terápia feltalálására. A világ nagy részén a tuberkulózist 2018-ban nagyjából ugyanúgy észlelik, visszatartják és kezelik, mint 1978-ban. Csak két új orális és drága drogot adtak az arzenálhoz ebben a században: a bedakvilint és delamanid. Két másik gyógyszert eltávolítottak a szokásos protokollokból - a kanamicint és a kapreomicint -, mivel naponta kell őket beadni, és szörnyű mellékhatásokat okoznak, beleértve veseelégtelenséget, halláskárosodást, szédülést, görcsrohamokat és a kéz és láb érzésének elvesztését.

Még az egyszerű eseteket is - olyan betegeket kezelik először TBC-fertőzések miatt, akiknek nincs erős gyógyszerrezisztens törzsük - nehéz kezelni. A betegeknek hat vagy két hónapig napi két vagy több gyógyszert kell szedniük, a régi és olcsó kezelések listájából, amely a 20. század közepére nyúlik vissza: izoniazid, rifampin, etambutol és pirazinamid. A napi beosztás betartása kulcsfontosságú (különben a baktériumok gyógyszerrezisztenssé válnak), de a mellékhatások közé tartozik az émelygés, szédülés, súlyos gyomorfájdalom, fáradtság, a sárguló szem, a májkárosodás és a fejfájás, így érthető, hogy sok beteg megcsúszik.

Ha az egyén tuberkulózisa rezisztenssé válik (vagy elkezdődik) egy vagy több frontvonali gyógyszerrel szemben, az orvosok erős antibiotikumot, fluorokinolont, bedakilint és delamanidot vezetnek be. Ezek a betegek napi hat-nyolc tabletta koktéllal és lehetséges injekciókkal néznek szembe, amelyek mind mellékhatásokat és fájdalmat okoznak. A kezelés valójában annyira furcsa lehet, hogy a legtöbb betegnek regisztrálnia kell magát egy olyan személynél, aki közvetlenül megfigyeli és megerősíti napi tablettavételét. Ennek ellenére tavaly a betegek legellenállóbb tbc-jével kezelt betegek 45 százaléka halt meg.

Röviden: az óra ketyeg, és a világnak égető szükség van jobb megoldásokra a tuberkulózisra: új diagnosztikára, új gyógyszerekre és oltásra. De a kutatás és fejlesztés ökoszisztémája a tuberkulózis ellen áll.

Először is, mivel a TB-re fordított nemzetközi kiadások ennyire csekélyek, a tuberkulózis elleni finanszírozás nagy része az egyes országok költségvetéséből származik. Ez azt jelenti, hogy a szegény és közepes jövedelmű nemzetek, akiket a tbc súlyosan sújt, és amelyeknek a kezeléséhez csekély források állnak rendelkezésre, viselik ennek költségeit.

Másodszor, mivel a betegség áldozatainak többsége szegény és fejletlen vagy feltörekvő piaci országokban él, a betegségre szánt termékek haszonkulcsa soha nem lesz elég széles ahhoz, hogy a gyógyszeripar és a biotechnológiai ipar kifejleszteni akarja őket. Azok a gyógyszerek, amelyeket előállítanak, túl drágák az áldozatok számára. Például a japán Otsuka a legújabb kezelést, a delamanidot 1700 dollárra engedményezte. De ez a költség messze meghaladja a régebbi terápiák fillérenkénti árát.

A New York-i székhelyű Kezelési Akciócsoport szerint az összes, világszerte elköltendő új gyógyszer, oltóanyag és diagnózis felkutatása a tuberkulózis kezelésére csupán 726 millió dollár, a magánszektor kiadásainak pedig csak az összes összeg 11 százaléka. Tekintettel arra, hogy a 20 legnagyobb gyógyszeripari vállalat együttesen 97,2 milliárd dollárt költött kutatásra és fejlesztésre 2017-ben, a TB-nek juttatott 78,5 millió dollár alig lábjegyzet.

A WHO és a Globális Alap becslése szerint a világ csak felszámolva a TB kezelésének és kutatásának csak ebben az évben 3,5 milliárd dolláros finanszírozási résen van, ez a szám 2022-re majdnem megduplázódik. nemzetközi forrásokra, magas szintű politikai elkötelezettségre, valamint kutatás-fejlesztési beruházásokra van szükség. ”

A tuberkulózis-közösség már jó két éve készül az Egyesült Államok különleges ülésére, szorongva figyeli a drogrezisztens tuberkulózis növekvő számát, és abban reménykedik, hogy meg tudja győzni a világ vezetőit, hogy új technológiát, innovációt és pénzt hozzanak a harcba. Az elmúlt 18 hónapban bekövetkezett változások a WHO vezetésében, valamint TBC-programjában megújult párbeszédet indítottak az unióval, egy 1920-ban alapított szervezettel a tuberkulózis ellen; a Stop TB Partnership, egy ernyőcsoport az érdekelt vállalatok és nem kormányzati szervezetek számára; Az Orvosok Határtalanul (MSF), a Nobel-békedíjas orvosi szolgáltatók; valamint szövetséges orvosi és tudományos egyesületek. Idén tavasszal a csoportok megállapodásra juthattak az Egyesült Királyság rendszerével szemben támasztott követelményekről.

A Stop TB partnerség közleményt adott ki, amelyben megjegyezte, hogy a 2000 óta elért haladás ellenére „[itt] még mindig 10 millió ember betegszik meg tuberkulózisban évente. A tuberkulózis továbbra is a legjelentősebb egyetlen fertőző betegség gyilkos, amely 1,6 millió halált okoz 2017-ben. ” A nyilatkozatban, amely az esetek tavalyi enyhe visszaesését is megemlítette, a továbbiakban azt kérdezték: „[D] oes, hogy van-e 10 millió új esetünk, vagy 10,2? Nem számít, hogy a szám 1,6 millió haláleset vagy 1,7? Nem számít, hogy 6,3 vagy 6,4 millió tuberkulózist találtunk és kezeltünk? Minden közös erőfeszítésünk és új diagnosztikai tesztünk során 2017-ben csak 10 000 embert tudtunk kezelni a gyógyszerrezisztens tbc kezelésében, miközben százezrek továbbra is szenvednek. Ezek olyan emberek, akiken nem segítünk. ”

A tbc-közösség többi tagja egyetértett a nyilatkozat hangjával és részleteivel, amely az e heti csúcstalálkozó hivatalos nyilatkozatát várta arról, hogy az Egyesült Királyság hogyan küzd a tbc ellen. De ezen a nyáron az Egyesült Államok küldöttsége blokkolta az ENSZ hivatalos nyilatkozati eljárását, amelynek keretében a Közgyűlés vezetése általában a legfontosabb érdekelt felekkel működött együtt, hogy a csúcstalálkozót megelőzően konszenzust alakítson ki a tagok között, és beszédet nyújtson egy nyilatkozatra, amely egy szavazás valamikor a Közgyűlés megnyitása után. Az Egyesült Államok hajthatatlansága olyan intenzívvé vált, hogy aggodalomra ad okot, hogy egyetlen témában sem lehetne az Egyesült Államok nyilatkozata a 193 tagállam számára jóváhagyni.

A TBC esetében a gyógyszerprofit és a Világkereskedelmi Szervezet (WTO) volt a kérdés. A WTO dohai nyilatkozata értelmében az országok megkerülhetik a szabadalmakat, és lehetővé tehetik a versenytársak számára, hogy olcsóbb változatokat készítsenek a márkájú gyógyszerekről, ha a kérdéses termék kulcsfontosságú a közegészségügyi vészhelyzet kezelésében. A vonatkozó WTO-nyelvet a szellemi tulajdonjogok kereskedelemmel kapcsolatos vonatkozásairól szóló megállapodásnak (TRIPS) nevezik, és korábban arra használták, hogy az USA és az Európai HIV-ellenes gyógyszergyártókat arra ösztönözzék, hogy az indiai vállalatok lehetővé tegyék gyógyszereik generikus verzióinak előállítását, ezzel ösztönözve egy éves kezelés költsége 75 dollárra csökken a sok ezer dolláros csúcsból.

Mivel az új gyógyszerek és diagnosztikai eszközök fejlesztése kritikus fontosságú a tuberkulózis elleni küzdelemben, az MSF és a Stop TB Partnership azzal érvelt, hogy az Egyesült Államok bármely nyilatkozatának egyértelműen alá kell támasztania a megfizethető gyógyszerek szükségességét és a TRIPS szükség szerinti végrehajtásának jogát. Ilyen nyelvezet azonban anatóma volt a gyógyszeripar és Donald Trump amerikai elnök adminisztrációja előtt. Adrian Thomas, a Johnson & Johnson globális közegészségügyi és hozzáférésért felelős alelnöke arra figyelmeztetett, hogy „ha a gyógyszergyártók nem képesek megtérülni befektetéseikből, amikor gyógyszereket hoznak piacra, akkor elriasztják őket a terápiák következő generációjának kifejlesztésétől. ” Jogtudósok egy csoportja pedig hamarosan ellenkezett azzal, hogy „a tuberkulózis elleni gyógyszerek fejlesztése és terjesztése két kérdést vet fel: Mennyi profit elég? És milyen áron? … A másodikra könnyebb válaszolni: a gyógyszeripar túlzott nyereségének költsége megdöbbentő mértékben felesleges emberi szenvedés és halál. ”

Végül az országok kompromisszumra jutottak, és elkészítették a 16 oldalas utolsó nyilatkozatot: „Egyesült a tuberkulózis végéig: sürgős globális válasz egy globális járványra”. A dokumentum a TBC-krízissel kapcsolatos tények hosszú felsorolásában megfogalmazza a TRIPS esetét, de ennek végrehajtására nem szólít fel konkrét intézkedéseket. A nyilatkozat sem javasol egyértelmű parancsnoki láncolatot: Kinek a feladata lenne a tuberkulózis elleni fokozódó háború, pénzgyűjtés, annak eldöntési módjának eldöntése, pl. Gyógyszeripari újítókra, és a hajó zavartalan vizeken történő irányítása?

Ezek a kudarcok némi pesszimizmushoz vezettek.

"Nagyon meglepődnék, ha a magas szintű találkozó bármilyen jelentős új irányítási vagy elszámoltatási struktúrát eredményezne a TB-vel kapcsolatban" - mondta Mark Harrington a nyilatkozat szövegének közzététele után. Harrington ACT UP AIDS-aktivistaként vágta le a fogát, és MacArthur Alapítványi támogatást kapott a HIV, hepatitis és tuberkulózis kutatásával és fejlesztésével foglalkozó Kezelési Akciócsoport létrehozására. Tagja a Stop TB Partnershipnek is. Harrington előrejelzése szerint az Egyesült Királyság nem fogja kihívni a WHO vezetését a tuberkulózis ellen. „A WHO nem fogja megváltoztatni kormányzását a magánszektor, a nem kormányzati szervezetek vagy a civil társadalom bevonásával. A TB-re nem lesz új pénz ”- mondta. "Nem lesznek új elszámoltathatósági mechanizmusok, és senki új nem lesz felelős semmi újért, mert valószínűtlen, hogy valami igazán új dolog derül ki a [magas szintű találkozóról]."

Két évvel ezelőtt az Egyesült Királyság vezetésével az orvosi szervezetek, a nemzetközi ügynökségek és a humanitárius egyesületek nagyon feszült csoportja gyűlt össze, hogy küzdjenek az Egyesült Államok antibiotikum-rezisztenciáról szóló kemény nyilatkozatának elfogadásáért. A brit egészségügyi kormányzás legmagasabb szintjeiből álló szószólók ugyanazokkal a problémákkal szembesültek, amelyekkel most a TBC-vel küzdenek: nevezetesen a gyógyszeripari szabadalmak, a nyereség és az irányítás. A záró dokumentumokban mindkét kérdést elkerülték. Ma pedig lehetetlen azonosítani egyetlen olyan ügynökséget vagy egyént sem, aki a nyilatkozat magasztos céljainak megvalósításáért felel.

A Pew Charitable Trusts szerint június óta „körülbelül 42 új, súlyos bakteriális fertőzések kezelésére alkalmas antibiotikum van klinikai fejlesztés alatt”. És ezek közül kevesen potenciálisan megcélozzák a baktériumok bármely olyan aspektusát, amely ellen a mikrobák még nem fejlesztettek ki rezisztenciát. Az antibiotikumokkal szemben rezisztens baktériumok csodaszere megtalálásának esélye tovább csökken, hogy történelmileg 5 klinikai vizsgálatba bevont gyógyszer közül csak körülbelül 1-et hagynak jóvá.

Időközben 2003 óta a legtöbb antimikrobiális gyártó vállalat felhagyott üzleti tevékenységének egy részével, más erőforrásokra fordítva más típusú gyógyszereket és oltásokat. Mindössze négy nagy játékos marad a pályán: a Merck, a GSK, a Roche/Genentech, és kizárólag gombaellenes vegyületeket készítő Astellas. És csak egy oka van annak, hogy a drogok játékterét ennyire drasztikusan lecsökkentették: a nyereséget.

Végül, ha az antibiotikumokkal kapcsolatos tapasztalatok útmutatást nyújtanak, az Egyesült Nemzetek Szervezete nem lesz képes ellenállni az 1,1 billió dolláros gyógyszeriparnak vagy a Trump-kormánynak. Az élet millióinak megmentésére irányuló világméretű erőfeszítések megszervezéséhez parancsnoki láncra van szükség, amely valódi együttműködést tartalmaz az Egyesült Királyság, az olyan nagy multilaterálisok, mint a Globális Alap, és a fronton a betegségekkel küzdő, elkötelezett nem kormányzati szervezetek ezrei között. De egy ilyen rendszer kidolgozása nem tűnik az Egyesült Királyság prioritásának. A HIV elleni küzdelem nagy sikere, amelyet az Egyesült Államok szorgalmaz, kivételnek tűnik a szabály alól.

Laurie Garrett a Külkapcsolatok Tanácsának globális egészségügyének volt munkatársa és Pulitzer-díjas tudományos író.