Acalculous kolecisztitisz

AIDS-ben szenvedő betegeknél beszámoltak C. cayetanensis fertőzéssel összefüggő nyálkahártya-gyulladásról. 47–49 Reiter-szindrómával és Guillain – Barré-szindrómával kapcsolatos esetleges összefüggésekről számoltak be.

témákról

Kapcsolódó kifejezések:

  • Epekő
  • Kolecisztektómia
  • Szerozitisz
  • Kolecisztosztómia
  • Epehólyag
  • Cisztás csatorna
  • Kolecisztitisz
  • Akut kolecisztitisz

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Májbetegek kritikus ellátásának kezelése

Akut Acalculous Cholecystitis

Az akut acalculous cholecystitis (AAC) ritka és nehezen diagnosztizálható állapot, amely magas (> 30%) mortalitással jár, ha nem ismerik fel és nem kezelik megfelelően. Az AAC általában kritikus állapotú betegeknél fordul elő többrendszeres traumában, szepszisben, sokkban, műtétben vagy égési sérülésekben. Az éhomi betegeknél is megfigyelhető, akik teljes parenterális táplálékot (TPN) kapnak, 51 és opiátok. 52 Meg kell fontolni olyan betegeknél, akiknek a szepszis jelei vannak, jobb felső negyedbeli hasi fájdalommal, leukocitózissal és sárgasággal, egyéb fertőzésforrás nélkül. A betegek azonban tünetmentesek lehetnek. Az epe stasis és az epehólyag ischaemia a valószínű patofiziológiai folyamatok, amelyek AAC-hoz vezetnek. Ezt a diadát néha a portális rendszer hipoperfúziójával, vazopresszorok használatával, éhgyomorra, hipovolémiára és mechanikus szellőzésre figyelhetik meg. Az epe pangása az epe és a nyálkahártya sérüléséhez vezethet az ischaemiás epehólyaghoz vagy az epeutak elzáródásához. Az AAC előfordulhat az epehólyag másodlagos fertőzése következtében olyan disszeminált fertőzésekben is, mint a candidiasis.

Az AAC diagnózisa magas gyanakvási indexet igényel, mivel a betegek tünetmentesek lehetnek. Az AAC-t figyelembe kell venni olyan megmagyarázhatatlan szepszisben szenvedő betegeknél, akik lázban, leukocitózisban és sárgaságban szenvednek. Az azonnali diagnózis elengedhetetlen az epehólyag gangréna és perforáció kialakulásának elkerülése érdekében. Az AAC kimutatásának módjai közé tartozik az ultrahang, a radionuklid vizsgálatok és a CT (13-2. Táblázat). Az ágy melletti jobb felső negyedrész ultrahangja ésszerű első választás. Az epekövek nélküli epehólyag-gyulladás (AAC) diagnosztizálásának közzétett kritériumai közé tartozik az epehólyag falvastagsága, amely meghaladja a 3,0 mm-t, a 3,5 mm pedig érzékeny és nagyon specifikus az AAC-ra. A pericholecystás folyadék és az epehólyag falában lévő ödéma és/vagy gáz az AAC további szonográfiai jellemzői. A hipoalbuminémia és az ascites esetében figyelembe kell venni a hamis pozitív ultrahangvizsgálatokat. A CT hasonlóan pontos és ugyanazok a diagnosztikai kritériumok érvényesek.

Az AAC diagnosztizálásához szükséges máj- és epebetegség-iminodiacetsav (HIDA) vizsgálatokat korlátozza az a szükség, hogy a betegeket hosszabb időre kivigyék az ICU-ból, és az éhezés, a TPN és a májbetegség miatt magas a hamis-pozitív arány. A morfin vagy a kolecisztokinin alkalmazása az epehólyag kezdeti nem vizualizálása után növeli az AAC nukleáris gyógyászati ​​vizsgálatok diagnosztikai érzékenységét és specifitását.

Az AAC kezelése széles spektrumú antibiotikumokból áll, amelyek gram-negatív organizmusokat és kolecisztektómiát vesznek célba. Az AAC-ban szenvedő betegek azonban általában túl instabilak ahhoz, hogy hasi műtéten esjenek át. Ennek eredményeként a perkután kolecisztosztómiás cső ultrahanggal vagy CT-vezérléssel történő elhelyezése a választott kezelés. Ezek a csövek addig maradnak a helyükön, amíg a beteg kritikus betegsége nem csillapodik, és eléggé felépültek ahhoz, hogy műtétet végezzenek. Sajnos az AAC diagnosztizálására szolgáló megbízható módszerek hiánya kolecisztosztómiás csövek elhelyezését eredményezi olyan betegeknél, akiknek nincs AAC-ja. A közelmúltban az AAC endoszkópos megközelítéseit írták le azoknál a betegeknél, akiket túl magasnak tartanak a műtét kockázatának. 53

Kolecisztitisz

Patogenezis

Egy traumatikus betegeket soros amerikai vizsgálatokkal kiértékelő prospektív tanulmány megállapította, hogy az acalcularis cholecystitis előfordulása súlyosan sérült betegeknél (sérülési súlyosság ≥ 12,> 4 napig intenzív ellátást igényel) 11% volt (Pelinka et al, 2003), ami hasonló más jelentésekhez (Imhof et al., 1992). Ezenkívül három tényező korrelált az acalculous cholecystitis megnövekedett kockázatával ebben a magas kockázatú populációban: (1) magas sérülés-súlyossági pontszám, (2) megnövekedett pulzusszám és (3) transzfúziós igény a felvételkor. Ez a tanulmány azt sugallja, hogy az akutan sérült betegeknél, akiknek várhatóan hosszan tartó légzési és táplálkozási támogatásra lesz szükségük, nagyobb a kockázata az acalculous cholecystitisnek (Pelinka et al, 2003).

Az égési sérülések szövődményeinek sebészeti kezelése

Omar Nunez Lopez,. Dai H. Chung, a Total Burn Care-ben (ötödik kiadás), 2018

Acalculous kolecisztitisz

Az akut acalculous cholecystitis (AAC) az égési sérülés ritka szövődménye, amelyet az égett betegek becsült 0,4–3,5% -ánál találnak meg, de jelentős morbiditást eredményezhet, ha nem ismerik fel és nem kezelik megfelelően. 66 Az AAC kialakulására különösen érzékenyek azok a betegek, akik kiterjedt égési sérüléssel (> 40% TBSA), többszörös transzfúzióval, szepszissel, a teljes parenterális táplálkozástól (TPN) és a kábítószer-használat előzményeivel rendelkeznek. Az életkor, a csomagolt vörösvérsejt-transzfúziók száma és a ventilációs támogatás időtartama független prediktív tényező az AAC kialakulására súlyosan égett betegeknél. 67 Az AAC javasolt etiológiája magában foglalja az epe pangását, az epehólyag ischaemiát okozó hypoperfúziót, a cisztás csatornák elzáródását és a szepszist. 68 Azok a betegek, akiknek súlyos fájdalomcsillapító kábítószer-használatuk van, vagy akik a TPN-től függenek, hajlamosak az epepangás kialakulására. A hipoperfúzió befolyásolja a keringő vazoaktív mediátorokat és a helyi szöveti perfúziót, ami az epehólyag falának helyi iszkémiájához, gyulladáshoz, gangrénához és perforációhoz vezet.

Az AAC rendszerint lázzal, a jobb felső negyed érzékenységével, leukocitózissal és megemelkedett májenzimekkel jár. Az AAC műtéti vészhelyzet, mert a betegeknél gyorsan kialakulhatnak szövődmények, beleértve a perforációt vagy a gangrenos cholecystitist. A perforációt vagy a gangrenous emphysemát követő halálozás a beszámolók szerint akár 65% is, de a korai diagnózis és a beavatkozás jelentősen csökkentheti a súlyos szövődmények valószínűségét, amint ezt a mortalitás 7% -ra csökken. 69

Az ultrahangvizsgálat általában az első diagnosztikai vizsgálat, amelyet kolecisztitisz gyanúja esetén végeznek; az epehólyag falának megvastagodása (> 3 mm), a pericholecystás folyadék, a nyálkahártya nyálkahártyája, az epehólyag meghúzódása, az emphysematous epehólyag és az epehólyag nyílt perforációja tályogképződéssel utal az AAC-ra. 68 Ha a diagnózis az ultrahangvizsgálat ellenére nem egyértelmű, egy hepato-iminodiacetsav (HIDA) vizsgálat megerősítheti a diagnózist. A HIDA AAC-vizsgálatának specifitása 100% -ig, érzékenysége pedig 67% -ig terjedt. 70 CT-vizsgálat az AAC diagnosztizálására is használható. Az AAC-ra utaló megállapítások közé tartozik az epekövek vagy iszap hiánya, az epehólyag falának megvastagodása, a szuberosalis halo jel (intramuralis lucency), a pericholecystás zsír beszivárgása, pericholecystás folyadék, intramuralis gáz és az epehólyag megduzzadása; 68 a CT szkennelés és az ultrahangvizsgálat pontossága hasonló. 71.

Az AAC kezelése abból áll, hogy a vérkultúrák összegyűjtése után Gram-negatív és anaerob borítású antibiotikumok indulnak, vagy kolecisztektómia vagy kolecisztosztómiás cső elhelyezése. Azonnali kezelésre van szükség, különben az epehólyag gangrénája kialakulhat, és epehólyag-perforációt eredményezhet. A késleltetett kezelés meghaladja a 75% -os halálozási arányt. A kolecisztektómia az AAC meghatározó terápiája, gyakran a társult tályogok elvezetésére van szükség. A jelentős gyulladásos folyamat miatt a laparoszkópos megközelítés kihívást jelent, nagyobb az epevezeték és az érsérülések kockázata. Helyénvaló azonban megkísérelni a laparoszkópos megközelítést, és szükség esetén áttérni a nyitásra. Rendkívül beteg betegeknél, akiknél a műtéti beavatkozás nem választható, fontolóra kell venni az ultrahang által irányított perkután kolecisztosztómiát; a siker aránya 56% és 100% között mozog. A kolecisztosztómás csővel kezelt betegeknek gyorsan, általában 24 órán belül javulniuk kell. Azoknál az AAC-betegeknél, akiknek nem sikerül javulniuk vagy súlyosbodniuk, kolecisztektómia szükséges. 73-75

Biliáris gyermekbetegség

Acalculous kolecisztitisz

Az acalculous cholecystitis az epehólyag heveny duzzanata és gyulladása epekő hiányában, és tipikusan fertőzés vagy szisztémás betegség miatt következik be. Hosszan tartó éhgyomri és TPN-használat, epizodikus ischaemia és opiátok alkalmazása kritikusan beteg vagy posztoperatív betegeknél hozzájárulhat annak kialakulásához, amely ilyen körülmények között epehólyag-pangás és bakteriális fertőzés következménye. 4,10 Az acalculous cholecystitis számos szisztémás betegséggel is jár, köztük a streptococcus és gram-negatív szepszis, leptospirosis, Rocky Mountain foltos láz, tífusz, ascariasis és Giardia lamblia fertőzés. Parazita, kandidalis és vírusos fertőzéseket azonosítottak immunhiányos betegeknél. 10,47,48 Anatómiailag az epehólyagot elvezetõ cisztás csatorna beszûkül egy veleszületett rendellenesség, ödéma vagy nyirokcsomó-kompresszió miatt; ez az epehólyag nem megfelelő elvezetéséhez és az azt követő epe-pangáshoz és fertőzéshez vezet.

Klinikailag a betegeknél a jobb felső negyed hasi fájdalma, hányinger, hányás, láz és esetleg tapintható epehólyag jelentkezik a vizsgálat során. Az acalculous cholecystitis diagnosztizálását leggyakrabban ultrahangvizsgálattal és nukleáris orvosi képalkotással végzik. 11 Az epehólyag falvastagságának növekedése az ultrahangvizsgálaton következetlen megállapítás, bár a fal fokozatos megvastagodása a soros vizsgálatokban szuggesztív lehet. 49,50 Az ultrahang egyéb eredményei között szerepel a kalkulus hiánya, az epehólyag-duzzanat és a kolecisztokininre adott válasz gyenge összehúzódása, bár ezek az epehólyag hidropáiban is megfigyelhetők. A technécium koleszcintigráfiával végzett radioizotóp vizsgálatok érzékenyek az acalcularis cholecystitisre utaló cisztás csatornák elzáródásának kimutatására. 11,51 A megállapítások között szerepel a máj jó felvétele és az izotóp bélkiválasztása epehólyag-kitöltés nélkül. Az epehólyag perforációja esetén a nyomjelző a hasüregbe kerül.

Az acalculous cholecystitis terápiája magában foglalja az alapbetegség kezelését, intravénás antibiotikumokat és az epehólyag műtéti eltávolítását. 4,10 A kolecisztektómia gyakran szükséges az epehólyag-nekrózis kialakulásának elkerülése és az epe peritonitis esetleges perforációjának elkerülése érdekében.

Az epehólyag és az epevezetékek betegségei

Epidemiológia és patobiológia

Az acalculous cholecystitis az epehólyag gyulladása vagy az epehólyaggal kapcsolatos tünetek jelenléte kövek hiányában. Az akut acalculous cholecystitis az összes kolecystectomia 2-17% -át teszi ki. Ischaemia, fertőzés, epeúti tartalom által okozott kémiai sérülés és a cisztás csatorna elzáródása okként szerepel (158-8. Táblázat).

Klinikai megnyilvánulások

Az elsődleges fertőzés megmagyarázhatatlan lázzal, a jobb felső negyed fájdalmával vagy akut kolecisztitiszként nyilvánulhat meg, posztoperatív vagy átültetés utáni klinikai állapotromlás, hasi trauma, kemoterápia vagy teljes parenterális táplálás. Gyakori a fájdalom, a láz, a leukocytosis és a májenzimek kóros eredményei.

Diagnózis

A diagnózist megerősíti, hogy az Egyesült Államok kitágult epehólyagot mutat, gyakran vékony falú, pericholecystás folyadékkal, vagy epekövek hiányában pozitív (lásd korábban) Murphy-jellel. Iszap lehet jelen. Az intraluminális gáz vagy a buborékok, az úgynevezett pezsgő jel emphysematous cholecystitist jelez.

Kezelés

A kezelés magában foglalja az intravénás folyadékokat, az epekő betegség esetén alkalmazott antibiotikumokat és az általános támogató intézkedéseket. Mivel a gangréna és a perforáció gyakoribb az acalculous, mint a calculous cholecystitisben, sürgős cholecystectomia ajánlott. A posztkolecisztektómiás szövődmények, például a szivárgás, a tályog és a sebfertőzés szintén gyakoribbak, és tükrözik a mögöttes multiszisztémás problémákat. Súlyosan beteg betegeknél, akiknél a kolecisztektómia ellenjavallt, az epehólyag radiológiai dekompressziója perkután kolecisztosztómiával végezhető. Az akut acalculous cholecystitis által okozott teljes mortalitás 5-20%.

Epehólyag rendellenességek

Marc Y.R. Linares MD, Nestor Martinez MD, Gyermek Sürgősségi Orvostudomány, 2008

Acalculous kolecisztitisz

Kolecisztolithiasis és kövek a közös epevezetékben

Az akut kolecisztitisz nem gyakori bemutatása.

A nyálkahártya-epehólyag-gyulladás kolecisztolithiasis hiányában jelentkezik, és a kapcsolódó kockázati tényezők közé tartozik a trauma, az égési sérülések és a gyomor-bélrendszeri műtétek (Crichlow és mtsai, 2012) (lásd 33. fejezet). Az emphysematous cholecystitist gázképző anerobok, például Clostridium perfringens fertőzése okozza. A cukorbetegek veszélyeztetettek, és a betegség gyorsan mély szepszissé válhat. A kialakuló kolecisztektómia javallt. Az epehólyag torziója akkor is előfordulhat, ha az epehólyag különösen mozgékony, mivel a májhoz vékony, hosszúkás érrendszer kapcsolódik. Az epehólyag perforációja az epehólyag falának iszkémiája és ennek következtében kialakuló nekrózis következménye lehet. A lokalizált perforáció pericholecystás tályog kialakulását eredményezheti, míg a szabad perforáció epeúti peritonitishez vezethet. Biliáris fistula is kialakulhat az epehólyag és a duodenum között, a cholecystitis következményeként, és ez epekő ileust eredményezhet, ha egy kő ezen a sipolyon áthaladva mechanikai obstrukciót okoz az ileocecalis szelepnél (Kimura et al, 2013).

Epehólyag, gyermekgyógyászat

Acalculous kolecisztitisz

A nyálkahártya-epehólyag-gyulladás az epehólyag akut gyulladásából származik. A kolecisztitiszben szenvedő gyermekekről szóló jelentések arra utalnak, hogy akár a felüknek is lehet acalculous kolecystitis. Ez a gyulladásos állapot általában primer vagy másodlagos kategóriába tartozik.

Az elsődleges gyulladásnak nincs azonosítható oka, míg a másodlagos gyulladás különböző állapotokkal társul, amelyek hasonlóak az epehólyag hidropáihoz. Az epehólyag akut gyulladásával összefüggésben jelentett állapotok közé tartoznak a különféle bakteriális organizmusokkal járó szeptikus fertőzések, bakteriális enterális fertőzések és streptococcus fertőzések; tüdőgyulladás; vírusfertőzések, például gastroenteritis; opportunista fertőzések (például kriptoszporidium, citomegalovírus és gombás organizmusok) immunhiányos betegeknél, műtétet követő betegeknél, súlyos betegségekben, például égési sérülésekben, és krónikus gyulladásos állapotokban, például Crohn-betegségben; az epefa veleszületett rendellenességei, amelyek cisztás csatornák elzáródását okozzák; és olyan fertőzések, mint a leptospirosis, a Rocky Mountain foltos láz és a tífusz.

A betegeknél általában epebetegségek jelentkeznek, amelyek magukban foglalják a jobb felső negyed fájdalmát, hányingert, hányást és lázat. Vizsgálatkor tömegük lehet, bár ez szokatlan, és vagy lokalizálódhatnak a jobb felső negyed kellemetlen érzései, vagy általános hasi fájdalmak lehetnek. A megállapításokat elhomályosíthatják az alapul szolgáló társult betegség folyamatának rendellenességei vagy egyes betegek, például súlyos égési sérülésekkel járó betegek vizsgálatának nehézségei.

Az állapot felismerése fontos a perforáció, a gangréna és az empyema szövődményei miatt, amelyek akkor jelentkezhetnek, amikor az állapotot fel nem ismerik. Mivel a tünetek konzisztensek lehetnek számos más entitással, mint például a peritonitis, az intussusception, a hepatitis, a vakbélgyulladás és a cholangitiszes choledochalis ciszta, csak klinikai alapon lehet nehéz megkülönböztetni őket. Az ultrahangvizsgálat megmutathatja az epehólyag falának megvastagodását, az epekövek hiányát, az epehólyag körüli ödémát és a feszülést, de csak a klinikai gyanú alátámasztó bizonyítékát szolgáltatja. A koleszcintigráfián az epehólyag kitöltésének elmulasztása jó májfelvétel mellett megfelel a kolecisztitisznek. Azonban egy erős klinikai gyanú gyakran a legjobb nyom a diagnózis felállításához. A legtöbb esetben kolecisztektómiát javasolnak a szövődmények elkerülése érdekében egy olyan betegben, aki gyakran már beteg.

Az epehólyag és az extrahepatikus epeutak fertőző és gyulladásos rendellenességei

CHOLECYSTITIS AIDS-ES BETEGEKBEN