Akut has kutyákban és macskákban: lépésenkénti megközelítés a betegellátáshoz

Garret Pachtinger, VMD, ACVECC diplomata

Az akut emésztőrendszeri distressz és hasi fájdalom azonnali értékelést és azonnali beavatkozást igényel. Arra is felszólítják a szakembert, hogy kérdezze meg: Szükség van-e a betegnek orvosi vagy műtéti kezelésre? Ez a cikk bemutatja a kérdésre adott fontos válaszokat.

Az akut emésztőrendszeri (GI) szorongás és hasi fájdalom azonnali értékelést és azonnali beavatkozást igényel a további morbiditás és mortalitás megelőzése érdekében. A legfontosabb kérdés: Szükség van-e a beteg orvosi vagy műtéti kezelésére? Ha a műtéti kezelés indokolt, a klinikusnak időzíteni kell a műtétet a további morbiditás csökkentése és a túlélés maximalizálása érdekében.

Az akut hasi fájdalom különféle okokkal jár (Asztal 1), és a következő eredményekből származnak:

Fájdalmi rostok - A-delta és c-nociceptorok - stimulálása a következőkben:
- GI traktus (azaz submucosa, muscularis vagy üreges zsigerek peritonealis bélése)
- Hasi szervek (azaz a kapszula meghúzódása és a lép és a máj nyújtása)
- A hasfalhoz kapcsolódó idegek, izom, fascia és bőr.
Az extra-hasi helyekről hivatkozott fájdalom. 1

1. LÉPÉS Határozza meg, hogy a klinikai tünetek összefüggenek-e akut hasi fájdalommal.

Az akut hasi fájdalommal járó klinikai tünetek a következők lehetnek:

Nyugtalanság és/vagy a has védelme vagy szilánkolása
Íves hát vagy „imahelyzet” (1.ábra)
Hasfeszülés (2. ábra)
GI tünetek, beleértve hányást, hasmenést, hipersalivációt, retchinget vagy anorexiát
Gyenge perfúziós paraméterek, beleértve a fakó nyálkahártyákat (3. ábra), hosszan tartó kapilláris feltöltési idő és rossz pulzusminőség
Tachypnea és/vagy tachycardia.

1. ábra. Hasi nyújtás vagy a klasszikus „imahelyzet”.

2. ábra Az ascites következtében fellépő súlyos hasi duzzanat.

3. ábra: Halvány nyálkahártya.

2. LÉPÉS A beteg besorolása nem sebészeti, sürgős vagy kritikus kategóriába.

Amikor a beteg aggódik a GI-szorongás és az akut hasi fájdalom miatt, megpróbálom őket 3 kategóriába sorolni: nem sebészeti (orvosi), sürgős vagy kritikus (2. táblázat).

Egyes esetek meglehetősen egyértelműek; például a 4 éves szokásos uszkár, amely hirtelen fellépő lihegéssel, ingerléssel, nonproduktív újrakezdéssel és kitágult hassal jár. A gyomor dilatáció – volvulus (GDV) a legvalószínűbb diagnózis. Azonban más esetekben klinikai tünetek jelentkeznek, amelyek összhangban vannak az akut hassal, de túl homályosak ahhoz, hogy további diagnózis nélkül meghatározhassanak egy konkrét diagnózist.

Ezért használja ki jól hangolt vizsgálati és diagnosztikai készségeit annak eldöntésére, hogy a betegek orvosi vagy sebészeti megközelítést igényelnek-e.

3. LÉPÉS Végezzen triage kiértékelést és kezelje az életveszélyes rendellenességeket.

Triage History

A fontos osztályozási információk a következőket tartalmazzák: 3

Jelzés
- Kor: A fiatalabb betegek eltérő listával rendelkezhetnek (pl. Trauma, mérgezés), mint az idősebb betegeknél (pl. Neoplazia, anyagcsere-betegség)
- Nem: Az ép betegeknél eltérõ listája is lehet (pl. Pyometra, prosztata tályog), mint az ivartalanított betegeké.
- Fajta: A fajtaváltozatok segíthetnek a vizsgálat és a diagnosztika irányításában, például egy standard uszkár GDV-vel vagy hypoadrenocorticismus, szemben az intervertebrális lemez betegségében szenvedő tacskóval
Panasz benyújtása
A megjelenés ideje
Haladás a kezdeti kezdet óta.

Triage vizsga

A triage-vizsgálat egy rövid, koncentrált, fizikai értékelés, amely kritikus fontosságú a fő testrendszerek értékeléséhez, amelyek magukban foglalják a szív- és érrendszeri (azaz a keringést és a szöveti perfúziót), a neurológiai (azaz az agy vagy a gerincvelő diszfunkcióját), a légzőszervi (azaz a légúti átjárhatóságot), oxigénellátás) és urogenitális (azaz a vesefunkció és a húgyhólyag integritása) rendszerek. Ha valamely rendszer rendellenességét nem ismerik fel, a beteg azonnali, életveszélyes állapotromlását eredményezheti.

4. LÉPÉS Részletes előzmények megszerzése és alapos fizikai vizsgálat elvégzése.

Miután az első értékelés befejeződött és az életveszélyes rendellenességeket orvosolták, alaposabb előzményeket kell készíteni és teljes fizikai vizsgálatot kell végezni.

Akut hastörténet

GI-szorongásban és akut hasi fájdalomban szenvedő betegeknél a kórelőzménynek foglalkoznia kell:

Gyógyszerelőzmények (vény nélkül és vény nélkül)
Hozzáférés idegen anyagokhoz (beltéren és szabadban)
- Rendellenes/új étel
- Szemét
- Legutóbbi hasi műtét
- Játékok (gyermekek és háziállatok egyaránt)
Sérülés
Ha hányás van, különböztesse meg a regurgitációtól, a köhögéstől vagy a retchingtől.
Ha hasmenés jelentkezik, színén, gyakoriságán és állagán alapulva vastag- vagy vékonybélként jellemzi, és rektális vizsgálattal kiegészítve.

Fizikai vizsga értékelése

A triage vizsgálat után végezzen alapos fizikális vizsgálatot (3. táblázat).

5. LÉPÉS Az anamnézis és a fizikális vizsgálat során kezdje meg a beteg megfigyelését.

Egy hatékony állatorvosi csapat elsajátította a multitasking művészetét. A beteg hatékony felmérésének megkönnyítése érdekében kérje meg a támogató személyzetet: 4

Helyezze el a perifériás IV katéter (ek) et
Kezdje meg szakaszos vagy folyamatos elektrokardiográfiát a szív monitorozásához
Figyelje a pulzus oximetriáját és a vérnyomást
Értékelje a csomagolt sejtek térfogatát, az összes fehérjét, a vércukorszintet, a laktátot és az elektrolitokat; állapítsa meg, van-e azotemia.

6. LÉPÉS Az eredmények alapján indítsa el az elsődleges kezelést.

A fizikális vizsgálat és a kezdeti diagnosztikai eredmények alapján az elsődleges kezelések a következőket tartalmazhatják:

IV. Folyadékterápia a hipovolémia kijavítására és a perfúzió javítására; adminisztráció:
- Kiegyensúlyozott izotóniás kristályoidok (10–30 ml/kg) inkrementális bolusokban
- Szintetikus kolloidok (hidroxietil-keményítő, 3-5 ml/kg) inkrementális bolusokban
Kiegészítő oxigén, ha nehézlégzés vagy rendellenes perfúzió van
Fájdalomcsillapító terápia: 5
- Az opioid terápiát használják leggyakrabban (4. táblázat).
- A nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID) körültekintően kell alkalmazni, amíg a kiváltó okot meg nem állapítják. Hasznosságuk korlátozott a hipoperfúzióban szenvedő betegeknél a mellékhatások (vese- és GI-kompromisszumok) és a műtét szükségessége miatt.

7. LÉPÉS Végezzen el másodlagos felmérést, valamint további diagnosztikát.

Laboratóriumi elemzés

Teljes vérkép: fehérvérsejtek, vörösvértestek és vérlemezkék száma
Szérum biokémiai profil: Fontos szervértékek, vércukorszint és elektrolitok
Hasnyálmirigy-teszt: Hasnyálmirigy-lipáz immunreaktivitási teszt, lipáz vagy amiláz használható a lehetséges hasnyálmirigy-gyulladás értékelésére.
Alvadási profil: Protrombin idő, részleges tromboplasztin idő, vérlemezkeszám és D-dimerek
Vizeletelemzés és vizeletüledék: A vizelet fajsúlya, baktériumok jelenléte és egyéb rendellenességek
Székletvizsgálat: Széklet úszó és citológia

Képalkotó elemzés

Radiográfia azonosításra vagy értékelésre (4-6. Ábra):

GDV vagy pneumoperitoneum
Az elzáródásnak megfelelő idegen anyag vagy bélminta jelenléte, például vékonybél plikáció vagy dilatáció (Megjegyzés: A bél eloszlása az L5 testmagasságának 1,6-szorosáig terjedő mértéke kutyáknál normális).
Gyenge kontraszt és részletesség a következők miatt:
- Ascites (pl. Carcinomatosis)
- A hasi zsír hiánya (pl. Cachecticus vagy fiatalkorú beteg)
- Tömeghatás (pl. Pyometra vagy stump pyometra, léptömeg)
- Peritonitis (pl. Szeptikus effúzió a bél zsigereinek megrepedése miatt).

4. ábra Gyomor dilatáció-volvulus

5. ábra: Súlyos gyomornyálkahártya „ételfújt” miatt

6. ábra: Nagy húgyhólyagkövek

Hasi ultrahang az azonosításhoz (7. ábra):

GI obstrukció
Hasnyálmirigy-gyulladás
Peritoneális folyadékgyülem
Pyometra
Specifikus szervnagyobbítás
Húgyúti elzáródás.

7. ábra A vékonybél intussuscepciójának ultrahang megjelenése

Citológiai elemzés

Az effúzió a következő módon érhető el: 6,7

Abdominocentesis (ultrahang-vezérelt vagy 4-negyedes technika)
Diagnosztikus hashártya-öblítés (kis térfogatú effúzióhoz, vagy ha ultrahang nem érhető el).

Az effúzió citológiai értékelésének tartalmaznia kell (8. ábra):

Degenerált neutrofilek, neoplasztikus sejtek és/vagy intracelluláris baktériumok azonosítása
Nukleáris sejtek száma és differenciálódás a transzudát, a módosított transzudát vagy az exudát között
Élelmiszer-anyagok kimutatása
Mérése: 8,9
- Laktát és glükóz (a szepszis értékelésében a plazmához képest)
- Kreatinin és kálium (összehasonlítva a plazmával a húgyúti szakadás értékelésében)
- Bilirubin (a plazmához képest az epeutak repedésének értékelésében).

8. ábra: Szeptikus hasi gyulladás diagnosztizálása szeptikus hasban

8. LÉPÉS A feltörekvő és kritikus betegeknél fontolja meg a műtét indikációit:

A kritikus betegeknél az azonnali műtéti beavatkozás indikációi a következők:9. és 10. ábra):

9. ábra: A vékonybél intussuscepciójának bruttó műtéti megjelenése

10. ábra A vékonybél reakciójának és az anastomosisnak a kivonulása

Hasi állapotok

1. Teljes bélelzáródás
2. GDV
3. Képtelenség orvosilag stabilizálni az intraabdominális vérzést 10,11
4. Mesentericus volvulus
5. Behatoló hasi sérülés
6. Splenikus torzió

Diagnosztikai eredmények

7. A hasi folyadékban lévő intracelluláris baktériumok vagy növényi/élelmiszer-anyagok citológiai bizonyítékai
8. A kreatinin és a kálium szintjének emelkedése a perifériás szérum szinthez képest
9. Emelkedett bilirubinszint a perifériás szérumszinthez képest
10. Szabad gáz a hasi röntgenfelvételeken (ha az abdominocentézist megelőzően készített röntgenfelvételeket és a beteget nem vizsgálták nemrégiben hasi műtéten)

A diagnózis felállítása után a kritikus kérdés a következő: Milyen hamar kell elvégezni a műtétet? Ez a döntés 2 tényezőtől függ:
1. Mennyire stabil a beteg?
2. Mi az alapul szolgáló diagnózis?

Az akut hasi betegségben szenvedő betegek többségének bizonyos fokú stabilizációt igényel az érzéstelenítés és a műtét előtt. Például akut hasi fájdalomban és hipovolémiában szenvedő GI-distresszben szenvedő betegeknél gyakori megállapítások a sav-bázis vagy elektrolit rendellenességek, amelyekkel az érzéstelenítés kiváltása előtt foglalkozni kell.

Klinikai megítélésre van szükség ahhoz, hogy meg lehessen határozni a megfelelő egyensúlyt a műtét előtti stabilizálás és a probléma műtéti korrigálása előtti időtartam között.

9. LÉPÉS Minden beteg esetében végezzen megfelelő orvosi terápiát.

A folyadékterápia, az elektrolitkorrekció és a lehetséges műtéti korrekció mellett az egyéb megfontolandó terápiák a következők:

Antibiotikum terápia

A gram-pozitív és gram-negatív aerobok és anaerobok transzlokációja előfordulhat a gyenge perfúzió és a GI traktus integritásának megváltozása után. A kritikus betegeknél alkalmazott általános széles spektrumú antibiotikum-kombinációkat a 5. táblázat.

GI terápia

A tartós GI-zavar miatt adjon be gasztroprotektorokat és antiemetikumokat (6. táblázat).

ÖSSZEFOGLALVA

Végül az akut hasi betegek prognózisa az alapbetegség folyamatától függ. 12 Számos betegség gyógyítható folyadék újraélesztéssel, fájdalomcsillapítással és feltáró laparotómiával. Az életveszélyes szövődmények, például a hipovolémiás sokk gyors értékelése és kezelése csökkenti a morbiditást, és időt ad az ügyes orvosnak a diagnózis meghatározásához és a terápiás terv kidolgozásához.

GDV = gyomortágulat – volvulus; GI = gyomor-bél; NSAID = nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer

Hivatkozások

Franks JN, Howe LM. Az akut has értékelése és kezelése. Vet Med 2000; 95 (1): 56-69.
Macintire DK. Az akut has - differenciáldiagnosztika és kezelés. Semin Vet Med Surg (Small Anim) 1988; 3 (4): 302-310.
Kirby R, Rudloff E. Akut has. In Morgan R (ed): Handbook of Small Animal Practice, 3. kiadás Philadelphia: WB Saunders, 1997.
Mann FA. Akut has: Kiértékelés és sürgősségi ellátás. In Bonagura JD (szerk.): Kirk jelenlegi állatorvosi terápiája XIII. Philadelphia: WB Saunders, 2002, 160–164.
Mathews K. A fájdalom kezelése. Vet Clin North Am Small Anim Practice 2001; 30: 4.
Crowe DT. Diagnosztikus hasi paracentézis és öblítés kutyák és macskák hasi sérüléseinek értékelésében: Klinikai és kísérleti vizsgálatok. JAAHA 1976; 168: 700.
Rudloff E. Abdominocentesis és diagnosztikus peritoneális mosás. In Ettinger S, Feldman E (szerk.): Az állatorvosi belgyógyászat tankönyve: A kutya és a macska betegségei, 6. kiadás St. Louis: Elsevier Saunders, 2005, 269–270.
Rizzi TE, Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH. Efúziók; hasi, mellkasi és perikardiális folyadék. A kutya és a macska diagnosztikai citológiája és hematológiája, 3. kiadás St. Louis: Mosby, 2008, 235–255.
Bonczynski JJ, Ludwig LL, Barton LJ és mtsai. A peritoneális folyadék és a perifériás vér pH-értékének, a hidrogén-karbonát, a glükóz és a laktát koncentrációjának összehasonlítása mint a szeptikus peritonitis diagnosztikai eszköze kutyáknál és macskáknál. Vet Surg 2003; 32: 161.
Crowe D, Devey J. A vérző beteg értékelése és kezelése. Vet Clin North Am Small Anim Practice 1994; 24: 1095.
Herold L, Devey J, Kirby R, Rudloff E. A hemoperitoneum klinikai értékelése és kezelése kutyákban. J Vet Emerg Crit Care 2008; 18 (1): 40-53.
Saxon W. Az akut has. Vet Clin North Am Small Anim Practice 1994; 24 (6): 1207-1224.

Garret Pachtinger, VMD, az ACVECC diplomata, állatorvos a pennsylvaniai Levittown állatorvosi szakellátó és sürgősségi központban, valamint a RACE által jóváhagyott állatorvosi CE-t kínáló előfizetéses podcast szolgáltatás, a VetGirl, LLC igazgatója. Míg a gyakorlatban segített a sürgősségi osztály és az intenzív osztály fejlesztésében a VSEC-ben, valamint a sürgősségi és kritikus gondozási gyakorlatuk kidolgozásában. Dr. Pachtinger aktívan részt vesz az Amerikai Sürgősségi és Kritikus Gondozási Főiskolán, valamint az Állatorvosi Információs Hálózat tanácsadója. Számos tudományos cikket, könyvfejezetet és előadást tett közzé országos és nemzetközi szinten. Dr. Pachtinger a Pennsylvaniai Egyetemen szerezte diplomáját.