Akut vakbélgyulladás túlsúlyos betegeknél: a preoperatív képalkotás szerepe
Marc-Olivier Sauvain
Zsigeri és Transzplantációs Sebészeti Osztály, Zürichi Egyetemi Kórház, Zürich, Svájc
CHUV Egyetemi Kórház Visceralis Sebészeti Osztálya, Svájc Rue du Bugnon 46, CH- 1011 Lausanne, Svájc
Sandra Tschirky
Zsigeri és Transzplantációs Sebészeti Osztály, Zürichi Egyetemi Kórház, Zürich, Svájc
Michael A. Patak
Radiológia, Klinik Hirslanden, Zürich, Svájc
Pierre-Alain Clavien
Zsigeri és Transzplantációs Sebészeti Osztály, Zürichi Egyetemi Kórház, Zürich, Svájc
Dieter Hahnloser
Zsigeri és Transzplantációs Sebészeti Osztály, Zürichi Egyetemi Kórház, Zürich, Svájc
CHUV Egyetemi Kórház Visceralis Sebészeti Osztálya, Svájc Rue du Bugnon 46, CH- 1011 Lausanne, Svájc
Markus K. Muller
Zsigeri és Transzplantációs Sebészeti Osztály, Zürichi Egyetemi Kórház, Zürich, Svájc
Kantoni Kórház Frauenfeld, Frauenfeld, Svájc
Absztrakt
Háttér
Az akut vakbélgyulladás diagnózisa túlsúlyos betegeknél kihívást jelent a klinikai vizsgálat korlátozott értéke miatt. Az ultrahangvizsgálat és a hasi CT előnyeit az általános populációban tanulmányozták, de korlátozott adatok állnak rendelkezésre azokról a túlsúlyos és elhízott páciensek gyanúja esetén. Ez a tanulmány elemzi a preoperatív radiológiai modalitások szerepét a túlsúlyos, vakbélgyulladás gyanújában szenvedő betegeknél.
Mód
705 beteget tartalmazó prospektív módon megszerzett adatbázis retrospektív elemzése akut vakbélgyulladás gyanúja miatt. A betegeket BMI (BMI ≥25 kg/m 2 (n = 242) és BMI 2 (n = 463)) alapján két csoportba osztották. Elemezték a preoperatív radiológiai modalitásokat, a laboratóriumi eredményeket és az eredményparamétereket.
Eredmények
Az ultrahangvizsgálat volt a preferált radiológiai értékelés kohorszunkban (68% a BMI 2-ben). A túlsúly 42% -ában azonban nem volt meggyőző, szemben a 2-es BMI-vel rendelkező betegek 6% -ával, szemben az 52% -kal, ha a BMI ≥25 kg/m 2 volt, az akut appendicitis gyanújú p 2 kérdéses, mivel magas a nem -meggyőző megállapítások. Ezért a hasi CT-vizsgálatokat előnyben kell részesíteni a feltételezett vakbélgyulladás kivizsgálása érdekében túlsúlyos betegeknél, ha a klinikai eredmények nem meggyőzőek.
Háttér
Svájcban a férfiak 51% -ánál és a nők 32% -ánál a testtömeg-index (BMI) ≥25 kg/m 2, és az elhízott betegek (BMI ≥30 kg/m 2) százalékos aránya csaknem megduplázódott az elmúlt 20 évben [1 ]. Az akut hasi túlsúlyos betegek igazi kihívást jelentenek a klinikusok számára, mivel az intraabdominális és a szubkután zsír nagyobb mennyisége befolyásolhatja a fizikális vizsgálat pontosságát [2–4]. Az ultrahangvizsgálat és a hasi CT vizsgálat előnyeit az akut vakbélgyulladás diagnosztizálásában az általános populációban tanulmányozták [5–14]. Azonban akut appendicitis gyanúja esetén a túlsúlyos betegek szerepéről korlátozott adat áll rendelkezésre [4].
A tanulmány célja a preoperatív radiológiai modalitások szerepének elemzése túlsúlyos, vakbélgyulladás gyanújú betegeknél.
Mód
Bemutatunk egy visszamenőleges elemzést az összes, egymást követő betegről, akik 2005 januárja és 2011 márciusa között tanító kórházban vakbélgyulladás gyanúja miatt operáltak. Az adatok a „Verein eredmény” által tartott minőségértékelési projekt részét képezik (http: // www.vzk-qualitaetsbericht.ch/). Ezt a nonprofit szervezetet Zürich állam alapította az állami kórházakban végzett különféle beavatkozások egészségügyi minőségének ellenőrzésére. Ide tartoztak minden 16 évnél idősebb beteg, akit vakbélgyulladás gyanúja miatt műtöttek.
A „Verein eredmény” nem adott ajánlásokat az orvosi folyamat egyetlen aspektusára sem. A műtét indikációját a kezelő sebész készítette el, a beteg személyes előzményei, klinikai állapota, képalkotása és laboratóriumi eredményei alapján. Nem volt szabványosított diagnosztikai algoritmus vagy előre definiált műtéti stratégia. A radiológiai vizsgálatok javallata a sebész döntése szerint történt.
A következő változókat gyűjtöttük össze: életkor, nem, BMI, laboratóriumi paraméterek (fehérvérkép, C-reaktív fehérje), szövettani eredmények, preoperatív radiológiai modalitások, ha alkalmazzák, operációs módszer, késés a felvétel és a műtéti metszés között. A belépés és a műtét közötti időbeli különbséget használták a szikére való nyitás számításához. A műtéti mintákat képzett patológus elemezte és nem vakbélgyulladás vagy vakbélgyulladás kategóriába sorolta.
Az adatgyűjtést anonimizálta és az eredményegyesület gyűjtötte össze a helyi etikai jókedvnek megfelelően.
A nem meggyőző kifejezést akkor alkalmazták, amikor a radiológiai jelentés nem tudta sem megerősíteni, sem kizárni a vakbélgyulladást. A radiológiai modalitás pontosságát a szövettani és a radiológiai jelentések összehasonlításával határoztuk meg.
Asztal 1
| N (%) | 463 (66%) | 242 (34%) | - |
| BMI kg/m 2 (medián) | 22. (20–23) | 28. (26–31) | ≤0.0001 |
| Életkor (év) | 29. (23–39) | 37 (30–51) | ≤ 0,0001 |
| Neme férfi nő) | 231/232 | 157/85 | ≤ 0,0001 |
| Leukociták száma (10 3 G/l) | 13,2 (10,6–15,8) | 13,1 (10,6–16,0) | 0,52 |
| CRP (mg/l) | 21 (5,0–70,0) | 27,0 (8,9–95,5) | 0,02 |
| Ajtótól a szikéig idő (perc) | 485 (335–720) | 508 (354–757) | 0,63 |
Az összes eredmény mediánban jelenik meg (interkvartilis tartomány)
Operáció előtti képalkotás
2. táblázat
A műtét előtti képalkotás a BMI szerint
A radiológiai modalitás pontossága
5. táblázat
Ajtó és a szike közötti idő a képalkotás módja szerint
| Szonográfia (perc) | 500 (335–720) | 455 (335–737) | 0,87 |
| CT (perc) | 490 (345–783) | 455 (335–737) | 0,71 |
| Szonográfia és CT (perc) | 513 (364–742) | 455 (335–737) | 0,59 |
Az összes eredmény mediánban jelenik meg (interkvartilis tartomány)
Vita
Ez a tanulmány kimutatta, hogy a BMI befolyásolta az elsődleges preoperatív képalkotás választását vakbélgyulladás gyanúja esetén. A ≥ 25 kg/m 2 BMI-vel rendelkező betegeknél közel kétszer annyi CT-vizsgálatot végeztek, mint a BMI 2-es betegeknél (37% vs. 20%, p 2, csak 53% -os pontossággal. A radiológiai képalkotás elvégzése nem késleltesse a műtétet ebben a vizsgálatban.
A világ felnőtt lakosságának 57 százaléka várhatóan túlsúlyos vagy elhízott lesz 2030-ban [16]. Ezek a gyors és drámai fizikai változások hatással lesznek a betegek klinikai értékelésére, olyan gyakori problémákra is, mint például a vakbélgyulladás. A gondos kórtörténet és az aprólékos fizikai vizsgálat továbbra is az akut vakbélgyulladás diagnózisának sarokköve. Az elhízott betegek fizikai vizsgálata azonban kihívást jelent, és kevésbé megbízható információkat szolgáltat, amelyek növelik a további vizsgálatok szükségességét [17].
Számos tanulmány igazolta a CT-vizsgálat felsőbbrendűségét az ultrahangvizsgálattal szemben az akut vakbélgyulladás kimutatására az általános populációban [8–14], de nem túlsúlyos betegeknél. Hollandiából és Belgiumból származó vizsgálatokban (prevalencia BMI ≥25 kg/m 2, 47,8%, 2008-ban) az ultrahangvizsgálatot javasolták első vonalbeli preoperatív modalitásként a költségek és a rendelkezésre állás miatt, még akkor is, ha a számítógépes tomográfia pontosabb volt. Portmann és mtsai. számítógépes tomográfia hozzáadását csak akkor javasolt, ha az ultrahangvizsgálat negatív vagy nem meggyőző [14]. Ismert azonban, hogy az elhízott betegeknél az ultrahangvizsgálat kevésbé pontos [13]. Ez összhangban áll azon adatainkkal, amelyek azt mutatják, hogy a túlsúlyos betegeknek több nem meggyőző ultrahangvizsgálata volt. Ezért a jövőben elemezni kell az ultrahang költségét és hatékonyságát, mint a vakbélgyulladás gyanújában szenvedő, túlsúlyos betegek elsődleges modalitását. Még inkább, mivel adataink azt sugallják, hogy a 25 kg/m 2-nél nagyobb BMI-vel rendelkező betegek számára előnyös lenne a hasi CT, nem pedig az ultrahangvizsgálat, ha a klinikai vizsgálat nem meggyőző. Az Egyesült Államokban, egy olyan országban, ahol a túlsúlyos népesség nagy gyakorisággal fordul elő, a számítógépes tomográfia bevált módszer a preoperatív választás módjaként (a CT 70% -a) [16].
Ha a kórtörténet és a klinikai vizsgálat egyértelműen akut vakbélgyulladást sugall, további képalkotás nem szükséges. Mind a huszonhat túlsúlyos betegnek, akinek ebben a vizsgálatban semmilyen preoperatív radiológiai vizsgálatot nem végeztek, akut vakbélgyulladást patológia igazolt (nulla negatív appendectomia). Ez meglepő lehet, és magasabb negatív vakbélműtétre számíthatunk. Különösen, mivel az irodalom azt sugallja, hogy a negatív vakbélműtét aránya csökkent a preoperatív radiológiai modalitás bevezetése óta [9, 18, 19]. Ez még inkább igaz a túlsúlyos betegekre [4]. Ennek egyik oka az lehet, hogy e 26 beteg átlagos BMI-je 29 kg/m2 volt, ami jobb klinikai értékelést tehet lehetővé, mint elhízott betegeknél. Spekulálhatunk arra is, hogy ezeknél a betegeknél a peritonitis egyértelmű jelei voltak, mivel az átlagos CRP 86 mg/l volt, ami közel háromszor nagyobb, mint a radiológiai képalkotó betegek csoportjának mediánja.
A CT előnyei a vakbélgyulladás diagnosztikai pontossága tekintetében a páciens sugárterhelése nem elhanyagolható. Becslések szerint a sugárzás által kiváltott rák százalékos aránya a CT megnövekedett alkalmazásával 2% az Egyesült Államokban [20]. Ezt különösen a túlsúlyos gyermekek és a fogamzóképes nők esetében kell figyelembe venni. Továbbfejlesztett CT-protokollokat tettek közzé, és az alacsony dózisú CT minden beteg számára megoldást jelenthet a jövőben [21, 22]. Az MRI használata alternatívává válhat a jövőben, de költségei és gyenge rendelkezésre állása még nem kompatibilis a vészhelyzeti beállításokkal. Ebben a tanulmányban megmutattuk, hogy a befogadástól a műtétig eltelt időt nem késleltette a preoperatív képalkotás. Ha könnyen hozzáférhető és nem meggyőző klinikai eredmények esetén hasi CT-t kell végezni a túlsúlyos betegeknél.
Mint korábban említettük, a számítógépes tomográfia magasabb költségekhez vezet az ultrahangvizsgálathoz képest. Figyelembe véve azonban a túlsúlyos betegek nem meggyőző ultrahangvizsgálatának százalékos arányát, a hamis pozitív diagnózisok száma CT nélkül növekedne, és a negatív vakbélműtétek száma nőne. Ez ismét az egészségügyi ellátás magasabb költségeivel jár [23]. Ezenkívül megnőhet a perioperatív mortalitás kockázata, ha egy meggyőző akut és súlyos intraabdominális folyamatot tévesen vakbélgyulladásnak tekintenek [24]. A vakbélgyulladásos vakbélműtét a választott kezelés volt az elmúlt 120 évben, és jelenleg viták folynak róla. A legújabb vizsgálatok azt mutatták, hogy az akut, nem perforált vakbélgyulladás konzervatív módon sikeresen kezelhető műtét nélkül [25, 26]. A jövőben meg kell különböztetnünk a komplikált és a perforált vakbélgyulladást, és ennek megfelelően kell szabnunk a kezelést. A számítógépes tomográfia valószínűleg nagyobb jelentőséget kap, tekintettel a túlsúlyos betegek endémiájára és az akut vakbélgyulladás kezelésének változására.
Az egészségügyi ellátás költségei világszerte drámai módon nőnek, és ez a tendencia a jövőben nem csökken. A jövőbeli klinikai gyakorlat egyik kihívása a megalapozott műtét előtti értékelések újragondolása és a túlsúlyos betegek számára történő kiigazítása a költség/haszon arány javítása érdekében.
Különösen érdekes annak a női betegnek az alcsoport-elemzése, amelynek BMI-értéke ≥25 kg/m 2, mivel az Egyesült Államok az esetek több mint 50% -ában nem volt meggyőző. Ez ellentétben áll a 8% -os, nem meggyőző USA-val a BMI 2-es nők esetében. A nők bonyolult anatómiája, valamint az elhízott betegek alacsony amerikai ólomértéke arra ösztönzi a klinikusokat, hogy inkább végezzenek CT-vizsgálatot, ha e betegek klinikai értékelése nem nyilvánvaló.
Ennek a tanulmánynak számos korlátja van. Először is, a radiológiai képalkotás indikációját nem szabványosították. Feltételeztük, hogy a preoperatív radiológiai értékelést csak akkor alkalmazták, amikor a klinikai megjelenés nem volt egyértelmű. Másodszor, nem tudjuk azoknak a betegeknek az eredményét, akiknek negatív radiológiai vizsgálata volt, és nem végeztek vakbélműtétet. Végül a BMI a betegek 12,3% -ánál nem volt ismert (ezért kizárták őket a jelen elemzésből). Azonban a negatív vakbélműtét aránya ebben a csoportban összehasonlítható volt a többi kohorszunkkal (az adatokat nem közöltük).
Következtetés
Az ultrahangvizsgálat szerepe azoknál a betegeknél, akiknél a BMI ≥25 kg/m 2 és akut appendicitis gyanúja merül fel, megkérdőjelezhető a nem meggyőző eredmények magas aránya miatt. Ezért a hasi CT-vizsgálatokat előnyben kell részesíteni a feltételezett vakbélgyulladás kivizsgálása érdekében túlsúlyos betegeknél, ha a klinikai eredmények nem meggyőzőek.
Etikai jóváhagyás
Az adatgyűjtést anonimizálta és az eredményegyesület gyűjtötte össze a helyi etikai jókedvnek megfelelően.
- Akut vakbélgyulladás túlsúlyos és elhízott mexikói populációban Retrospektív kohorszvizsgálat -
- Vakbélgyulladás és vakbélműtét túlsúlyos és elhízott betegeknél H
- Az AACE frissített cukorbetegség algoritmusa súlycsökkentő terápiát javasol minden túlsúlyos beteg számára,
- Akut vakbélgyulladás Egy új endoszkópos „szervkímélő” megközelítés megváltoztatja-e a kezelési paradigmát?
- Hasi elhízás normál testsúlyban, szemben a túlsúlyos és elhízott hemodializált betegekkel