Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Stephanie Bratton; Rebecca M. Cantu; Mitchell Stern .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. november 18 .

Bevezetés

A sárgaság, más néven hiperbilirubinémia, gyakran előforduló klinikai probléma újszülötteknél. Az összes, idővel vagy későn érkező, egészséges újszülött körülbelül 60-80% -ánál kialakul bizonyos fokú hiperbilirubinémia. [1] Az újszülöttek hiperbilirubinémiájának meghatározása általában a teljes szérum bilirubin (TSB) szintje volt a magas kockázatú zónában, vagy nagyobb, mint az életkor első hat napján az életkor 95. percentilis [1]. Amikor a teljes szérum bilirubinszint emelkedik, a csecsemő bőrének és a sclera sárgás elszíneződése jelentkezik, amelyet sárgaságnak neveznek. Az újszülöttek hiperbilirubinémia gyakoribb az anyatejjel táplált csecsemőknél, mint a tápszerrel táplált csecsemőknél. [2] Ennek két közös mechanizmusa a „szoptatási sárgaság” és az „anyatej sárgája”.

Az anyatej sárgaságát először 1963-ban írták le. Arias et al. megjegyezte, hogy néhány szoptatott csecsemőnek konjugálatlan hyperbilirubinémiája volt, amely az élet harmadik hetén túl is fennmaradt. [3] Az anyatej sárgasága általában az élet első vagy második hetében jelentkezik, és általában spontán megszűnik a szoptatás abbahagyása nélkül is. Azonban 8-12 hétig fennmaradhat a felbontás előtt. [2] Az anyatej-sárgaságú csecsemőknél gyakran magasabb a szérum bilirubin csúcsértéke és lassabban csökken, szemben a többi etiológiával járó hiperbilirubinémiával, ami hosszabb felbontási időt eredményez. [4] Az anyatej sárgaságának diagnosztizálása előtt ki kell zárni a konjugálatlan hyperbilirubinemia patológiás okait.

Etiológia

Az anyatej sárgaságának pontos etiológiáját nem határozták meg. A javasolt etiológiák többsége magában az emberi anyatejben található tényezőket foglalja magában. Más hipotézisek szerint az érintett újszülöttekben potenciális genetikai mutációk lehetnek.

Néhány emberi anyatejfaktor, amely összefüggésben lehet az anyatej sárgaságának etiológiájával, többek között a pregnán-3a, 20ß-diol, interleukin IL1ß, ß-glükuronidáz, epidermális növekedési faktor és alfa-fetoprotein. [5] Úgy gondolják, hogy a pregnán-3a, 20ß-diol jelenléte gátolja a bilirubin konjugációját, ami viszont gátolja a bilirubin kiválasztását. A ß-glükuronidáz egy olyan enzim, amely természetesen jelen van a szervezetben, és dekonjugálja a bilirubint a bél kefe határában, ami a kiválasztás helyett fokozott szérum-visszaszívódáshoz vezet. [2] Tanulmányok kimutatták, hogy ennek az enzimnek a tejkészítményben való aktivitása elhanyagolható, de az emberi anyatejben jelentős. [6] Úgy gondolják, hogy az interleukin IL1ß kolesztatikus hatása hiperbilirubinémiához vezet. [5] Az epidermális növekedési faktor magasabb koncentrációban van jelen az emberi anyatejben és a szigorúan szoptatott csecsemők szérumában. Ennek oka, hogy ez az anyag fokozza a bilirubin bélfelszívódását és csökkenti a bélmozgást az újszülött korában, ami megnövekedett konjugálatlan bilirubinszinthez vezet. [[2] Az anyatej sárgaságú csecsemők szérumában gyakran megemelkedett az alfa-fetoprotein szint. Az ennek hátterében álló mechanizmus még nem ismert.

Számos tanulmány kimutatta, hogy az UGT1A1 gén kódoló régiójában mutációk növelik az anyatej sárgaságának kialakulásának kockázatát. A gén szabályozási régiójában található mutációk köztudottan Crigler-Najjar és Gilbert szindrómát okoznak, amelyek két ismert szindróma tartósan hiperbilirubinémiát okoznak [7].

Járványtan

Az anyatej sárgaságának gyakorisága az Egyesült Államokban az újszülöttek mintegy 20-30% -a, akiket többnyire szoptatnak. [8] A szoptatott csecsemők kb. 30–40% -ának bilirubinszintje várhatóan meghaladja az 5 mg/dl-t, de a kizárólag szoptatott csecsemők körülbelül 2–4% -ának bilirubinszintje meghaladja a 10 mg/dl-t az élet 3. hetében. . [1] Nemzetközi tanulmányok olyan országokban, mint Törökország és Tajvan, azt találták, hogy az újszülöttek 20-28% -ának volt anyatej-sárgasága négy héten belül. A teljes szérum bilirubinszintről azt is megállapították, hogy nagyobb vagy egyenlő 5 mg/dl-rel. [7] Az anyatej sárgaságának nemzetközi gyakoriságáról nem számolnak be széles körben, de feltételezhetően hasonló az Egyesült Államok gyakoriságához. Nincsenek olyan jelentések, amelyek igazolnák a nemekkel kapcsolatos magasabb előfordulást.

Kórélettan

Mielőtt megvitatnánk az anyatej sárgaságának mechanizmusát, elengedhetetlen megérteni az újszülöttek bilirubin metabolizmusát és azt, hogy az újszülötteket általában miért érinti a hiperbilirubinémia. Az újszülöttek jelentősen megnövelték a bilirubintermelést felnőtt társaikhoz képest, ami másodlagos a magasabb vérmennyiség és hemoglobin koncentráció, a vörösvérsejtek rövidebb élettartama és a májenzimek fiziológiai éretlensége miatt. Ezek a tényezők együttesen viszonylag magas konjugálatlan formát eredményeznek, amely nem oldódik vízben. A bilirubin kiválasztása a testből a konjugálatlan forma konjugált (vízoldható) típusúvá történő további átalakítására van szükség. A konjugációs folyamat a hepatocitán belül történik bilirubin uridin-difoszfát-glükuronozil-transzferáz (bilirubin-UGT) enzim révén. Az UGT1A1 gén kódolja ezt az enzimtermelést. Ezért azok, akiknek genetikai mutációi vannak ebben a génben, nem képesek megfelelő módon konjugálni a bilirubint. Ez az enzim az újszülötteknél is lényegesen kevésbé aktív, mint a felnőttek, ami kevésbé hatékony konjugációhoz vezet. Konjugáció és hepatocitákból történő kiválasztás után a bilirubin átjut a vékonybélbe, ahol a bélflóra stercobilinná alakul át, majd a székleten keresztül ürül.

A csecsemőknél csökken a bélflóra koncentrációja, amelyre szükség van ehhez a folyamathoz, mint a felnőtteknél, ami a bélrendszerben megmaradó magasabb bilirubin koncentrációhoz vezet. A ß-glükuronidáz enzim dekonjugálja a belben maradó bilirubint. Ez után a folyamat a portális keringésen keresztül visszakerül a májba újrakonjugálásra. Ez a folyamat "enterohepatikus keringés" néven ismert. Az újszülötteknél a ß-glükuronidáz enzim aktivitása lényegesen magasabb, és a bélfal áteresztőbb, ami a konjugálatlan bilirubin összességében magasabb koncentrációhoz és az enterohepatikus keringés fokozásához vezet. [2]

Alapvető és klinikai vizsgálatokat végeztek és folytatnak az anyatej sárgaságának kóros fiziológiájának vizsgálatára az anyatejnek a fent tárgyalt folyamatokra gyakorolt hatásának tanulmányozásával. [9] [10]. Az 1. ábra szemlélteti a bilirubin metabolizmusának és az anyatej sárgaságának javasolt mechanizmusait.

Történelem és fizikai

Az anyatej sárgasága általában az élet első két hetében jelentkezik egy egyébként egészséges csecsemőben, aki túlnyomórészt szoptat. Ezek a csecsemők normális súlygyarapodást mutatnak a vizelet és a széklet megfelelő termelésével. [2] Az 1,5 mg/dl feletti teljes szérum bilirubinszint jelenleg emelkedettnek tekinthető, de a legtöbb csecsemő csak akkor jelenik meg sárgás állapotban, ha a szint meghaladja az 5 mg/dL értéket. Ha a csecsemő sárgásnak tűnik, akkor a bőrük és/vagy a sclera ezen sárgás elszíneződését általában először az arcon észlelik, majd a törzs és a végtagok felé halad.

Értékelés

A hiperbilirubinémiában szenvedő beteg értékelésének magában kell foglalnia a hiperbilirubinémia kóros okainak kizárását az anyatej sárgaságának diagnosztizálása előtt. Először meg kell mérni a konjugálatlan és a konjugált bilirubinszintet. Az 1 mg/dl-nél magasabb konjugált bilirubinszint vagy a teljes bilirubinszint 20% -a konjugált hyperbilirubinémiát (más néven kolesztázis vagy közvetlen hiperbilirubinémia) jelez. Ha kolesztázis gyanúja merül fel, olyan rendellenességek, mint az epeúti atresia, az újszülöttkori hepatitis és más bilirubin kiválasztási rendellenességek. Az anyatej sárgasága és a hemolitikus vérszegénység egyaránt magas konjugálatlan bilirubinszintet okoz. A hiperbilirubinémia hemolitikus okai közé tartozik az ABO inkompatibilitás, a G6PD hiány, az örökletes szferocitózis és más antitest által közvetített hemolízis. A hemolízis-értékelésnek tartalmaznia kell a közvetlen Coombs-tesztet, a hemoglobin, a hematokrit és a retikulocita számának mérését, a perifériás vér kenetjét és genetikai vizsgálatokat.

A klinikusnak figyelembe kell vennie a hosszan tartó hyperbilirubinemia egyéb nem hemolitikus okait, például a Crigler-Najjar vagy a Gilbert szindrómát, de nem kell kivizsgálnia őket, hacsak a sárgaság nem tart tovább az anyatej sárgaságánál várhatónál. A galactosemia és a hypothyreosis szintén konjugálatlan hyperbilirubinémiát okozhat, ezért ezeket ki kell zárni. [2] [11] [2]

Kezelés/kezelés

Az anyatej sárgaságának kezelésére nincs szükség, kivéve, ha a csecsemő teljes szérum bilirubinszintje meghaladja az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) által ajánlott fototerápiás irányelveket. [12] A kezelés első lépése a fototerápia. Úgy működik, hogy a fény segítségével a bilirubin-molekulákat vízoldható izomerekké alakítják, amelyeket a szervezet üríthet ki. Ha a teljes szérum bilirubinszint 12 mg/dl alatt marad, az ajánlás a szoptatás folytatása. Ha a teljes szérum bilirubinszint meghaladja a 12 mg/dl-t, de a fototerápiás szint alatt van, és a további vizsgálatok nem mutatnak hemolízisre utaló bizonyítékokat, az ajánlások a szoptatás folytatására is irányulnak. [2] Ha a bilirubin értéke nagyobb, mint 20, előnyös lehet a szoptatás rövid, 24 órás abbahagyása.

Megkülönböztető diagnózis

Az anyatej sárgaságának differenciáldiagnózisa a következőket tartalmazza: