A terhesség alatti elhízás és az egészségügyi ellátás fokozott igénybevétele közötti kapcsolat

Absztrakt

Háttér

Az Egyesült Államokban a terhesség alatti elhízás gyakori, és növeli a szülészeti kockázatokat. Becslés szükséges a terhesség alatti elhízással összefüggő egészségügyi szolgáltatások igénybevételének növekedésére.

Mód

Egy nagy amerikai csoportos praxisfenntartó szervezet elektronikus adatrendszereivel azonosítottuk a fogantatáskor 18 éves vagy annál idősebb nők körében 13 442 terhességet, amely élveszületést vagy halandó születést eredményezett. A vizsgálati időszak 2000. január 1. és 2004. december 31. között volt. Megvizsgáltuk az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének mértéke és a testtömeg-index közötti összefüggéseket (BMI, amelyet úgy határoztak meg, hogy a kilogrammban kifejezett súly osztva a magasság négyzetével, méterben) ) a terhesség előtt vagy a terhesség korai szakaszában. A nőket alulsúlyos kategóriába sorolták (BMI

Bevezetés

Az elhízott nők fokozottan veszélyeztetettek a terhesség szövődményei, különösen a magas vérnyomásos rendellenességek, a meglévő és a terhességi diabetes mellitus, valamint a császármetszés miatt. 1-5 Tekintettel az elhízás gyakoriságának gyors növekedésére az Egyesült Államokban, 6 a terhesség alatti elhízás ma már gyakori, magas kockázatú szülészeti állapot, amely minden ötödik nőt érint. 7 Bár elismert tény, hogy az elhízott, terhes nők esetében fokozottabb az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele, a növekedés mértékének publikált becslései számban és terjedelemben korlátozottak. 8-10. A vizsgálat célja az volt, hogy megbecsülje a terhesség alatti elhízással járó anyai egészségügyi szolgáltatások igénybevételének növekedését.

Mód

Adatforrások

Annak érdekében, hogy jobban megértsük az anyai BMI és a kórházi szállítás hossza közötti összefüggéseket és lehetséges ok-okozati útvonalakat (az egészségügyi szolgáltatások elsődleges mérőszáma), tovább igazítottuk a magas kockázatú feltételeket és a szülés módját (hüvelyi vagy császármetszés). Mivel a magas kockázatú nőknél nagyobb a követelmény a prenatális megfigyelésre, elemeztük az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének egyéb intézkedéseit a magas kockázatú állapot jelenléte szerinti rétegződés után. A lineáris trendeket folyamatosan változóként használt BMI-vel teszteltük; a lejtéseket a legkisebb négyzetek módszerével becsültük meg, és akkor tekintettük szignifikánsnak, ha a P értéke 0,05 alatt volt. Annak felmérésére, hogy a kórházi tartózkodás hossza és a BMI közötti összefüggés változott-e a szülés módjától vagy a magas kockázatú állapot jelenlététől függően, két külön modellt futtattunk a BMI × szállítási mód és a BMI × magas kockázatú állapot interakciós kifejezésekkel, a BMI-vel, mint folyamatos változóval. Hasonlóképpen, az egyes eljárások és találkozások (pl. Prenatális magzati tesztek) esetében teszteltük a BMI és a magas kockázatú állapot jelenléte közötti kölcsönhatást.

Eredmények

19 538 terhességi epizódot azonosítottunk, amelyek 2000. január 1-jén vagy azt követően kezdődtek, és 2004. december 31-én vagy azt megelőzően fejeződtek be a fogantatáskor 18 éves és idősebb anyák körében, és amelyek élveszületést vagy halandó születést eredményeztek. 6096 ilyen terhességet kizártunk, mert a BMI kiszámításához hiányoztak az adatok (5486 terhesség, mindegyiknél hiányoztak a magassági adatok), a nőt nem vették fel a Kaiser Permanente Northwest-be a szüléskor (427 terhesség), vagy a szülés nem kórházban történt (183 terhesség); az elemzést a fennmaradó 13 442 terhességről végezték. Azok a nők, akiknek terhességét belefoglalták az elemzésbe, szignifikánsan idősebbek voltak, nagyobb valószínűséggel voltak fehérek, nagyobb eséllyel házasok, magasabb iskolai végzettségűek és kevésbé fogyasztottak dohányzást terhesség alatt, mint azok, akiknek terhessége nem szerepelt az elemzésben ( lásd a Kiegészítő Függelék 1. táblázatát, amely a cikk teljes szövegével elérhető a www.nejm.org oldalon.).

Asztal 1.

1. táblázat: A terhességi epizódok jellemzői az anya testtömeg-indexe szerint.

Az elemzésbe bevont terhességi epizódok közül 1,9% fordult elő alsósúlyú nőknél, 45,3% normál testsúlyú nőknél, 27,0% túlsúlyos nőknél, 13,8% elhízott nőknél, 6,8% nagyon elhízott nőknél és 5,2% rendkívül elhízott nőknél . Az anya és a csecsemő különféle jellemzőinek e hat BMI-kategória szerinti megoszlását az 1. táblázat mutatja. Az anyai BMI növekedése az anya életkorának, paritásának és átlagos születési súlyának növekedésével, valamint az anya alacsonyabb iskolai végzettségével társult. A császármetszések aránya nőtt a BMI növekedésével, valamint a terhességi diabetes mellitus, a már meglévő diabetes mellitus és a magas vérnyomásos rendellenességek aránya.

2. táblázat: 2. táblázat: A kórházi tartózkodás módosított hossza az anya testtömeg-indexéhez viszonyítva.

A kórházi tartózkodás teljes hossza a BMI-kategória növekedésével jelentősen megnőtt. A normál testsúlyú nők terhességének 40,3% -ában és a rendkívül elhízott nők terhességének 60,4% -ában a tartózkodás hossza legalább 4 nap volt (2. táblázat). A tartózkodás átlagos teljes hossza és a szülés utáni átlagos tartózkodási idő szignifikánsan magasabb volt a túlsúlyos és elhízott nők terhességénél, mint a normál testsúlyú nők terhességénél, és a trendre vonatkozó tesztek eredményei mindkét intézkedés esetében szignifikánsak voltak (P 3. táblázat 3. táblázat: Négy többváltozós modell a kórházi tartózkodás módosított hosszához, az anyai BMI szerint.

A kiszállítás módjának, a magas kockázatú állapot jelenlétének vagy hiányának, valamint a BMI-nek a kórházi tartózkodás időtartamához való relatív hozzájárulásának meghatározásához négy különböző többváltozós alkalmazásával kiszámítottuk a BMI csoport szerinti kiigazított átlagot a tartózkodás hosszára. modellek (3. táblázat). Amikor vagy a szülés módját, vagy a magas kockázatú állapot jelenlétét vagy hiányát ellenőriztük, a tartózkodási idő lényegesen hosszabb maradt elhízott, nagyon elhízott és rendkívül elhízott nőknél, mint normál testsúlyú nőknél. Azonban mind a szülés módja, mind a magas kockázatú állapot jelenléte vagy hiánya után történő kiigazítást követően a tartózkodás időtartama nem nőtt jelentősen a BMI növekedésével. Mivel a terhességek 10,3% -a olyan nőknél fordult elő, akik egynél több terhességet szenvedtek az 5 éves vizsgálati időszak alatt, a vizsgálatunkban minden egyes nő esetében csak az első terhességnél számoltuk ki a kiigazított átlagos tartózkodási időt. Az eredmények lényegében változatlanok voltak.

4. táblázat: 4. táblázat: Prenatális vizsgálatok, gyógyszerek és látogatások száma az egészségügyi szolgáltatóknál az anya testtömeg-indexe és a magas kockázatú állapot jelenléte vagy hiánya szerint.

Megvizsgáltuk a BMI csoport szerinti különféle prenatális eljárások és találkozások alkalmazását is (4. táblázat). A magzati vizsgálatok, a szülészeti ultrahangvizsgálatok, a szülők előtti orvoslátogatások, az ambuláns gyógyszerek kiadása, valamint a szülészeti és nőgyógyászati osztályra történő telefonhívások gyakorisága szignifikánsan nagyobb volt elhízott, nagyon elhízott és rendkívül elhízott nők terhessége esetén (BMI ≥30,0), mint normál testsúlyú nők terhessége esetén. Az összes eljárás és találkozás trendjeinek tesztjeinek eredményei szignifikánsak voltak (P 4. táblázat). Például a nagyon elhízott és rendkívül elhízott nők között, akiknél a terhesség alatt magas volt a kockázat, a prenatális magzati tesztek gyakorisága szignifikánsan magasabb volt, mint a normál testsúlyú nőknél, akiknek magas volt a kockázata, de azoknál a nőknél, akiknél nem volt magas a kockázat. terhesség alatt nem találtak szignifikáns növekedést ezeknél a csoportoknál. Hasonló mintát láthattunk a prenatális szülészeti ultrahangvizsgálatoknál is.

Vita

Számos tanulmány dokumentálta a terhesség alatti elhízással járó káros hatások megnövekedett kockázatát, 1–5, de kevés tanulmány szolgáltatott kvantitatív becslést az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének ezzel összefüggő növekedéséről. Két franciaországi Montpellier-jelentés becsülte az elhízás szövődményeit és költségeit a terhesség alatt ugyanazon klinikai populációban két időszak alatt (1980-tól 1993-ig egy tanulmányban és 1993 októberétől 1994 decemberéig egy másik tanulmányban). 8,9 Az átlagos költségek lényegesen magasabbak voltak a túlsúlyos és elhízott nőknél, mint a normál testsúlyú nőknél, de ezek a költségbecslések csak a kórházi kezelés során felmerült költségeken alapultak. Egy újabb, az Egyesült Királyság által végzett kvalitatív tanulmányban 33 anyasági és egészségügyi szakembert kérdeztek meg arról, hogyan vélekednek az anyák elhízásáról az anyasági szolgáltatások és az egészségügyi források igénybevételére. 10 Általános egyetértés volt abban, hogy az anyai elhízásnak nagy hatása van mind az anya, mind a csecsemő számára szükséges ellátás szintjére, de ez a tanulmány nem tudott mennyiségi becsléseket adni a hatásról.

Vizsgálatunk számszerűsíti az elhízással járó egészségügyi szolgáltatások fokozott igénybevételét a terhesség alatt. Megállapítottuk, hogy az elhízás a fekvőbetegek és a járóbeteg-ellátások nagyobb mértékű igénybevételével járt együtt, ideértve a kórházi kezelés ideje alatt történő hosszabb tartózkodási időt, a kiszállításhoz való nagyobb mértékű igénybe vételt, az orvosi szolgáltatások szélesebb körű igénybevételét, valamint az ápoló orvosok és az asszisztensek kevesebb használatát a prenatális látogatások során. Az orvos előtti terhesgondozási látogatások közötti különbség még a magas kockázatú nők nélkül is nyilvánvaló volt, ami azt sugallja, hogy a kockázati státustól függetlenül az orvosok (nem pedig a középszintű szolgáltatók) nagyobb valószínűséggel nyújtanak terhesgondozást a terhességekkel összefüggésben magasabb BMI-vel, járulékos költségekkel.

Amint más tanulmányokban megállapítottuk, erős összefüggéseket találtunk az anya magasabb BMI-je és az idősebb kor, a magasabb paritás és az alacsonyabb társadalmi-gazdasági helyzet között. 12,13 A császármetszés, az előzetesen fennálló és a terhességi diabetes mellitus, valamint az anya magasabb BMI-jével járó magas vérnyomás-rendellenességek megnövekedett kockázata és magasabb orvosi költségei szintén jól ismertek. 14 Elemzésünk azt találta, hogy az anyai BMI asszociációja a szülés módjával és a magas kockázatú állapot jelenlétével magyarázza az anya elhízásával járó egészségügyi szolgáltatások fokozott igénybevételének legtöbbjét, de nem mindet. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételét ösztönző egyéb tényezők további feltárása, valamint a kórházi tartózkodás időtartama és az egészségügyi eredmények közötti összefüggések vizsgálata segíthet tisztázni, hogy a magas kockázatú állapot nélküli elhízott nők számára nyújtott egészségügyi szolgáltatások fokozott használata értékes-e (pl. az elhízással kapcsolatos, együttélő állapotok tesztjei és kezelése) vagy az ellátás szükségtelen variációi.

A magas kockázatú állapot jelenléte módosította az anya BMI és egyes felhasználási módok közötti összefüggéseket. Például a terhesség alatt magas kockázatú állapotban lévő nők körében a prenatális magzati tesztek és a szülészeti ultrahangvizsgálatok száma szignifikánsan magasabb volt a két legmagasabb BMI-kategóriába tartozó nőknél, de azoknál a nőknél, akiknél a terhesség alatt nem volt magas kockázatú kicsiek voltak, és a nagyobb különbség a magasabb BMI-vel rendelkező nők és a normál BMI-vel rendelkező nők között nem volt szignifikáns. Ez a megállapítás tükrözheti azt a tényt, hogy a klinikusok szorosabban figyelemmel kísérik a magzati növekedést és fejlődést a magas kockázatú nőknél, de mivel a nagyon elhízott vagy rendkívül elhízott nőknél a növekedés klinikai mérése nehezebb, gyakoribb vizsgálatokra lehet szükség. 15

Ezzel szemben, míg a már fennálló diabetes mellitus, terhességi diabetes mellitus vagy hipertóniás rendellenességek által bonyolult terhességek a gyógyszerek nagyobb mértékű alkalmazásával jártak, mint a látszólagos szövődmények nélküli terhességek, a gyógyszerek alkalmazása (valamint a telefonos hívások száma szülészet és nőgyógyászat) nőtt az anyai BMI növekedésével, még a magas kockázatú nők nélküli nők esetében is. Nem tudtuk meghatározni, hogy ezek a növekedések az egészségre törekvő magatartás gyakoriságának növekedését vagy a magas BMI-vel kapcsolatos egyéb, ismeretlen szövődményekhez kapcsolódó nagyobb igényeket jelentenek-e.

Eredményeink értelmezése során számos korlátozást kell figyelembe venni. Először is, eredményeink nem feltétlenül általánosíthatók a terhes nők amerikai lakosságára nézve, mivel vizsgálati populációnk az Egyesült Államok északnyugati részén található, irányított gondozású egészségügyi terv tagjaiból állt, ahol viszonylag magas volt a fehér és magasan képzett nők aránya. Ezen túlmenően, mivel kizártuk azokat a terhességeket, amelyekre vonatkozóan hiányoztak az anya magasságára vonatkozó adatok, a teljes orvosi nyilvántartással és gyakori gondozással rendelkező nők terhességét nagyobb valószínűséggel vették bele. Másodszor, megállapításaink elsősorban az elektronikus nyilvántartásokból, másodsorban születési anyakönyvi kivonatokból származó meglévő adatokon alapulnak, és a változók kódolási hibák miatti téves osztályozása valószínűleg a nullhipotézis felé torzít.

Harmadszor, mivel nem validáltuk a jelentett diagnózisokat, a klinikai állapotok téves osztályozása lehetséges. Mivel azonban a menedzselt gondozási tervek adminisztratív adatrendszerei az erőforrások felhasználásának figyelemmel kísérésére szolgálnak, és mivel a terhesség alatt és a szülés után az összes prenatális látogatásról és kórházi kezelésről információval rendelkezünk, a kódolás vagy az aluljelentés során elkövetett lényeges hibákat valószínűtlennek tartjuk. 11 Lehetséges, hogy a gyógyszeres felhasználást nem kell jelenteni, mivel a nyilvántartás csak a Kaiser Permanente Northwest gyógyszertárakban kiadott recepteket tartalmazta. Költség és kényelem érdekében a legtöbb Kaiser Permanente északnyugati beiratkozott nem vesz igénybe gyógyszertárakat a csoportgyakorló HMO-n kívül; azonban nem tudjuk felmérni, hogy a gyógyszertárakon kívül milyen mértékben vették igénybe. Az ilyen jelentéstétel befolyásolná a felhasznált gyógyszerek abszolút számának becslését, de valószínűtlen, hogy jelentősen befolyásolná a BMI-hez kapcsolódó gyógyszerhasználat relatív különbségeit. Végül, bár ellenőriztük az anya életkorát, faját vagy etnikai csoportját, iskolai végzettségét és paritását, nem zárhatjuk ki annak lehetőségét, hogy a BMI-hez és az egészségügyi ellátás igénybevételéhez kapcsolódó nem mérhető tényezők ellenőrizetlenül összekeverjék.

Összegzésként megállapítottuk, hogy a normálisnál magasabb anyai BMI összefügg az egészségügyi szolgáltatások nagyobb mértékű igénybevételével, különösen a 35,0 vagy annál magasabb BMI-vel járó terhességek esetében. A szolgáltatások igénybevételének szinte teljes növekedése a császármetszés, a terhességi diabetes mellitus, a már meglévő diabetes mellitus és a magas vérnyomásos rendellenességek növekedésével függ össze az elhízott terhes nők körében. Egy friss becslés szerint a terhes nők mintegy 22% -a kilenc államban elhízott. 7 Ezt extrapolálni lehetne annak jelzésére, hogy az Egyesült Államokban évente 4 millió születésből körülbelül 1 millió elhízott nőt érint. Így az elhízással járó egészségügyi ellátás költségeinek akár kismértékű növekedése is jelentős gazdasági következményekkel jár.

Finanszírozás és közzétételek

A cikkben megfogalmazott megállapítások és következtetések a szerzőkéi, és nem feltétlenül jelentik a Betegségmegelőzési és Megelőzési Központ vagy a Kaiser Permanente véleményét.