Asztma

Az asztma vagy reaktív légúti betegség egy krónikus légúti betegség, amelyben a reverzibilis hörgőelzáródás és a hörgőgörcs nehézlégzéshez, ziháláshoz, mellkasi szorításhoz és/vagy köhögéshez vezet. A légutak gyulladása kulcsfontosságú az asztma patogenezisében. A gyulladásos sejtek - beleértve a hízósejteket, az eozinofileket, a T-limfocitákat, a plazmasejteket és a bazofileket - hisztamint, különféle kinineket, leukotriéneket, prosztaglandinokat, lipid mediátorokat, α tumor nekrózisfaktort (TNF-α), neuropeptideket, P anyagot és számos egyéb gyulladásos mediátorok. További jellemzők a simaizom hipertrófia, ödéma, az alapmembrán megvastagodása és a nyálkahártya felhalmozódása a légutakban.

A gyulladásos folyamatot az allergének váltják ki, amelyek központi szerepet játszanak az asztmás betegek kb. 60% -ában. Egyéb kiváltó tényezők a légúti fertőzések; belélegzett irritáló anyagok (különösen a dohányfüst és a munkahelyi expozíció); gastrooesophagealis reflux; feszültség; gyakorlat; hideg hőmérséklet; és olyan gyógyszerek, mint az aszpirin, a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) és a béta-blokkolók. Az asztmát olyan agensek is okozzák, amelyekre az ember specifikus érzékenységet mutat, például az aszpirin és a tartrazin, amely kőolaj eredetű színezőanyag (FD&C Yellow # 5). [1]

Az USA-ban az asztma előfordulása körülbelül 8%. Bár a betegség általában gyermekkorban kezdődik, a betegek 40% -ánál felnőttként asztma alakul ki. A felnőtt betegek közül 10-20% -uk foglalkozási asztmában szenved. Az asztma globális prevalenciájának növekedése az elmúlt 30 évben többek között az éghajlatváltozásnak, az allergén expozíciónak, az urbanizációnak és a légszennyezésnek tulajdonítható, de a megfigyelt növekedés pontos patogenezise nem egyértelmű. Az asztma gyakoribb a tehetős országokban, ami felveti azt a kérdést, hogy az antibiotikumok túlzott használata csökkent-e a baktériumok antigén-kitettségét és az immunrendszer áttérését egy atópiásabb fenotípusra. A légszennyezés közvetlen hozzájárulása az asztmához nem egyértelmű; bizonyos összetevők súlyosbíthatják az asztmát.

Gyermekeknél az asztma gyakrabban fordul elő fiúknál. A felnőttek körében azonban a betegség leginkább a 40 év feletti nőknél fordul elő. A halálozás és a morbiditás afrikai amerikaiaknál nagyobb, a fehérekhez képest. Ezeket a különbségeket részben a társadalmi-gazdasági tényezőknek tulajdonítják. [2]

Egyéb kockázati tényezők a következők:

Atópia. A légúti allergiával leggyakrabban társított antitest, az IgE szérumszintje szorosan összefügg a légúti túlérzékenységgel.

Családi történelem. A 2 asztmás szülővel rendelkező gyermekek körülbelül 75% -a szintén asztmás.

Környezeti és foglalkozási tényezők. Ezen tényezők közé tartozik a dohányfüst, az állati szőr, a poratka, a csótány allergének, [3] növények, a pollen, a penész, az enzimek, a vegyszerek és a fémek.

Testsúly. A legújabb tanulmányok szerint az elhízás módosíthatja a légúti simaizom működését, növelve az asztma kialakulásának kockázatát. [4] Mind a gyermekkorú, mind a felnőtt populációban a megnövekedett testtömeg közvetlenül összefügg az asztma előfordulásának esélyével, ami arra utal, hogy az elõfordulást a súlycsökkenés csökkentheti. [1], [5]

A periódusos bronchospasmus és a változó légáramlási elzáródás jellegzetes története, amely támadást kiváltó ingerekkel vagy anélkül jelentkezik, általában jelen van. Akut rohamok során olyan tünetek fordulnak elő, mint tachypnea, mellkasi szorítás, zihálás, légszomj és köhögés, köpetképződéssel vagy anélkül. A mély lélegzetvétel nehézségei, a mondatok befejezésének nehézségei és/vagy letargia nagyobb súlyosságot és esetleg asthmaticus állapotot jeleznek.

A fizikális vizsgálat gyakran feltárja a kiegészítő légzőizmok használatát, a hosszan tartó kilégzési fázist diffúz zihálással, és néha hiper-rezonáns tüdőmezőket, a légcsapda miatt csökkent légzési hangokkal. A súlyos rohamokban kevesebb zihálás (a csökkent légáramlás miatt), cianózis és mentális elkényeztetés jelei lehetnek.

A maximális kilégzési áramlási sebesség (PEFR) javasolhatja az asztma diagnózisát, amikor a normálnál alacsonyabb értékek reagálnak a bronchodilatátorokra. Ezenkívül a PEFR alkalmazható az exacerbációk diagnosztizálására.

A tünetmentes periódusokban a szokásos tüdőfunkciós tesztek teljesen normálisak lehetnek. Az exacerbációk során vagy hosszú évek óta asztmában szenvedő betegeknél a spirometria általában 1 másodperc alatt csökkenti az erőltetett kilégzési térfogatot (FEV1), a csökkent FEV1/kényszerű vitális kapacitás (FVC) arányt és/vagy a csökkent áramlási csúcsokat, és szintén bizonyíthatja megnövekedett teljes tüdőkapacitás (TLC), maradék térfogat (RV) és funkcionális maradék kapacitás (FRC).

A vérvizsgálat során kiderülhet eozinofília és megemelkedett szérum IgE-szint atópiás asztmás betegeknél.

A bőrvizsgálattal azonosítani lehet azokat az allergéneket, amelyek környezetileg szabályozhatók.

A gyógyszerek, például a béta-blokkolók, az NSAID-k és az aszpirin felfedhetik az alapul szolgáló asztma diagnózist, ha a tünetek bekövetkeznek a lenyelés után.

Az asztma optimális kezelése esetén a betegeknek nem lehetnek tüneteik, mozgáskorlátozásuk, súlyosbodásaik, vagy nincs szükség orális szteroidokra vagy albuterolra. Összességében a gyógyszereknek és a mellékhatásoknak minimálisnak kell lenniük.

Enyhe, időszakos asztma (2 nap/hét;> 2 éjszaka/hónap) általában napi alacsony dózisú inhalációs kortikoszteroidokat igényel, valamint az áttörési tünetek esetén rövid hatású béta-agonistát. Az inhalációs kortikoszteroidok csökkentik az exacerbációk kockázatát és csökkentik a mentő gyógyszerek szükségességét. A szokásos szteroidkészítmények közé tartozik a budezonid, a flutikazon, a triamcinolon, a beklometazon és a flunizolid.

Mérsékelt tartós asztma (napi vagy> 1 éjszaka/hét) megnövekedett adag inhalációs kortikoszteroidot és/vagy hosszú hatású béta-agonista vagy leukotrién-antagonista hozzáadását igényli. A leukotrién antagonisták például a zileuton, a montelukaszt, a pranlukaszt és a zafirlukast. A tartósan felszabaduló teofillin és a kromolin alternatívák. A tünetek kezelésének elmulasztása a fenti gyógyszerek közül 2 alkalmazásával azt sugallja, hogy a beteg súlyos asztmában vagy esetleg más diagnózisban szenved.

Súlyos asztma (folyamatos, gyakori rohamok) nagy dózisú inhalációs kortikoszteroidokat vagy orális kortikoszteroidokat igényelnek, egyéb kontroll gyógyszerekkel együtt.

Az inhalációs szteroidok káros hatásai közé tartozik a dysphonia és a szájüregi candidiasis (rigó). Ezért minden adaghoz célszerű távtartót használni.

A 2007. évi Nemzeti Asztma Oktatási és Megelőzési Program irányelvei az influenza elleni oltások éves beadását javasolják. A pneumococcus elleni oltást súlyos asztmában szenvedő betegeknél és krónikus orális glükokortikoid terápiát igénylő betegeknél is ajánlják. [7]

Leukotrién antagonisták nem helyettesíthetik az inhalációs kortikoszteroidokat, [8] de azoknál a betegeknél, akik túl sok leukotriént tartalmaznak, a leukotrién antagonisták kiegészíthetik a fenti terápiákat. A testmozgás okozta hörgőszűkület, az orrpolipózis és az aszpirinérzékenység (triad asthma) szenvedő betegek általában jól reagálnak a leukotrién antagonistákra.

Hosszú hatású béta-agonisták, mint például a szalmeterol és a formoterol, nem alkalmazhatók monoterápiaként, [9] mivel nincsenek jelentős gyulladáscsökkentő hatásuk. Valójában hosszan tartó hörgőtágulást okoznak, amely elfedheti a progresszív gyulladásos folyamatot, amely végül súlyos rohamhoz vezethet.

Egy nemrégiben elvégzett tanulmány kimutatta, hogy a betegek körében kismértékben nőtt a halálozás kockázata, különösen az afroamerikai emberek esetében, akik a tipikus asztmás gyógyszerek mellett szalmeterolt is használtak. [10]

Cromolyn és teofillin ritkán tekintik első vonalbeli ügynököknek. Az inhalációs kortikoszteroidokkal kombinálva azonban előnyösek lehetnek.

Omalizumab egy új monoklonális antitest, amely humán IgE-re irányul, asztmás betegeknél alkalmazható, pozitív bőrpróbával vagy in vitro reaktivitással egy évelő aeroallergénnel szemben. A refrakter asztmában szenvedő atópiás betegek vagy azok számára, akiknek az inhalációs és/vagy orális szteroidok jelentős mellékhatásokat okoznak, az anti-IgE terápia csökkentheti a szteroid szükségletet és a mellékhatásokat, és jobb kontrollt biztosít.

Azonnali hörgőtágítás inhalációs albuterollal a sürgősségi ellátás alappillére. A sürgősségi osztályon az albuterol beadási módja leggyakrabban folyamatos porlasztás (kb. 10 mg/óra), vagy 2,5 mg 20 percenként 3 adag esetén. Az adatok azonban azt mutatják, hogy a mért dózisú (távtartóval ellátott) inhalátor 4-6 egymást követő inhalációhoz megközelítőleg egyenlő 1 porlasztóval. A mért dózisú módszer előnye, hogy csökkenti a beadott albuterol teljes mennyiségét és lerövidíti a sürgősségi osztályon tartózkodás időtartamát, anélkül, hogy növelné a kórházi felvételeket. [11]

Szisztémás kortikoszteroidok, mint például a prednizon, a prednizolon és a metilprednizolon, egyidejűleg kell elkezdeni egy olyan betegnél, aki nem reagál megfelelően az albuterol terápiára. Hatásuk gyakran akár 6 órán át is késik. Inhalált ipratropium-bromid (antikolinerg szer) javallt, ha egy személynek mérsékelt vagy súlyos légúti obstrukciója van, amely nem reagál egyedül a béta agonistákra.

Heliox súlyos légáramlási elzáródásban és enyhe hipoxémiában szenvedő betegek számára szolgálhat akut körülmények között. Súlyos hipoxémiában szenvedő betegeknél a héliumkoncentrációt alacsonyabb szintre kell csökkenteni, mint ami a légáramlás elzáródásának (70% -80% hélium) javítására hatékonynak bizonyult, a normoxia fenntartásához szükséges oxigénkoncentrációk leadása érdekében. Ezért a heliox ellenjavallt súlyos hipoxémia esetén.

Magnézium szulfát, intravénásan adható be, kipróbálható, ha a beteg nem reagál a hörgőtágítókra, de további vizsgálatokra van szükség, különösen gyermekeknél.

Az asztma megelőzésében és kezelésében szerepet játszottak a növényi étrend, az egészséges testsúly fenntartása, a zsírsav bevitel módosítása, valamint a tejtermékek, gyorséttermek, cukorral édesített italok és a felesleges nátrium elkerülése.

Az egészséges testtömeg fenntartása. A gyermekek súlyának és asztmájának metaanalízise azt mutatta, hogy a túlsúly túlsúlyos gyermekeknél 35% -kal növeli az asztma kockázatát, míg az elhízás 50% -kal növeli a kockázatot a normál testsúlyú gyermekeknél. [12] A túlsúly elvesztése javítja a tüdő működését. [13]

A zsírsav bevitel módosítása. Az omega-6 zsírsavak (amelyek megtalálhatók az állati eredetű termékekben, valamint a margarinban és más növényi olajokban) növelhetik az asztma kockázatát, részben azért, mert a hosszú láncú omega-6 zsírsav-arachidonsav a bronchotonstriktív hatású leukotriének prekurzora. Ezzel szemben az omega-3 zsírsavak gyulladáscsökkentő hatásúak. [14] Az omega-6 és az omega-3 zsírsavbevitel magas aránya jelentősen összefügg az asztma kockázatával gyermekpopulációban. [14]

Klinikai bizonyítékok azt mutatják, hogy a teljes és telített zsírtartalmú étrend fokozza a légúti gyulladásban szerepet játszó gének expresszióját az asztmás betegeknél, [15] és az omega-6 zsírsavakkal dúsított étrend akadályozza az omega-3 zsírsavak beépülését a plazmába, szöveti lipidek. [16] Tekintettel a nyugati étrendben jelenlévő nagy omega-6 zsírmennyiségre, ez utóbbi segíthet megmagyarázni, hogy a halak és a halolaj bevitelének metaanalízise miért talált 25% -kal alacsonyabb kockázatot a gyermekkori asztma esetében, ha magasabb a halbevitel a legalacsonyabbakhoz képest bevitel. Ezek a megállapítások azonban nem terjedtek ki a felnőtt lakosságra. [17]

A tanulmányok ellentmondásosak az omega-3 pótlás előnyeivel kapcsolatban asztmában szenvedő felnőtteknél, némelyik a testmozgás és az eukapnikus önkéntes hiperventiláció enyhe légúti reakcióinak gátlását és a légúti gyulladás markereinek csökkenését mutatja, mások pedig nem mutatnak javulást a teszt által kiváltott bronchiális hiperreaktivitás, köpet eozinofilszám vagy hízósejt-mediátorok kiválasztása enyhe vagy közepesen súlyos asztmában szenvedő embereknél. [18]

A tejtermékek kerülése. Azok a nők, akik terhesség alatt napi egyszer vagy többször fogyasztottak alacsony zsírtartalmú joghurtot, vagy hetente 5,5-szer alacsony zsírtartalmú tejet, 21% -kal, illetve 8% -kal magasabb kockázatot jelentettek az asztmás diagnosztizált gyermek születése szempontjából, mint azok, akik fogyasztanak egyik sem. [19] A francia hat város tanulmányban durván 50% -kal nagyobb asztma előfordulást találtak azoknál a gyermekeknél, akik hetente háromszor vagy többször fogyasztottak vajat, összehasonlítva azokéval, akik soha vagy csak alkalmanként fogyasztottak vajat. [20]

A gyorsételek kerülése. A gyermekkori asztma és allergiák nemzetközi tanulmánya (ISAAC) tanulmány csaknem 40% -kal nagyobb kockázatot jelentett a súlyos asztma kialakulásában azoknál a gyermekeknél és serdülőknél, akik hetente 3 vagy többször fogyasztottak gyorséttermet, összehasonlítva azokkal, akik soha vagy csak alkalmanként ettek gyorséttermet. . [21]

Diófogyasztás. Noha a földimogyoró és a dióféle allergiás lehet, a dán Nemzeti Születési Kohort vizsgálat azt találta, hogy ezek terhesség alatti bevitele fordított összefüggésben állt az utódaik 18 hónapos korában tapasztalt diagnózisával. [22] A francia nők által végzett E3N-vizsgálatban a gyakori rohamok kockázata (definiálva: heti 1 vagy több támadás) alacsonyabb volt azoknál a nőknél, akik a legnagyobb dió- és magfogyasztást (> 5,3 g/nap) fogyasztották, mint azoknál, akik a legkevesebbet fogyasztották ( ≤ 1,0 g/nap). [23]

A sós ételek kerülése. Az 1-2 hétig tartó alacsony nátriumtartalmú étrend csökkentette a hörgőszűkületet az asztmában szenvedő betegek testmozgására reagálva, de a bizonyítékok még nem támasztják alá az alacsony nátriumtartalmú étrend előnyeit sem az asztma előfordulása, sem súlyossága szempontjából. [24]

Gyümölcsök, zöldségek és más, magas antioxidáns tartalmú ételek. Egy metaanalízis nagyjából 45% -kal alacsonyabb asztmás kockázatot talált mind a gyermekek, mind a felnőttek esetében, akik a legtöbb gyümölcsöt és zöldséget fogyasztják, összehasonlítva azokéval, akik a legkevesebbet eszik. [25] Egy tanulmány, amely manipulálta az antioxidáns tartalmú ételeket, megállapította, hogy az alacsony gyümölcs- és zöldségfogyasztású csoportba tartozó személyeknél (napi 3 adag, a nyugati étrendre jellemző) több mint kétszer nagyobb az asztma súlyosbodásának kockázata, mint azokhoz, akik napi 7 adag gyümölcsöt fogyasztanak. zöldségek. [26]

Kerülje az allergén ételeket, italokat és tartósítószereket. Az ételallergia gyakran megelőzi az asztma kialakulását, és az Országos Szövetkezet Belvárosi asztmás vizsgálatában a gyermekek 45% -a mutatott IgE-szenzibilizációt a 6 leggyakoribb ételallergén közül legalább egyre. [27] Az étel okozta hörgőgörcs bizonyos élelmiszerek bevitelével fordul elő az asztmás betegek 2-24% -ánál. A leggyakrabban okként érintett élelmiszerek közé tartozik a földimogyoró, a tej, a tojás, a dióféle, a szója, a búza, a hüvelyesek, a bab és a pulyka. [28] A legtöbb tanulmány a szulfit érzékenység 3% -10% -os előfordulásáról számol be az asztmás alanyok körében [29], és kettős-vak, kontrollált vizsgálatok kimutatták, hogy a szulfitot tartalmazó italok és ételek akár 5% -ban is okozhatnak életveszélyes asztmás reakciókat. az asztmás populációból. [30], [31] Az asztmában szenvedő legtöbb szulfitérzékeny személy szteroidfüggő. Az elkerülés a legelőnyösebb megközelítés a szulfitérzékenység szempontjából. [32] További bizonyíték arra, hogy az ételallergia az életveszélyes asztma kockázati tényezője, azt mutatja, hogy az asztma intubálását igénylő gyermekeknél a kontrollokkal összehasonlítva lényegesen magasabb az élelmiszerallergia aránya [32].

Az allergiás vizsgálatokat fontolóra kell venni azoknál a betegeknél, akiknél úgy tűnik, hogy az asztma súlyosbodik bizonyos élelmiszerek vagy élelmiszercsoportok vonatkozásában. Alternatív megoldásként a betegek megkísérelhetik megállapítani, hogy egy élelmiszer kiváltja-e az asztmát, kiküszöbölve az összes gyakori, potenciálisan allergén ételt, majd egyenként újra bevetve őket. A betegeknek gondosan nyilvántartaniuk kell az ételbevitelt és a tünetek gyakoriságában bekövetkező változásokat, hogy megerősítsék, hogy egy adott étel az asztma súlyosbodását váltja ki.

Vegetáriánus és vegán étrend. Egy 27 766 hetednapi adventistán végzett tanulmányban a vegetáriánus nők alacsonyabb asztma előfordulási gyakoriságról számoltak be, mint a nem vegetáriánus étrendet folytató nők. [33] A vegán étrend értékének elméleti alapja a lehetséges kiváltó okok hiánya, különösen a tejtermékek és a tojás, valamint az arachidonsav relatív hiánya.

Az asztma étkezési szokásainak áttekintése azt is megállapította, hogy 10 vizsgálatból 7 megállapította, hogy a mediterrán étrend védő hatást gyakorol a gyermek asztma előfordulására. Az ilyen étrend nagyobb mértékű betartása nagyjából 15% -kal kisebb kockázatot jelent az alacsony betartáshoz képest [34]. További klinikai vizsgálatokra van szükség a növényi étrendnek az asztma előfordulásában és kezelésében betöltött szerepének vizsgálatához.

A cukorral édesített italok kerülése. A 2009-es ifjúsági kockázati magatartás felmérésben az asztma előfordulásának esélye 28% -kal nagyobb volt azoknál a hallgatóknál, akik naponta kétszer iszogattak rendszeres szódát, és 64% -kal nagyobbak azoknál, akik rendszeres szódát fogyasztottak naponta háromszor vagy többször. Korábbi kutatások azt találták, hogy az asztma tüneteit súlyosbította a rendszeres szódafogyasztás. [35] A Behavioral Risk Factor Surveillance System megállapította, hogy azoknak a nem elhízott felnőtteknek, akik napi 2 vagy több adagot fogyasztottak cukorral édesített italokban, nagyjából 65% -kal nagyobb volt az asztma kockázata, mint a nem fogyasztóknál [36]. A 2-9 éves gyermekek asztmájának kockázata szintén szignifikánsan magasabb volt, ha almalevet vagy magas fruktóztartalmú kukoricaszirupmal édesített italokat fogyasztottak heti 5 vagy több alkalommal, szemben csak havonta 1 vagy kevesebbet fogyasztottak. [37]

Alkohol. Az alkoholfogyasztás U alakú összefüggésben van az új asztma kialakulásával a felnőtteknél. [38]

D-vitamin státusz. Egy metaanalízis szerint a D-vitamin-hiány gyakoribb volt az asztmás betegeknél, mint a kontroll alanyoknál, és asztmás gyermekeknél csökkent tüdőfunkcióval volt összefüggésben. [39] A D-vitamin-kiegészítés lehetséges előnyeinek áttekintése azonban különböző következtetésekre jutott, az egyik arra a következtetésre jutott, hogy a bizonyítékok gyenge minőségűek voltak [40], a másik pedig arra a következtetésre jutott, hogy a D-vitaminnal kiegészített gyermekeknél nagyjából 25% -kal alacsonyabb az asztmás exacerbációk kockázata. összehasonlítva a kiegészítő D-vitamin nélküli csoportokkal [41]

Megelőző intézkedések. Az asztma kialakulásának kockázatának csökkentésére ajánlott intézkedések közé tartozik a szoptatás az élet első 4-6 hónapjában, és a következő ételek kerülése a gyermekek meghatározott életkoráig: tejtermékek legalább 1 éves korig; tojás legalább 2 éves korig; diófélék és halak legalább 3 éves korig. [42]

A kórtörténetben azonosított allergiás kiváltó tényezők elkerülése.

A vegetáriánus étrendet, a nem tejterméket, lehetőség szerint lehet kipróbálni.

Az asztma étrenddel és gyógyszerekkel általában jól kezelhető. A családtagok segíthetnek a magas gyümölcs-, zöldség- és teljes kiőrlésű gabonafélék étrendjének ösztönzésében, valamint a zsírok és olajok minimalizálásában. Az ilyen étrend elfogadása önmagában segíthet megvédeni a családtagokat a későbbi egészségügyi problémáktól, valamint megkönnyítheti a beteg számára az étrendi változások betartását.