Az agyi bénulás megelőzése az 1-es típusú glutársavuria-diétával diétás kezeléssel Betegségek archívuma

Jelentkezzen be felhasználónevével és jelszavával

Főmenü

Jelentkezzen be felhasználónevével és jelszavával

Ön itt van

  • itthon
  • Archívum
  • 82. évfolyam, 1. szám
  • Az agyi bénulás megelőzése az 1-es típusú glutár-saviduria táplálkozási kezeléssel
  • Cikk
    Szöveg
  • Cikk
    info
  • Idézet
    Eszközök
  • Ossza meg
  • Válaszok
  • Cikk
    metrikák
  • Figyelmeztetések

Absztrakt

CÉLOK A kezelés hatásainak és a klinikai kimenetelnek retrospektív vizsgálata 12 1. típusú glutársavasuriában szenvedő betegnél; és összehasonlítani a családi szűrés eredményeként diagnosztizált 6 beteg kimenetelét 6 olyan betegnél, akiket későn diagnosztizáltak a tüneti megjelenés után.

bénulás

BEÁLLÍTÁS Az örökletes anyagcserezavarok nemzeti központja, a gyermekkórház, Dublin, Írország.

EREDMÉNY A szűrővizsgálaton észlelt 6 gyermek közül négy fejlődési rendben van, 1 meghalt, a fennmaradó 1 enyhe mentális fogyatékossággal rendelkezik. A későn diagnosztizált tüneti csoport mind a hatja diszkinetikus agyi bénulást szenvedett, 5 pedig meghalt.

KÖVETKEZTETÉS Az 50 beteg kezelési évének tapasztalatai azt mutatják, hogy a korai intenzív kezelés megváltoztathatja ennek a ritka rendellenességnek a kórtörténetét.

Az 1. típusú glutársavuria figyelembe kell venni a dystonic/dyskineticus cerebrális bénulás, a macrocephaly és a nem véletlen sérülés differenciáldiagnózisában.

Az idősebb és fiatalabb testvéreket át kell szűrni

Tünetmentes betegeknél az l-karnitin kiegészítése és az intenzív étrendi kezelés agresszív sürgősségi kezeléssel kedvező eredményt hoz

  • glutársavuria
  • diszkinetikus agyi bénulás
  • étrend kezelése

Statisztikák az Altmetric.com-tól

Az 1-es típusú glutársavuria, egy autoszomális, recesszív örökletes anyagcserezavar szerves acidaemia, amelyet először Goodman és munkatársai írtak le 1975-ben. A közelmúltban publikálták ennek az állapotnak az átfogó áttekintését. 1 Az állapot a glutaril-mitokondriális enzim CoA-dehidrogenáz, amely elengedhetetlen a lizin, hidroxilizin és triptofán aminosavak bomlási útjában.

A glutársav, a 3-hidroxi-glutársav és a glutakon savak felhalmozódnak a fiziológiás testnedvekben, és megnövekedhetnek a vizeletben, különösen akut betegségek esetén. Ezeket a savakat gázkromatográfiás tömegspektrometriával lehet kimutatni a vizeletben, a cerebrospinális folyadékban és a szérumban. 4-7. A szérum karnitin-koncentrációja általában csökken, amelyről azt gondolják, hogy a vizeletben a glutaril-karnitin túlzott vesztesége és a szabad karnitin.

Az enzimet kódoló gén a 19p13.2 kromoszómán lokalizálódik, és több mint 40 mutációt azonosítottak.8 9 Néhány beteg riboflavinra reagál. Az 1-es típusú glutársavuria számos klinikai megjelenést mutat. A gyermekek tünetmentesek vagy makrocefáliásak lehetnek. Akut encephalopathia, amely kisebb betegségek vagy fertőzések után jelentkezik, a leggyakoribb. Neurológiai tünetek, például száj- és arcdiskinézia, extrapiramidális jelek, görcsrohamok, valamint motoros és beszédkésés lehetnek jelen, bár más intellektuális funkciók általában megmaradnak.

Hipoglikémia, acidózis, ketózis és ketonuria fordulhat elő betegség vagy anyagcsere-egyensúlyhiány alatt. Esetenként a gyermekek fizikai bántalmazását gyanítják subduralis effúziók jelenléte miatt.10 11

12 olyan gyermeket mutatunk be, akik közül hat tünetmentes és agresszívan bántak velük, akik ennek eredményeként jó kimenetelűek voltak. Ez alátámasztja azt a hipotézist, hogy a korai kezelés kedvező neurológiai eredményhez vezethet.

Betegek és módszerek

Tizenkét gyermeknél diagnosztizálták az 1-es típusú glutársavuria-t az írországi dublini gyermekkórházban - hat tüneteket mutatott a bemutatáskor, hatot pedig a családon belüli szűrés eredményeként fedeztek fel, mert más testvéreket érintett. A diagnózisokat klinikailag gyanították, és kapilláris gázkromatográfiás tömegspektrometriával rendellenes szerves savakat találtak a vizeletben. A körülményt glutaril-CoA dehidrogenáz aktivitás enzimvizsgálatával igazoltuk tenyésztett bőrfibroblasztokban 14 (1,5–14 ° C) glutaril-CoA-ból felszabadult CO2 mérésével.

A menedzsment megközelítése

A kezelés diétás megközelítésből állt, amelyet az aminoacidopathiákban alkalmaztak, és metabolikus dekompenzációt okozó állapotok agresszív sürgősségi kezelésével párosulva, beleértve a fertőzéseket, immunizációkat és műtéteket.

Az alap étrend egy szintetikus fehérje italból állt, amelyből hiányzik a lizin, hidroxilizin és triptofán aminosavak. Ezt korlátozott mennyiségű természetes fehérje (közönséges táplálék) beviteléhez használták, amely a növekedéstől, betegségtől stb. Változott. Az energiafogyasztást a súly és a káros tényezők, például a fertőzés súlyának és jelenlétének függvényében is.

A teljes fehérjebevitel 1,5 és 3 g/testtömeg-kg/nap között változott (természetes fehérje tartomány: 0,5–2 g/kg/nap; szintetikus fehérje: 0,5–2 g/kg/nap; triptofán, 5–21 mg/nap) kg/nap). A riboflavint az enzim megfelelő kofaktorellátásának biztosítása céljából adtuk (egyik betegünk sem reagált riboflavinra). Mivel a szérum karnitin koncentrációit alacsonynak találták, orálisan vagy intravénásan helyettesítették (100–200 mg/kg/nap), és a szérum karnitin koncentrációit monitorozták. A gyermek növekedését és a fej kerületét rendszeresen mértük. Soros koponya ultrahangot, számítógépes tomográfiát (CT) és mágneses rezonancia képalkotást (MRI).

Akut betegség vagy finom metabolikus dekompenzáció során, amelyet a hepatomegalia tükröz, a sürgősségi protokollt követték (1. táblázat) - a közönséges (természetes) fehérje bevitele csökkent vagy leállt, de a szintetikus fehérje folytatódott. Orális és intravénás glükóz és lipidek alkalmazásával az energiafogyasztás 20-50% -kal nőtt. Nagy mennyiségű folyadékra volt szükség a kívánt energiafelvétel eléréséhez, és a folyadék túlterhelésének elkerülése érdekében vizelethajtókat használtak. Az energia körülbelül kétharmada szénhidrátból származik; oldható inzulinra volt szükség szakaszosan a hiperglikémia szabályozásához. Az elektrolit- és folyadékegyensúlyt gondosan követtük, megfelelő kálium- és nátrium-kiegészítéssel. Nagy dózisú l karnitint (200 mg/kg) intravénásán adtak be. A természetes fehérjét újrakezdték (általában 24–48 óra elteltével), és fokozatosan növelték a fehérjehiány megelőzése érdekében.

Az 1. típusú glutársavuria kezelése

Klinikai eredmények

TÜNETES BETEGEK

Hat beteget diagnosztizáltak neurológiai tünetekkel, például dyskinesia és dystonia (2. táblázat). Ötnek volt egy korábbi enyhe vírusfertőzése, például gyomor-bélgyulladás vagy légúti fertőzés, egyet pedig nem véletlen sérüléssel gyanúsítottak. Ez utóbbiban a koponya CT-vizsgálata kétoldali subduralis gyűjteményeket mutatott, amelyekről radiológus és idegsebész számolt be lehetséges nem véletlen sérülésről.

Tüneti betegek: megjelenés és kimenetel

A bemutatás kora 3 és 9 hónap között mozgott, de a diagnózis késett (6 és 24 hónap) különböző tényezők miatt - például a szerves savak késleltetési eredményei (1-16 hónap) vagy az állapot tudatosságának hiánya. Valamennyi beteg fejének kerülete a 90. centile fölött volt bemutatáskor, és mindegyiknek rendellenes koponyapásztázása volt, agyi atrófiával és az intrahemiszférikus repedések kiszélesedésével. A vizelet szerves savai rendellenesen növelték a glutársav és a 3-hidroxi-glutársav kiválasztását.

Eredmény

A tüneti csoportban öt beteg meghalt. Súlyosan diszkinetikusak voltak, az értelem ésszerű megőrzésével. Az egyiket 6 éves korában holtan találták, egy órával korábban jól volt. A többiek fertőzés után haltak meg, ami encephalopathiát, májelégtelenséget és/vagy veseelégtelenséget eredményezett. A hatodik tüneti beteg, aki most tinédzser, mérsékelten szellemi retardált, spasztikus quadriplegia van.

A CSALÁD-SZŰRÉS EREDMÉNYEKÉNEK ÉSZREVÉTELT BETEGEK

Hat beteget diagnosztizáltak családi szűrés eredményeként, amelyet azért végeztek, mert idősebb testvéreket korábban diagnosztizáltak. Ezekben a családokban három másik testvér halt meg, mielőtt megállapították az 1. típusú glutársavuria diagnózist. A halálokat „gyermekágy-halálnak” vagy „diszkinetikus agyi bénulásnak” tulajdonították. Két halva született csecsemő is volt.

A hat átvizsgálott beteg közül öt még életben van. A korosztály 3 és 9 év között mozog. Életkoruk a diagnózis felállításakor 1 és 6 hét között mozgott. A születési súly 1700 és 4100 g között mozgott. Két beteg koraszülött volt, intrauterin növekedési retardációval. A diagnózist a vizelet szerves sav elemzésével gyanították, és a bőr fibroblaszt tenyésztése megerősítette, amely mind a hat betegnél 1% alatti enzimaktivitást mutatott.

Agyi ultrahang, CT és MRI

Születéskor a szűrett csoportból kettőnek rendellenes ultrahang eredményei voltak: az egyiknek kétoldali subependymális cisztája, a másiknak kétoldali kis cisztája volt a caudalis magrégióban. Jelenleg ötnek rendellenes CT-vizsgálata van, rendellenességek a sylviás hasadék kiszélesedéséből, valamint az intrahemiszférikus és extra-axiális folyadék növekedéséből állnak (1. ábra).

Axiális T2 súlyozott mágneses rezonancia képalkotás 1-es típusú glutár-aciduriával rendelkező 4 éves fiúnál, amely mindkét időbeli pólus előtt nagy mennyiségű folyadékot mutat, mindkét sylviás repedés operularizációjának hiánya mellett.

Eredmény

A hat átvilágított beteg közül négy normálisan fejlődik, bár ezek közül háromnak rendellenes CT-vizsgálata van. Az egyik határon normális, egy pedig légúti fertőzés és a sürgősségi protokoll gyors végrehajtásának elmulasztása után halt meg. Neurodevelopmentálisan késett, de komplex perinatális története volt, és koraszülött volt a 31. terhességi héten; sürgősségi Caesarian szakaszon született placenta previa és akut anti-partum vérzés miatt; újszülött szepszise, ​​koraszülött ricitusa és kétoldali szürkehályogja volt, amelyet lektektómiával kezeltek.

A négy normális túlélő közül három az utazó (cigány) közösség tagja. Közülük ketten az iskola megfelelő osztályába tartoznak (9 és 6 évesek), a harmadik pedig fiatalabb és életkorának megfelelő. Sajnos a standard fejlődési skála nem megfelelő ennek a csoportnak, akik saját nyelvjárást és szókincset használnak. A másik két túlélő gyermek közül az egyik normális fejlődést mutat, míg a másik, 3 éves, ugyanazon skála szerint 2 év 1 hónaposan működik (koraszülött születésű, 32. terhességi héten).

Vita

A glutársav, a 3-hidroxi-glutársav és a glutakon-sav koncentrációjának változó növekedése a test fiziológiás folyadékaiban fordul elő az 1. típusú glutársav -uriauria esetén. A patogenezis rosszul ismert. A glutársav valószínűleg neurotoxikus és neurodegeneratív változásokat okoz. Néhány megerősített eset elkerülte ezt a toxikus hatást, még ugyanazon családon belül is. 14 Nem érthető, hogy az amish populációban az érintett, de kezeletlen egyének 5% -ánál miért nem alakulnak ki soha neurológiai rendellenességek.1 A genetikai mutációk és a eredmény. Nincs hasznos biokémiai marker, mint az aminoacidopathiákban. A hepatomegalia hasznos klinikai jel volt, és a metabolikus dekompenzáció korai szakaszában jelen van.

Az 1. típusú glutársavuria magas halálozással és morbiditással jár. A betegek tünetmentesek és jól lehetnek, vagy triviális fertőzés után akut fogyatékos encephalopathiás epizódjaik lehetnek. Írországban az előfordulás körülbelül 56 000 élveszületésből származik, de a diagnózis hiánya miatt magasabb is lehet. A rokonság az érintett családokban gyakori.

A gyermekorvosoknak tisztában kell lenniük a rendellenesség finom megnyilvánulásaival. Az 1-es típusú glutársavuria ritka, de figyelembe kell venni a diszkinetikus agyi bénulás, a macrocephaly, a subduralis haematoma és az intrahemiszférikus tér növekedésének differenciáldiagnózisában. Célszerű lehet áttekinteni azokat, akiknél már diagnosztizálták a diszkinetikus agyi bénulást, és megvizsgálni őket az 1. típusú glutársav -uria szempontjából. Ez megelőzheti a diszkinetikai rendellenességeket más testvéreknél.

A rendellenes vizeletben található szerves savak és az acil-karnitin a legtöbb esetben a diagnózist biztosíthatják. A glutaril-CoA dehidrogenáz enzimvizsgálatai limfocitákban vagy tenyésztett fibroblasztokban szükségesek a diagnózis megerősítésére vagy kizárására minden esetben.

Az étrend kezelése az egyetlen jelenleg rendelkezésre álló kezelés, amelyet az egész életen át folytatni kell. Körülbelül 50 beteg kezelési évének tapasztalatait tartalmazó adataink azt mutatják, hogy a korai diagnózis és az agresszív kezelés kedvező eredményhez vezet, megelőzve a főbb neurológiai következményeket.

A kezelés célja a természetes fehérje bevitelének csökkentése és a katabolizmus elnyomása azáltal, hogy szükség esetén magas energiafogyasztást biztosít. Diszkinetikus betegeknél nagy folyadékmennyiségre van szükség a túlzott mozgás miatt. 14 Szintetikus aminosavkeverékek vagy olyan élelmiszerek állnak rendelkezésre, amelyekben hiányos vagy kevés a lizin, a hidroxilizin és a triptofán. Alacsony fehérjetartalmú szintetikus kiegészítő nélkül használják egyes központokban. Alapvető fontosságú az l-karnitin kiegészítése, és az anyagcsere-válság korai szakaszában a dózis növelése. Annak ellenére, hogy nem mutattunk ki semmiféle vitamin-reagálóképességet, a riboflavint kofaktorként adják hozzá az enzimaktivitás ösztönzéséhez.15 Stressz (akut fertőzések, oltások, traumák és rossz táplálkozás) során a sürgősségi protokollt vezetik be (1. táblázat). A májfunkciós tesztek (transzaminázok) és az ammónia a metabolikus dekompenzáció után 10 nappal kóros állapotba kerülnek, és csak jóval később válhatnak normálissá. A szülőket megtanítják a sürgősségi menedzsmentre, de az intravénás folyadékok kórházi felvétele kötelező minden hányás esetén.

Az egyetlen ismert normális beteg a lakosságunkban azok közül, akiket a magas kockázatú családszűrés eredményeként észleltek. Megállapításunk, hogy a kezelés tüneti esetekben nem fordította meg a neurológiai károsodást, de megakadályozhatja az agy további sérülését, egyetért a Baricet al.1 diétájával. A diéta némi reményt nyújt a tünetmentesen azonosított esetekre, de a betegnek korai, agresszív, aprólékos kezelést igényel. A fogyatékosság vagy a halál veszélye továbbra is fennáll, és a sürgősségi kezelést minden korban betegséggel kell kezdeni.

Köszönetnyilvánítás

Ezúton szeretnénk köszönetet mondani dietetikus, ápoló, laboratóriumi és orvosi kollégáinknak helyi és nemzetközi szinten felbecsülhetetlen segítségükért; Dr. E Christensen (Koppenhága) a limfociták és a kezdeti fibroblasztok enzimelemzéséhez; és Dr. R Pollitt, J Bonham és S Olpin (Sheffield) a szerves savanalízishez és az azt követő fibroblaszt enzimológiához. Elismerjük az Ír Örökletes Metabolikus Rendellenességek Társaságának (ISIMD) és természetesen betegeink támogatását is, akiktől továbbra is tanulunk.