AMA Journal of Ethics

Az orvostudomány művészetének megvilágítása

Az elhízás diagnosztizálása: A BMI-n túl

Az amerikaiak körülbelül egyharmada elhízott, másik harmada pedig túlsúlyos. Az elhízás gyakorisága az elmúlt négy évtizedben növekszik, és minden korosztályú, fajú és etnikai csoportba tartozó férfit és nőt érint [1]. Az elhízás számos betegség fő kockázati tényezője, valamint a fogyatékosság és a halálozás egyik fő oka; befolyásolja az életminőséget, és hatalmas költségekkel jár az egészségügyi ellátórendszer számára [2].

Az elhízás diagnózisának rövid története

Évtizedekig a Metropolitan Life Insurance Company aktuáriusi táblázatait használták az ideális súly becsléséhez, majd a túlsúly százalékának meghatározásához [3, 4]. Az 1980-as évek óta az elhízás diagnózisa inkább a testtömeg-index (BMI) használatára támaszkodik, amelyet úgy határoznak meg, hogy az ember súlyát kilogrammban elosztják magasságának négyzetméterével. A BMI ma a leggyakoribb antropometriai módszer az elhízás diagnosztizálására. A BMI-t először a 19. században írta le egy belga matematikus, aki észrevette, hogy az általa „normál keretnek” tekintett embereknél a súly arányos volt a négyzetmagassággal [5]. A BMI-t azonban csak 1972-ben használták először epidemiológiai vizsgálatokban [6], és több mint egy évtizeddel később vezették be a klinikai gyakorlatba.

1995-ben az Egészségügyi Világszervezet az elhízást a tudósok és szakértők egyetértése alapján 30 vagy annál nagyobb BMI-ként határozta meg (súlykilogramm négyzetméterenként). Ezt a határértéket azért választották, mert számos epidemiológiai vizsgálat mortalitási görbéje ezen a szinten emelkedő inflációt mutatott, ami küszöbhatásra utal. A WHO a túlsúlyt 25-es vagy annál nagyobb BMI-ként is meghatározta [7].

Az elhízás diagnosztizálásának fontossága

Az elhízás diagnosztizálására alkalmazott módszertől függetlenül elsöprő bizonyíték áll fenn az összefüggésről, és valóban okozati összefüggésről van szó az elhízás és számos társbetegség, sőt a halálozás között. Epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy az elhízás a szív- és érrendszeri betegségek, a magas vérnyomás, a 2-es típusú diabetes mellitus, a degeneratív ízületi betegségek, az obstruktív alvási apnoe, a dyslipidaemia, a gastrooesophagealis reflux betegség, az alkoholmentes zsírmájbetegség és a rák számos formájának fő kockázati tényezője. Az elhízáshoz a túlélés csökkenése, a rossz életminőség, az alacsony funkcionális állapot és a fogyatékosság is társult. Az elhízás pontos diagnózisa megakadályozza, hogy a túlzott zsírbetegség miatt veszélyeztetett betegeket tévesen "normálisnak" jelöljék, és elkerüli, hogy a túlzott zsírtartalmú betegek túlsúlyosak vagy elhízottak legyenek.

A bizonyítékok ráadásul arra utalnak, hogy az orvos elhízás diagnózisa fogyáshoz vezethet [8]. Singh és munkatársai tanulmányában a szívkoszorúér-betegségben szenvedők, akik arról számoltak be, hogy az elhízás diagnózisát egy egészségügyi szakembertől kapták, nagyobb valószínűséggel próbálták meg és sikeresen lefogytak, mint azok, akik nem emlékeztek ilyen diagnózisra [9]. . Más vizsgálatok hasonló eredményeket mutattak. Annak ellenére, hogy az elhízás fő következményei vannak, és azok a bizonyítékok, amelyek arra utalnak, hogy az elhízás diagnosztizálása ösztönözheti a fogyást és a fogyás kísérleteit, sok, a BMI által meghatározott elhízással rendelkező személy nem kapja meg ezt a diagnózist [10].

A BMI mint diagnosztikai eszköz korlátai

Számos tanulmány összehasonlította a test adipozitásának kimutatására szolgáló BMI számításokat a testösszetétel pontos mérésére ismert technikákkal. Ezeknek a tanulmányoknak az eredményei változatosak voltak, de meggyőző bizonyíték van arra, hogy az elhízás standard BMI-levágásai alábecsülik a test adipozitását. A 30-as vagy annál nagyobb BMI érzékenysége 50% a túlzott zsírosság kimutatásában, vagyis a magas testzsírszázalékkal rendelkezők fele nem elhízottnak nevezzük. Továbbá, mivel a BMI-számítások a teljes súlyt használják a nevezőben, egyes sovány, megőrzött izomtömegű alanyokat túlsúlyosnak lehet jelölni. Másrészt a BMI nem veszi figyelembe a zsíreloszlást, ezért olyan emberek, akik normális testsúlyúak vagy kissé túlsúlyosak, de kóros a testzsír-eloszlásuk, és ezért fokozottan veszélyeztetettek lehetnek a kardiovaszkuláris események, a 2-es típusú diabetes mellitus és az általános mortalitás szempontjából [11], a BMI-kritériumok nem tekintik veszélyeztetettnek.

A központi elhízás mérései

A derék-csípő arányt használták a testzsír-eloszlás proxy-mérőjeként az elhízással járó egészségügyi következmények értékelésében. A központi elhízás mérései nagy valószínűséggel segítenek az elhízással kapcsolatos kockázat klinikai értékelésének finomításában [12]. A „központi elhízás” általában a zsír hasi lerakódására utal, bár a kutatók azt sugallják, hogy ez a csonka vagy axiális zsírlerakódást is jelentheti, amely magában foglalja a zsigeri zsírosságot és a szubkután zsírokat a hasból, a mellkasból és a felső végtagok proximális szegmenseiből. A központi elhízás jól korrelál a túlzott viszcerális zsírral, amely a metabolikusan a legaktívabb zsírnak tűnik, ami inzulinrezisztenciát, hipertrigliceridémiát, kicsi LDL-részecskéket és alacsony HDL-szintet okoz, ami pro-aterogénnek tekinthető tulajdonságok [13, 14].

Különböző módszereket javasoltak a derék kerületének mérésére. Egyesek közé tartozik a hasfal kerete a csípőcsík felső széle felett, mások a köldöket használják referenciapontként [15], és egyes kutatók a legnagyobb hasi kerületet használták, annak helyétől függetlenül [16]. Mindez jól korrelál a zsigeri zsír teljes mennyiségével grammban, pontosabb technikákkal, például hasi CT-vel vagy mágneses rezonanciával mérve. A csípő kerületét a fő trochanterek szintjén vagy a legnagyobb kerületet a fenék szintjén mérjük. A központi elhízás meghatározására szolgáló szokásos határértékeket az 1. táblázat tartalmazza.

1. táblázat: Az elhízás és a központi elhízás diagnosztikai kritériumai

Az elhízás testtömegindex szerint

I. elhízási osztály

Elhízási osztály II

Központi elhízás a derék kerülete alapján †

legalább 102 (40 in)

legalább 88 (35 in)

legalább 90 (35 in)

legalább 80 (32 in)

Központi elhízás derék-csípő arány szerint

† Megjegyzés: Más csoportoknak ajánlott levágások: a japán lakosság számára a Japán Elhízás Társasága legalább 85 cm-t javasol a férfiak számára, és legalább 90 cm-t a nők számára; a szövetkezeti munkacsoport legalább 85 cm-t javasol a kínai férfiak számára, és legalább 80 cm-t a kínai nők számára; Az IDF azt javasolja, hogy a közel-keleti, a mediterrán és a szubszaharai népesség esetében a férfiak legalább 94 cm-t, a nőknél pedig legalább 80 cm-t, a közép- és dél-amerikai etnikai populációk esetében pedig legalább 90 cm-t a férfiak és 80 cm-t a nők.

* Az AHA/NHLBI (ATPIII) szerint; bár ezek a határértékek a kaukázusi egyének számára ajánlottak, nincs erős bizonyíték arra, hogy a különböző értékek alkalmazását latin-amerikai, afro-amerikaiak vagy őslakos amerikaiak számára alkalmazzák.

A központi elhízás diagnózisának számos korlátja van. Nem világos, hogy a derék-csípő arány több prognosztikai információt szolgáltat-e, mint a derékkörfogat önmagában történő mérése, és viták vannak arról, hogy a két mérés közül melyik áll szorosabban összefüggésben a mortalitással, az esetleges cukorbetegséggel vagy a szív- és érrendszeri betegségekkel. A derékbőség-körmérés korrekt reprodukálhatóságot mutatott a kutatások során, de a változékonyság a klinikai gyakorlatban jelentős lehet. A derék mérésének többféle módja is következetlenségek forrása.

Testzsírtartalom

Annak ellenére, hogy az „elhízás” szót túlzott zsírbetegségként definiálják, a klinikai gyakorlatban még soha nem történtek hivatalos kísérletek az elhízás diagnosztizálására a testzsír közvetlen vagy közvetett mérése alapján; nincs egyetértés abban, hogy a testzsír hány százaléka normális, és hány százaléka rendellenes. A szakterület nyomozói a túlzott zsírosodást általában 30 vagy 35 százaléknál nagyobb testzsírként állapítják meg nőknél, és 20 vagy 25 százaléknál nagyobb férfiaknál.

A testzsír-összetétel - különösen a testzsírszázalék és a sovány tömegtartalom - kiszámítási módszereit hagyományosan túl komplexnek (pl. Vízimmerziós pletizmográfia, izotóphígítási technikák) vagy pontatlannak (pl. A bőrhajtás módszere, a a pultmérlegek). De más módszerek, például a DEXA (kettős energiájú röntgenabszorpciós módszer), a többfrekvenciás bioimpedancia és a levegő kiszorítású pletizmografia, viszonylag egyszerűek, reprodukálhatóak és érvényesek. Noha ezeknek a módszereknek az egészségügyi központokban történő alkalmazásáról korlátozott adatok állnak rendelkezésre, úgy tűnik, hogy az orvosi intézmények csak kisebb része használja ezeket a klinikai gyakorlatban [17].

Normál súlyú elhízás

A legújabb jelentések szerint a BMI által meghatározott normális testtömegű egyének továbbra is veszélyeztetettek a metabolikus szindróma, a kardiometabolikus diszreguláció és még a megnövekedett halálozás szempontjából is. Egy nemrégiben végzett tanulmány kimutatta, hogy a testzsírszázalék (több mint 23% zsír) felső tertilisében normális testsúlyú férfiak négyszer nagyobb eséllyel rendelkeznek metabolikus szindrómával, és nagyobb gyakorisággal fordulnak elő cukorbetegség, magas vérnyomás, diszlipidémia és kardiovaszkuláris betegségek, mint a legalacsonyabb tertilitásban levők [18]. A nők legmagasabb testzsírtartalmában (a testtömeg több mint 33% -a) hétszer nagyobb eséllyel volt metabolikus szindróma. Érdekes, hogy a normális testsúlyú elhízással rendelkező nők majdnem kétszer nagyobb valószínűséggel haltak meg utánkövetéskor, mint a testzsír legalacsonyabb tertilitása esetén. Ezeket az összefüggéseket nem magyarázta e kockázatok kissé magasabb prevalenciája a központi elhízásban szenvedő férfiak és nők körében. Bár további kutatások szükségesek ezen eredmények tisztázása érdekében, egyértelmű, hogy a BMI által meghatározott normál testsúlyú alanyoknak részletesebb osztályozásra lehet szükségük ahhoz, hogy jobban meghatározzák adipozitással kapcsolatos kockázatukat.

Javasolt algoritmus az elhízás diagnosztizálására

Az 1. ábra az elhízás diagnosztizálásának algoritmusát mutatja a legjobb tudományos bizonyítékok alapján. Bár a BMI-nek számos korlátja van, egyszerűsége és jó specifitása garantálja a BMI univerzális mérését az elhízás szűrésének első lépéseként. Mivel a 30-nál egyenlő vagy annál nagyobb BMI-vel rendelkező emberek legalább 90 százalékának túlzott zsírossága van, és legalább 95 százalékuknak megnövekedett a derék kerülete, a legtöbb olyan személy, akinek a BMI értéke 30 vagy annál nagyobb, elhízottként diagnosztizálható nincs szükség további mérésre [19]. Az egyetlen kivétel a testépítők és a profi vagy extrém sportolók, akiknek nagy az izomtömege. Azoknál a személyeknél, akiknek a BMI-je 18,5-nél kisebb, alulsúlyosnak diagnosztizálják, és a klinikusoknak kizárniuk kell a krónikus pazarlási állapotokat, az anorexia nervosát, az alultápláltságot vagy a törékenységet. Ezeknek az egyéneknek a halálozási kockázata még magasabb, mint azoknál, akiknek a BMI értéke 30 vagy annál nagyobb [20].

Mivel a normál testsúlyú vagy túlsúlyos egyének kóros zsíreloszlása vagy magas testzsírszázaléka lehet, ami növeli az anyagcsere-rendellenesség és a mortalitás kockázatát, további lépéseket javasolunk az adipozitással kapcsolatos kockázatuk jobb rétegzéséhez. Az 1. ábrán a 18,5 és 29 közötti BMI-vel rendelkező emberek lépéseinek célja a központi elhízással vagy normális testsúlyú elhízással rendelkező személyek azonosítása. Ha a BMI ebbe a tartományba esik, a következő lépés az, hogy közvetlen zsírszázalékos számítással meghatározzuk, hogy van-e központi elhízásuk vagy zsírfeleslegük. Azokat az egyéneket, akiknek központi elhízása vagy megnövekedett zsírossága van, annak ellenére, hogy a BMI az elhízási határérték alatt van, erőteljesen ösztönözni kell, hogy változtassanak az étkezési választáson és a fizikai aktivitás szintjén. Azok az alanyok, akiknek normális testsúlya elhízott, és akiknek alacsony a sovány tömeg százalékos aránya, javíthatják testösszetételüket erő- vagy ellenállóképzéssel. Az 1. ábra lépései azonosíthatják azokat a személyeket is, akik soványak, és nem szabad őket „elhízás előtti” címkével ellátni.

Következtetések

Az elhízás diagnózisa lehet az első lépés a fogyáshoz vezető magatartási változások elindítása felé. A BMI a legelterjedtebb módszer az elhízás diagnosztizálására, és hatékony, de fontos az is, hogy azonosítsuk a központi elhízást vagy a megnövekedett testzsírszázalékot, különösen a normális vagy enyhén emelkedett BMI-t mutató alanyokat, és hogy elkerüljük az emberek téves besorolását bármilyen elhízással kapcsolatos kockázat, mint túlsúlyos vagy elhízott. Az adipozitással kapcsolatos kockázat teljes értékelése ugyanolyan fontosnak tűnik, mint a klinikai gyakorlat számos más eleme.

Olvass tovább

Hivatkozások

Flegal KM, Carroll MD, Kuczmarski RJ, Johnson CL. Túlsúly és elhízás az Egyesült Államokban: elterjedtség és trendek, 1960-1994. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998; 22 (1): 39-47.

Metropolitan Life Insurance Company. Túlsúly: megelőzése és jelentősége. Stat Bull Metropol Life Insur Co.. 1960; 41: 6.

Stewart AL, Brook RH. Túlsúly. Santa Monica, Kalifornia: Rand Corporation; 1980. A felnőttek egészségügyi szokásainak konceptualizálása és mérése az egészségbiztosítási tanulmányban; 2. kötet.

Quetelet LAJ. Tanulmány az emberről és képességeinek fejlődéséről. New York: Burt Franklin; 1968.

Fizikai állapot: az antropometria használata és értelmezése. A WHO szakértői bizottságának jelentése. World Health Organ Tech Rep Ser. 1995; 854: 1-452.

Singh S, Somers VK, Clark MM és mtsai. Az orvos túlsúlyos diagnózisa súlycsökkentési kísérleteket jósol a szív- és érrendszeri betegségekben és a központi elhízásban szenvedő betegeknél. Keringés. 2008; 118 (18, 2. kiegészítés): S1091.

Bardia A, Holtan SG, Slezak JM, Thompson WG. Az elhízás diagnosztizálása az alapellátó orvosok részéről és az elhízás kezelésére gyakorolt hatás. Mayo Clin Proc. 2007; 82 (8): 927-932.

Poirier P. Kardiológusok és a hasi elhízás: elveszett a fordításban? Szív. 2009; 95 (13): 1033-1035.

Idézet

A cikkben kifejtett nézetek a szerző (k) véleményét tükrözik, és nem feltétlenül tükrözik az AMA nézeteit és politikáit.

Szerző információk

Francisco Lopez-Jimenez, MD, MSc a Kardiovaszkuláris Egészségügyi Klinika klinikai igazgatója és a kardiometabolikus program igazgatója a Minnesotai Rochester-i Mayo Klinikán. Orvostudományi docens a Mayo Orvostudományi Főiskolán. Tagja az American Heart Association táplálkozási, fizikai aktivitási és anyagcsere-tanácsának elhízási bizottságának is. Kutatási területei között szerepel az elhízás és a szív- és érrendszeri betegségek komplex kapcsolata.

William R. Miranda, orvos a szív- és érrendszeri betegségek kutatója a Mayo Klinikán, Rochesterben, Minnesota.

Művészeti Galéria

Meghívjuk az egészség etikai dimenzióit feltáró vizuális médiumok beküldését.