ELHÍZÁS ÉS A PELVIC PADLÓ ZAVARAI: AZ IRODALOM ÁTTEKINTÉSE

W. Jerod Greer

1 Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszék, Alabamai Egyetem, Birmingham, Birmingham, AL

Holly E. Richter

1 Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszék, Alabamai Egyetem, Birmingham, Birmingham, AL

Alfred A. Bartolucci

2 Közegészségügyi Iskola, Alabamai Egyetem, Birmingham, Birmingham, AL

Kathryn L. Burgio

1 Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszék, Alabamai Egyetem, Birmingham, Birmingham, AL

3 Birmingham/Atlanta geriátriai kutatási, oktatási és klinikai központ (GRECC), Veteránügyi Főosztály Orvosi Központ, Birmingham, AL

4 Orvostudományi Tanszék, Gerontológiai, Geriátriai és Palliatív Gondozási Osztály, Alabamai Egyetem, Birmingham, Birmingham, AL

Absztrakt

CÉLKITŰZÉS

A jelenlegi szakirodalom áttekintése és az elhízás hatásának összefoglalása a medencefenék rendellenességeinek műtéti kezelésének eredményeire, valamint a fogyás PFD tüneteire gyakorolt hatása .

ADATFORRÁSOK

A releváns forrásokat egy MEDLINE kutatással azonosították 1966 és 2007 között (kulcsszavak: elhízás, medencefenék rendellenességek, vizeletinkontinencia, széklet inkontinencia, kismedencei szervek prolapsusa). A releváns vizsgálatok referenciáit kézzel kerestük.

A TANULMÁNYVÁLASZTÁS MÓDSZEREI

Vonatkozó humán megfigyelési tanulmányokat, randomizált vizsgálatokat és áttekintő cikkeket mellékeltek. 246 cikket azonosítottak; 20-at alkalmaztunk az adatok jelentésére és elemzésére. A megfelelő kritériumoknak megfelelő témákról metaanalízist végeztek.

TÁBLÁZAT, INTEGRÁCIÓ ÉS EREDMÉNYEK

Jó bizonyíték van arra, hogy az elhízott nőknél a stresszes vizeletinkontinencia műtéte ugyanolyan biztonságos, mint nem elhízott társaiknál, de az elhízott betegeknél alacsonyabb lehet a gyógyulási arány. A metaanalízis 81% -os, illetve 85% -os gyógyulási arányt mutatott ki az elhízott és a nem elhízott csoportok esetében [P további vizsgálatokra van szükség annak hosszú távú hatékonyságának, valamint FI és POP kezelésének értékeléséhez. Az elhízott nőnél a PFD-k kezelésében figyelembe kell venni mind a műtéti, mind a műtét nélküli súlycsökkenést.

BEVEZETÉS

A Betegségellenőrzési Központok és az Egészségügyi Világszervezet jelenlegi adatai szerint 300 millió elhízott felnőtt él világszerte, míg az Egyesült Államokban a felnőttek 31% -a elhízott és további 33% -a túlsúlyos (1–3). Ez az arány a leggyorsabban a fiatalabb (18–29 éves) népességben nőtt, különösen a nők körében. Az elhízás életminőségre gyakorolt hatása széles és sokoldalú, kihat a társadalmi, a viselkedési, az érzelmi és az egészségügyi területekre. Az elhízásról ismert, hogy számos krónikus betegséghez vezet. Valójában évente több mint 280 000 halálesetet tulajdonítanak az elhízásnak, és az amerikai egészségügyi dollár több mint 6% -át elhízással kapcsolatos kérdésekre fordítják. Az elhízás a dohányzással összefüggő betegségek után a második helyen áll mind az egészségügyi ellátás költségei, mind a megelőzhető halálozás szempontjából (4-6).

Az elhízás által érintett egészségi állapotok között vannak a medencefenék rendellenességei (PFD), beleértve: vizeletinkontinencia (UI), széklet inkontinencia (FI) és kismedencei szervek prolapsusa (POP). A medencefenék rendellenességei köztudottan a felnőtt nők 2–42% -át érintik, az állapot meghatározásától és a vizsgált populációtól függően (7–12). Számos epidemiológiai tanulmány kimutatta, hogy összefüggés van az elhízás és az UI között (7–9, 13–18), az UI jelenlétének esélyaránya a BMI 5 egységnyi növekedésénél 1,6-ra nő (7). Egy súlyosan elhízott, súlycsökkentő műtétért konzultációra jelentkező nők klinikai vizsgálatában az UI tüneteinek előfordulása 67% volt (13).

Az elhízás szerepe a FI-ben kevésbé jól meghatározott. A FI előfordulása az általános populációban 2–9% (10, 11). A súlyosan elhízott betegeknél, akiknél súlycsökkentő műtétet végeznek, az anális inkontinencia prevalenciája 32% -os volt, míg a folyékony széklet inkontinencia 21,1%, a szilárd széklet pedig 8,8% (13).

Kevés bizonyíték van az elhízás és a POP prevalenciája közötti kapcsolatra, de az a kevés adat, amely pozitív összefüggést mutatott (19, 20). A hysterectomia utáni tizenegy éves nyomon követéses vizsgálat szerint a hüvelyi boltozat prolapsusának és elhízásának 4,4% -os aránya volt a legerősebb kockázati tényező ennek előfordulásához (21).

Tekintettel az egyre növekvő elhízási járványra, ennek az áttekintésnek az volt a célja, hogy összefoglalja a jelenlegi irodalmat az elhízásnak a PFD-k műtéti kezelésének kimenetelére és a súlycsökkenés PFD-tünetekre gyakorolt hatásáról.

Források és tanulmányok kiválasztása

A releváns forrásokat egy MEDLINE-kereséssel azonosították 1966 januárjától 2007 szeptemberéig (kulcsszavak: elhízás, medencefenék rendellenességek, UI, FI, POP). A vonatkozó tanulmányok referenciáit szintén kézzel keresték. Minden fontosabb, randomizált és megfigyeléses tanulmány angol nyelven bekerült. A 246 azonosított vizsgálat közül 226-ot kizártak cím vagy absztrakt alapján, vagy összehasonlító tanulmányterv hiánya miatt. A fennmaradó cikkek közül 7 tartalmazta a feszültségmentes hüvelyi szalag eljárás (TVT®, Gynecare, Ethicon) alkalmazását a stressz UI kezelésére, 4 a nem műtéti fogyásról és 5 a műtéti fogyásról. Ezenkívül 2, a FI műtéti kezeléséről szóló tanulmány, valamint 2 tanulmány a POP kezeléséről is beszámolt.

A metaanalízis során a MOOSE irányelveket követték. Elemeztük a TVT® által a stressz UI kezelésére vonatkozó eredményekről beszámoló vizsgálatok adatait, meta-elemzéseket végeztünk az elhízott és nem elhízott csoportok gyógyulási arányainak és szövődményeinek (hólyagperforáció). A véletlenszerű hatások modelljét alkalmaztuk az esélyek arányának becsléséhez és összehasonlításához a z-statisztikán keresztül, és értékeltük a heterogenitást a Cochran Q-statisztikát használó vizsgálatok között, ami nem volt szignifikáns mind a TVT® gyógyulási aránya, mind a hólyag perforációja szempontjából. A tölcsértáblákat mindkét metaanalízishez lefuttattuk, és Egger tesztjével nem volt publikációs torzítás (p> 0,05 mindkét metaanalízishez). Az érzékenységi elemzéseket nem futtattuk, mivel a mintáink túl kicsik voltak. Az összes elemzést a Comprehensive Meta Analysis 2.2.027 verziójával hajtottuk végre.

EREDMÉNYEK

Elhízás és a vizeletinkontinencia műtéti kezelése

Az UI műtétek elhízott populációban betöltött szerepéről vitát folytattak a kudarcok és a műtéti szövődmények magasabb arányával kapcsolatos aggályok (22-25). A szakirodalom azonban nem támasztotta alá az elhízott betegek UI-műtéteinek biztonságosságával és megvalósíthatóságával kapcsolatos aggályokat. A TVT® szövődményeit összehasonlító 7 vizsgálat összesített adatai összesen 251 elhízott és 700 nem elhízott beteget tartalmaztak. A műtéti és perioperatív szövődményeket tekintve az eljárás során a húgyhólyag sérülése volt az egyetlen olyan komplikáció, amelyet a 7 vizsgálat közül 6-ban elég következetesen jelentettek a meta-analízis indokolásához. Mukherjee és mtsai nem számoltak be a hólyag perforációiról (26). A teljes perforáció aránya elhízottaknál 1,2%, nem elhízottaknál 6,6% volt [P = 0,015; VAGY: 0,277 (95% CI: 0,098 - 0,782)].

Az egyetlen olyan tanulmányban, amely különbséget talált a TVT® szövődményeiben, Skriapas és mtsai morbid elhízott nőket (BMI ≥ 40) hasonlítottak össze a nem elhízott kontrollokkal (BMI 1. táblázat); számuk azonban kicsi volt, és az elhízott betegeknél csak a nem elhízottaknál nem tapasztalt szövődmények voltak: DVT (n = 2), kisebb sebes haematoma (n = 2), új kialakulású aritmia (n = 1) és tüdőgyulladás (n = 1). Nem figyeltek meg különbségeket a perioperatív szövődmények között, beleértve a műtéti időt, a vérveszteséget, a kórházi tartózkodás hosszát, a hosszan tartó katéterezést vagy a de novo sürgető tüneteket.

Asztal 1

A TVT® eljárás eredményei elhízottaknál

N tanulmány (elhízott /
Nonobese) Követés
(hónap)% gyógyulás (elhízott
/ Nonobese) P értékComplikációk

Mukherjee és mtsai (26), 2001	87/156	Nem adott	90/91.2	NS	Nincs különbség a vizeletben megtartás, operatív szövődmények
Chung és mtsai (32), 2002	60/31	(12–24)	100/100	NS	Nincs különbség a hosszában kórházi tartózkodás, semmisítés diszfunkció
Rafii és mtsai (31), 2003	39/149	27. cikk (6–38)	82/91.2	0.1	Tartósabb késztetés a felhasználói felületre elhízott (17,9% vs. 4,6%)
Lovatsis és mtsai (28), 2003	35/35	(6–24)	88,6/91,4	NS	- Több hólyag perforáció nem elhízottaknál (14 vs. 0%, P = 0,03) - Hosszabb operatív idő itt: elhízott (49 vs. 35 perc, P 35 = 52,1% (P = 0,0005)

Míg az elhízott betegek inkontinencia-eljárásai a test habitusa miatt nehezebbek lehetnek, számos tanulmány megjegyezte ezen eljárások biztonságosságát a becsült vérveszteség, az operációs idő, a zsigeri sérülések előfordulása és a kórházi tartózkodás időtartama tekintetében nem elhízott betegeknél (28-34). Egy legutóbbi, 79 elhízott nőst (BMI ≥ 30) és 171 nem elhízott kontrollt végző, TVT®-n átesett vizsgálatban Rogers és munkatársai hosszabb operációs időt, 15 perccel és magasabb becsült vérveszteséget jegyeztek fel az elhízott csoportban. Az elhízott betegeknél azonban kisebb volt a posztoperatív hematokrit csökkenés, és nem volt különbség a kórházi tartózkodás hosszában vagy a nagyobb operatív szövődményekben (34).

A de novo urge UI kialakulása az inkontinencia műtét után elismert probléma. Rafii és mtsai elhízott populációjukban a tartós késztetés UI-jának magasabb arányáról, 18% -ról számoltak be, szemben a túlsúlyos 6,4% -kal és a normál testsúlyú betegek 3,4% -ával (P = 0,02) (31). A de novo sürgető felhasználói felület eltérését azonban ebben vagy más vizsgálatokban nem figyelték meg (26–28, 32, 33). Tekintettel a meglévő adatokra és a jelenlegi technikák minimálisan invazív jellegére, a műtét megvalósítható és biztonságos megoldásnak tűnik az elhízott nő stressz UI kezelésében.

Az elhízott nőknél végzett UI műtét biztonságosságának meghatározása mellett megvizsgáltuk, hogy van-e hasonló hatékonyság. A Burch kolposzuszpenziót és a hólyagnyak tűszuszpenzióit értékelő korai tanulmányok vegyes eredményeket mutattak. Míg ezek közül a vizsgálatokból kiderült, hogy összefüggés van az elhízás és a gyengébb műtéti eredmények között (25, 35, 36), mások nem mutattak különbséget a kontinencia arányában a BMI alcsoportjai között (37).

A közelmúltban számos tanulmányt végeztek az új, minimálisan invazív stressz-UI eljárások hatékonyságának értékelésére elhízott, nem elhízott nőknél (26-28, 30-33) (1. táblázat). Hellberg és munkatársai szignifikánsan alacsonyabb gyógyulási arányt jelentettek a TVT® után azoknál a betegeknél, akiknél a BMI több mint 35 (52%; a kérdőív „szinte teljesen meggyógyult” vagy „meggyógyított” válaszként definiálva), összehasonlítva a normál testsúlyú alanyokéval (81 %) (30). Érdekes, hogy ha a BMI-érték 30-as határértékét alkalmazzuk az elhízott és nem elhízott betegek összehasonlításához ebben a vizsgálatban, a gyógyulási arányok 66, illetve 77%. Ez jobban megfelel a más vizsgálatokban talált gyógyulási arányoknak, amelyek többsége nem talált szignifikáns különbséget a teljes gyógyulási arányban, amely megközelíti a 90% -ot, akár 24 hónapos követéssel (26-28, 31-33).

Ezen egyéni vizsgálatok eredményei ellenére a metaanalízis jelentős különbséget mutatott a két csoport gyógyulási arányában. A TVT® eredményeinek ebből a 7 vizsgálatból származó összesített adatai 453 elhízott és 1186 nem elhízott beteget tartalmaznak, a gyógyulási arány 81, illetve 85% [P 50 év vagy perinealis leszármazás jelenléte, a műtéti kudarcok 64% -ának volt két ezen tényezők közül a sikeres műtétek csupán 7% -ához képest (P = 0,003) (48). Így továbbra is tisztázatlan a műtét szerepe az elhízott, FI-ben szenvedő betegeknél.

A kismedencei szervek prolapsusának elhízása és műtéti kezelése

Míg számos tanulmány kimutatta az elhízás és a POP (19–21, 49–51), valamint a PFD-k prolapsus tüneteire és életminőségére gyakorolt hatását (52), az adatok a műtét POP az elhízott nőben. Az elhízás kimenetelre gyakorolt hatásának vizsgálatára szolgáló néhány prospektív vizsgálat egyike Clark és munkatársai megfigyelési tanulmánya volt, akik 376 nőt követtek POP és/vagy UI műtét után. 5 éves nyomon követési időszak alatt 36 nőt 40 megműtöttek. Nem találtak összefüggést a BMI-vel ezekben a műtéti kudarcokban (53). Ezenkívül Auwad és munkatársai által végzett tanulmány prospektív módon értékelte a POP kialakulását 77 olyan betegnél, akik Burch kolposzuszpenziót kaptak. 8 év utánkövetés után 38% -uknál tüneti prolapsus, további 38% -nál pedig tünetmentes prolapsus alakult ki. A BMI-nek ismét nem volt szignifikáns összefüggése a műtéti kudarccal (54).

A fogyás hatása a medencefenék rendellenességeire

Mivel a medencefenék rendellenességei elhízással társulnak, a súlycsökkenés tanulmányai megvizsgálták annak hatásait, és feltárták a PFD javulásának patofiziológiai mechanizmusait. A legtöbb klinikai tanulmány arra a hipotézisre összpontosított, hogy a krónikusan megnövekedett hasi nyomás (Pabd) olyan mechanizmus, amely révén az elhízás fokozza a PFD-k kialakulását (57-62). Elméletileg a megnövekedett Pabd „megterheli” a medencefeneket, ami nyilvánvaló strukturális károsodáshoz vagy prolapsusra és inkontinenciára hajlamos neurológiai diszfunkcióhoz vezet.

A húgycső záróizom inkompetenciáját kiértékelő kutyákon végzett vizsgálatok kimutatták, hogy összefüggés van az elhízás és az UI között, egyéb anatómiai eredmények mellett, beleértve a rövidebb húgycsöveket és a csökkent húgycső tónusát (63-65). Sugerman és Noblett által végzett humán vizsgálatok mind megemelkedett Pabd-, mind intravesicalis nyomást (Pves) figyeltek meg megnövekedett sagittalis hasi átmérővel és magas BMI-vel rendelkező betegeknél (57, 58). Jelentős súlycsökkenésen átesett betegek vizsgálata javította a stressz UI-t, csökkent a Pves, a köhögési nyomás átvitele és az urethral mobilitása, ami alátámasztja a megnövekedett hasi nyomást (66, 67).

Míg az összefüggés a sagittalis hasi átmérő, a magas BMI, Pabd és Pves, valamint a PFD között erős, más patofiziológiai magyarázatok is létezhetnek. Például egy 429 dolgozóval végzett tanulmány megállapította, hogy az elhízás a medián idegvezetési késedelmek kockázati tényezője; a kóros medián idegvezetés kockázata 3,5-szer nagyobb volt az elhízott dolgozóknál (68). Ezenkívül Heliovaara az ágyéki porckorongsérv nagyobb gyakoriságáról számolt be elhízott férfiaknál a normál testsúly-kontrollhoz képest (69). Ezek a tanulmányok azt sugallják, hogy az elhízás okozta neurogén betegség a medencefenék és a húgycső diszfunkciójához vezethet, ami az elhízott nőket nagyobb mértékben veszélyezteti a prolapsus és az inkontinencia kockázatával (63).

Számos tanulmány vizsgálta a fogyókúrával elért fogyás és az életmódváltás hatását a felhasználói felületre (2. táblázat). Az egyik prospektív kohortvizsgálat 50% -kal csökkent az inkontinencia gyakoriságában a húgyhólyagnaplókban 10 beteg esetében, akik testtömegük legalább 5% -át vesztették olyan programok révén, amelyek alacsony kalóriatartalmú étrendet, testmozgást és viselkedésmódosítást jelentettek (70). Ezenkívül Brown és Subak randomizált, kontrollált vizsgálatai alacsonyabb stressz-UI prevalenciát mutattak az életmódbeli beavatkozással összefüggésben, valamint a heti inkontinencia epizódok jelentős csökkenését mutatták azoknál a betegeknél, akik testtömegük több mint 5% -át vesztették el súlycsökkentő programokban való részvétel révén 71–73) (2. táblázat).