Az elhízás mint sebészeti kockázati tényező

Gasztrointesztinális Sebészeti Klinika, Orvostudományi Egyetem, Tokiói Egyetem, Tokió, Japán

Levelezés

Yasuyuki Seto, Gyomor-bélrendszeri sebészeti tanszék, Orvosi Doktori Iskola, Tokiói Egyetem, Tokió, Japán.

Gasztrointesztinális Sebészeti Klinika, Orvostudományi Egyetem, Tokiói Egyetem, Tokió, Japán

Levelezés

Yasuyuki Seto, Gyomor-bélrendszeri sebészeti tanszék, Orvosi Doktori Iskola, Tokiói Egyetem, Tokió, Japán.

Absztrakt

1. BEMUTATKOZÁS

A túlsúlyos/elhízott népesség világszerte folyamatosan növekszik. A WHO szerint a világon 1,3 milliárd túlsúlyos (25 30) emberrel 1 az elhízás aránya mindkét nemnél meghaladja a 10% -ot, és az elmúlt 40 évben több mint kétszeresére nőtt. 2 Továbbá, mivel a halálozás/fizikai fogyatékosság 10 legfontosabb okából hét olyan krónikus rendellenesség, mint a rák és a cukorbetegség, amelyek szorosan összefüggenek az elhízással, 3 elmondható, hogy az elhízás jelenleg a világ egyik legnagyobb egészségügyi problémája. A World Cancer Research Fund és az American Cancer Society „Élelmiszer, táplálkozás, fizikai aktivitás és a rák megelőzése: globális perspektíva” szerint a gasztroenterológiai rák szorosan összefügg az elhízással, mivel elhízott betegeknél a a nyelőcső adenokarcinóma, a vastagbélrák és a hasnyálmirigyrák egyértelműen megnövekszik, miközben az epehólyag-rákkal és a májrákkal is összefüggés áll fenn. 4

Ezzel szemben számos jelentés ismerteti az elhízás gasztroenterológiai műtétekre gyakorolt hatásait világszerte. Az eredményeket azonban gyakran nehéz összegyűjteni a műtéti eljárások, a műtéti megközelítések, a specifikus szervekhez/műtéti módszerekhez kapcsolódó szövődmények és az elhízás osztályozásai közötti különbségek miatt. Ezenkívül az értékelt események, például a rövid távú eredmények (pl. Szövődmények), a hosszú távú eredmények (pl. A teljes túlélés) és a műtéti eredmények (pl. Operációs idő, vérzés mennyisége), gyakran markánsan eltérnek a vizsgálatok között. Jelen áttekintés célja, hogy áttekintést nyújtson arról, hogy az elhízás hogyan befolyásolja a gasztroenterológiai műtétet a legújabb irodalom alapján. Ehhez az áttekintéshez nemrégiben jelentett műtéti eljárásokat szerveztünk anatómiai/műtéti technikák szerint, mivel az elhízás műtétre gyakorolt hatása szervenként vagy műtéti eljárásonként eltérő lehet.

2 ÁLTALÁNOS MEGJEGYZÉSEK: AZ ELHÍZÁS PARADOX

A gasztroenterológiai rákműtéteket illetően Shimada és munkatársai, 5, szisztematikus áttekintést végezve, megállapították, hogy a magas BMI a posztoperatív morbiditási arányhoz kapcsolódik, de nem a rossz onkológiai kimenetelhez, míg az alacsony BMI szignifikánsan az alacsonyabb szintű onkológiai kimenetelhez kapcsolódik. Mullen és mtsai 6 hasonló eredményeket értek el egy nagyszabású áttekintésben, amely azt mutatta, hogy az elhízottaknál magasabb a szövődmények aránya, mint a normál testsúlyú betegeknél, míg a túlsúlyos és elhízott betegeknél a 30 napos halálozás alacsonyabb volt, mint a normál testsúlyúaknál, akik általános a vaszkuláris és bariatrikus műtétektől eltérő műtétek (n = 118 707). A szakirodalom szerint a BMI 30, de a mortalitás még mindig szignifikánsan jobb volt ebben a csoportban, mint azoknál a betegeknél, akiknek normál BMI-je volt ugyanazon eljárásokon. 7 Ezzel szemben a halálozás magasabb volt a 40 BMI-vel rendelkező betegeknél. 7 Benjamin és mtsai 8 azt jelezték, hogy mind a morbiditás, mind a mortalitás kedvezőbbek az elhízottaknál, mint a sürgősségi hasi műtétet kapó normál testsúlyú csoportban. Hasonló elhízási paradoxont mutatott a szerv, a colorectalis rákos műtéteknél 9, 10 és gyomorrákos műtéteknél. 11.

3 ESZFÉGI RÁKMŰTÉT

A nyelőcsőrák előfordulása különösen magas a Kaszpi-tenger keleti partjaitól Közép-Ázsián át Északkelet-Kínáig terjedő területen, az úgynevezett ázsiai övön, és ez a rák általában laphámrák (SCC). 15 Ezzel szemben a nyelőcső adenokarcinómát gyakran találják meg olyan nyugati országokban, mint az Egyesült Királyság/USA, és a gyakoriság az utóbbi években növekszik. 16 Ezen túlmenően a WHO arra a következtetésre jutott, hogy a nyelőcső adenokarcinóma kockázatát egyértelműen növeli az elhízás. Mint fent említettük, a nyelőcsőrák jellemzői a szövettani jellemzőktől függően jelentősen eltérnek, lehetővé téve a gyomor-bélrendszeri rosszindulatú daganatoktól való megkülönböztetést. Tehát az elhízás nyelőcsőműtétre gyakorolt hatását a szövettani típusra összpontosítva is meg kell vizsgálni.

Az elhízás nyelőcsőműtétre gyakorolt hatásainak vizsgálatakor gyakran használják a túlélési arányt, mivel a perioperatív mortalitás magas a többi emésztőrendszeri műtéthez képest. Amint azt korábban Shimada és mtsai 5 szisztematikus áttekintésében leírta, gyakran arról számolnak be, hogy a magas BMI javítja az eredményeket, és a metaanalízisek szerint legalább nem rontja a magas BMI. 17-20 Továbbá az elhízás kimenetelre gyakorolt hatása állítólag eltérhet az adenokarcinóma vagy az SCC szövettani különbségeitől függően. 17, 21 Ezzel szemben számos, az alsúlyú betegek túlélési arányára összpontosító tanulmány kedvezőtlen eredményeket mutatott. 18, 22, 23 Az elhízás kimenetelét befolyásoló okok eltérhetnek attól függően, hogy a BMI magas vagy alacsony, bizonyos onkológiai háttér-tényezőkkel, például a daganatinvázióval összefüggésben, amely agresszívebb lehet az alsúlyban. 18, 24 Az 1. táblázat összefoglalja az elhízás nyelőcsőrák műtét kimenetelére gyakorolt hatásainak korábbi tanulmányait.

4 GÁZRÁK MŰTÉT

Kelet-Ázsia számos olyan vélemény forrása, amelyek az elhízásnak a gyomorrák műtétjére gyakorolt hatásairól szólnak, tükrözve a régióban a rákhoz kapcsolódó magas morbiditást. 15, 27

Chen és mtsai 11 elhízási paradoxonról számoltak be, ahol az általános túlélés szignifikánsan jobb volt a> 25-es BMI-s betegeknél, mint a normál BMI-s betegeknél. Mindazonáltal, a fent említett jelentéstől eltekintve, számos tanulmány nem mutatta be az elhízás semmilyen hatását a hosszú távú túlélésre. 28-31 Ezzel szemben Struecker és munkatársai a rövid távú túlélést (posztoperatív halál) szignifikánsan gyengébbnek ítélték meg a> 30-as BMI-s betegeknél, míg Kurita és mtsai 29 a túlélést általában kevésbé kedvezőnek találták azoknál, akiknél a BMI> 25. Az elhízás negatívan befolyásolhatja a gyomor-műtéten átesett betegek rövid távú túlélését.

A viszonylag nagyszabású jelentések alapján gyakran arra a következtetésre jutottak, hogy az elhízás negatívan befolyásolja a posztoperatív szövődmények arányát. Ez a negatív hatás a komplikációk - például metszési fertőzés, szivárgás, posztoperatív tüdőgyulladás és intra-hasi tályog - magas kockázatának tudható be. 30-32 Ezzel szemben, bár a BMI rutinszerűen elhízási indexként szolgál, állítólag a zsigeri zsírterület (VFA) a szövődmények megfelelőbb előrejelzője. 33, 34 Nevezetesen, a VFA-t gyakran használják elhízási indexként azoknál a betegeknél, akiknél hasnyálmirigy-sipoly speciális szövődményként alakul ki a gasztrektómia után, és a VFA növekedése fontos mutatója lehet a hasnyálmirigy-folyadék szivárgásának kockázatának. 34-36

A laparoszkópos műtétre korlátozott vélemények megállapították, hogy az elhízás meghosszabbíthatja az operációs időt, anélkül, hogy befolyásolná sem a szövődmények, sem a túlélési arányt. 37, 38 Ezek az áttekintések a nagyon nehéz laparoszkópos műtétek biztonságosságát és hatékonyságát sugallják a laparotómiához képest. Emellett a közelmúltban robotizált műtétet végeztek a gyomorrákban, mint a fejlett orvosi ellátás egyik formáját. Csak néhány tanulmány igazolta a robotsebészet túlsúlyát elhízott esetekben, de a robotműtét nem biztos, hogy felülmúlja a laparoszkópos műtéteket a szövődmények szempontjából. Ezenkívül a műtéti idő meghosszabbodik a robotsebészettel, összehasonlítva a laparoszkópos műtéttel. 39, 40 A 2. táblázat összefoglalja az elhízásnak a gyomorrák műtét kimenetelére gyakorolt hatásaival kapcsolatos korábbi tanulmányokat.

5 SZÍNES MŰTÉT

Az elhízás műtétre gyakorolt hatásának több áttekintése összpontosított a vastagbélre, mint bármely más szerv. Onkológiai szempontból az elhízást széles körben úgy tekintik, mint amely összefügg a vastagbélrák morbiditásával.

Amint azt korábban leírtuk, úgy tűnik, hogy a vastagbél műtéten átesett betegek elhízása növeli a posztoperatív morbiditást. Az elhízási paradox jelenséget azonban az enyhén elhízottak tükrözik, akiknél a legalacsonyabb a operatív halálozás, míg a legmagasabb operatív halálozás a rendkívüli elhízáshoz kapcsolódik. 9, 10 Hussan és mtsai 41 és Matsubara és mtsai 42 hasonlóan arról számoltak be, hogy a vastagbélrák műtéten átesett betegeknél a BMI> 40, a LAR-ban részesülőknél pedig a BMI> 30-nál nagyobb mértékben összefügg a magasabb operatív mortalitással. A BMI kategóriák közötti különbség a testzsír százalékos különbségnek számít a versenyek között, amint azt fentebb megjegyeztük. 13 Shimada és mtsai 5 által készített áttekintés szerint az alacsony BMI korrelál a csökkent testsúlyú betegek túlélésével.

Vannak más tanulmányok is, amelyek azt mutatják, hogy az elhízás negatívan befolyásolja a szövődményeket. Számos tanulmány kimutatta az elhízással járó műtéti fertőzés (SSI) magas kockázatát. 43, 44 Hasonló káros hatásokat ismertek fel olyan műtéti eljárásoknál, mint a jobb oldali hemikolektómia, 45 LAR, 46, 47 Hartmann műtét, 48 mérföldes műtét, 49 és robotműtét. 50 Ezenkívül az elhízás állítólag a szivárgás független kockázati tényezője lehet. 51, 52

A laparoszkópos műtét meta-analízise (n = 4550), Fung és mtsai 53 szerint, vastagbélrákos műtéteknél az SSI, a szivárgás, a morbiditás és a konverziós arány szignifikánsan magasabb azoknál a betegeknél, akiknél a BMI> 30, mint azoknál, akiknél a normál BMI. A 3. táblázat összefoglalja az elhízás kolorektális műtét kimenetelére gyakorolt hatásainak korábbi tanulmányait. Bár egyes tanulmányok nem találták az elhízást, hogy befolyásolja ezeket a szövődményeket, az elhízás és a hosszabb operatív idő összefüggését következetesen felismerték. 54, 55 Az elhízás állítólag nem befolyásolja az intraoperatív változásokat és a posztoperatív szövődményeket gyulladásos bélbetegségekben, például Crohn-kórban és fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél, akik gyomor-bélrendszeri műtéti reszekciót végeznek. 56

6 Májsebészet

Az elhízás halálozásra gyakorolt hatását vizsgálva Kenjo és mtsai 64 arra a következtetésre jutottak, hogy az elhízás (BMI> 30) nem befolyásolta sem a 30 napos halálozási arányt, sem a 90 napos kórházi halálozási arányt, a kockázati modell kidolgozása alapján. májműtétet kapott betegek mortalitása (n = 7732). Hasonló eredményeket ért el más kutatók is. 58, 61-63 A fent említett eredmények alapján, még a hepatectomiában is, az elhízást bizonyos szövődményekkel társították, de a rátát nem rontotta a Shimada et al. .

Az elhízás májtranszplantált betegekre gyakorolt hatását illetően Saab és mtsai 65 metaanalízist végeztek (n = 74 487), amely azt mutatta, hogy a BMI nem befolyásolja sem a mortalitást, sem a túlélést. Az elhízott betegek túlélése azonban rosszabb volt azoknak a vizsgálatoknak az alcsoport-elemzésében, amelyeknél az elhízott és nem elhízott betegek kohorszainak hasonló oka volt a májbetegségnek. 65 Ezenkívül néhány tanulmány megállapította, hogy a rendkívüli elhízás növelheti a halálozást és ronthatja a túlélést. 66, 67

BMI, testtömeg-index; HBV, hepatitis B vírus; HCC, hepatocelluláris carcinoma; Hx, az laterális szegmenstől eltérő szegmensek hepatektómiája.

7 PANCREATIC MŰTÉT

A pancreatectomiában, beleértve a különféle eljárásokat, az elhízást a posztoperatív szövődmények kialakulásának kockázati tényezőként határozták meg. 68, 69 Nevezetesen számos vizsgálat a pancreatectomia utáni hasnyálmirigy-fistulára összpontosított, amely a tapasztalt specifikus szövődmények közé tartozik. Ramsey és Martin 70 egyesített elemzéseket írtak le, amelyeket egy metaanalízis részeként végeztek, és amelyek szignifikáns összefüggést mutatnak a hasnyálmirigy-sipoly és a BMI között (n = 2736). Ezeknek a megfigyeléseknek az oka lehet a megnövekedett BMI, amely korrelál a lágy hasnyálmirigy-konzisztenciával, amely a hasnyálmirigy-sipoly ismert rizikófaktora. 71, 72 Az elhízásról gyakran beszámolnak, hogy nem befolyásolja a hasnyálmirigy-rosszindulatú daganatokban szenvedő betegek operatív mortalitását, ahogyan ez más szerveken végzett műtétek esetében sem történik. 68-70

A pancreaticoduodenectomia során számos áttekintés is következetesen leírta az elhízást negatív hatásként. 73-77. Aoki és mtsai. 73 kockázati modellt alkalmazva (n = 17 564) azt javasolta, hogy a BMI> 25 potenciálisan a súlyos szövődményeket (Clavien Dindo Classification 4-es vagy annál magasabb fokozat) előrejelző tényező legyen, beleértve a hasnyálmirigy fistulát is C). Ezenkívül az elhízást a súlyos szövődmények 74, 75 rizikófaktoraként azonosították, de nem az operatív mortalitást. 76, 77 A hepatectomiához hasonlóan az elhízás is megnövekedett intraoperatív vérveszteséggel társult. 69, 75 Még más sebészeti beavatkozásokkal is, például distalis pancreatectomiával és central pancreatectomiával, az elhízást szintén a komplikációk kockázati tényezőjeként azonosították. 78, 79 Az 5. táblázat összefoglalja az elhízás hasnyálmirigy-műtét kimenetelére gyakorolt hatásainak korábbi tanulmányait.

Év Szerző Ország n BMI-rétegződés Művelet Betegség eredménye

2015	Chen és mtsai 68	Kína	362	73.	Olaszország	17 564	74.	Németország	405	75	Egyiptom	471	76	Olaszország	202	VFA	PPPD	Rosszindulatú daganat	A VFA a hasnyálmirigy-fisztula független prediktora volt, és összefüggésben volt a 60 napos posztoperatív mortalitási rátával.
2011	Greenblatt és mtsai 77	USA	4945	25 jelentősen előre jelezte a morbiditást, de nem a 30 napos mortalitást.
2016	Sahakyan és mtsai 78	Norvégia	423	A 18-25, 25-30, 30 30-nak szignifikánsan hosszabb volt a műtéti ideje és nőtt a vérvesztesége a többi csoporthoz képest. A posztoperatív szövődmények és a hasnyálmirigy-fistulák aránya szignifikánsan magasabb volt a> 30-as BMI-nél, mint a normál BMI-csoportban.
2012	Dumitrascu és mtsai 79	Románia	24.	30 szignifikánsan korrelált a szövődmények kialakulásával.

BMI, testtömeg-index; CP, központi pancreatectomia; Lap DP, laparoszkópos disztális pancreatectomia; PD, pancreaticoduodenectomia; PPPD, pylorus-konzerváló pancreaticoduodenectomia; VFA, zsigeri zsírterület.

Pecorelli és mtsai 76 szerint a VFA a hasnyálmirigy-sipoly független kockázati tényezője, hasonlóan a hasnyálmirigy-sipoly kockázati tényezőjeként kifejtett hatásához a gasztrektómia után. Ez arra utal, hogy a VFA valószínűleg pontosabb mutató, mint a BMI a pancreatectomián átesett betegeknél, mivel a megnövekedett VFA közvetlen hatást fejthet ki, ami bonyolultabbá teszi a műtéti technikákat. Ezenkívül Pecorelli és mtsai 76 a zsigeri elhízás és a szarkopénia kombinációjával foglalkozott, mint a posztoperatív halál legjobb előrejelzőjével.

8 KÖVETKEZTETÉSEK

Az elhízás általában úgy tekinthető, hogy káros hatást gyakorol a nagyobb gasztroenterológiai műtétekre. Különösen az elhízás meghosszabbítja a műtéti időt, így a rövid távú szövődmények kockázati tényezője lehet. Az elhízás azonban nem befolyásolhatja hátrányosan a hosszú távú műtéti eredményeket. Az elhízás műtétre gyakorolt hatása a műtéti eljárástól, a műtéti eredménytől és/vagy az elhízás faji különbségeitől függően változhat. A műtét előtti felmérés nemcsak az elhízás, hanem egyéb operatív kockázatok figyelembevételével is elengedhetetlen minden műtéti eljáráshoz.

KÖZZÉTÉTEL

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget a cikk kapcsán.

1 WHO. Elhízás és túlsúly. 311. számú adatlap. Genf: Egészségügyi Világszervezet; 2015 .

A CrossRef szerint idézett alkalmak száma: 21

Jian-Ping Dou, Zhi-Yu Han, Fangyi Liu, Zhigang Cheng, Xiaoling Yu, Jie Yu, Ping Liang, Jótékony testtömegindex a túlélési eredmények fokozására a korai stádiumú májsejtes karcinómában szenvedő betegeknél mikrohullámú ablációs kezelés után, 10.1080/02656736.2020.1712482, 37, 1, (110-118), (2020).

Vese artériás embolizáció akut vese vérzés esetén: egyközpontú tapasztalat