Az elhízás orvosi kezelése

ETHAN M. BERKE, M.D. és NANCY E. MORDEN, M.D., Massachusettsi Egyetem Orvostudományi Kar, Worcester, Massachusetts

Am Fam orvos. 2000. július 15.; 62 (2): 419-426.

Cikk szakaszok

Az elhízás az egyik leggyakoribb orvosi probléma az Egyesült Államokban, és olyan betegségek kockázati tényezője, mint a magas vérnyomás, a cukorbetegség, a degeneratív ízületi gyulladás és a miokardiális infarktus. Jelentős morbiditást és halálozást okoz, és jelentős társadalmi és pénzügyi költségeket jelent. Az elhízás a 30-nál nagyobb testtömeg-indexként definiálható. Sok beteg étrenddel, testmozgással és életmód-módosítással éri el a fogyást. Mások agresszívebb terápiát igényelnek. A súlycsökkentő gyógyszerek megfelelőek lehetnek olyan kiválasztott betegeknél, akik megfelelnek az elhízás definíciójának, vagy akik túlsúlyosak és társbetegségben szenvednek. A gyógyszereket az energiafogyasztás csökkentésére, az energiatermelés növelésére vagy a tápanyagok felszívódásának csökkentésére fogalmazzák meg. A gyógyszerek nem pótolhatják az étrendet, a testmozgást és az életmód módosítását, amelyek továbbra is az elhízás kezelésének alappillérei. Két új szer, a szibutramin és az orlisztát újszerű hatásmechanizmusokat mutat, és elkerüli a korábbi gyógyszereknél előforduló mellékhatások egy részét. A szibutramin blokkolja a szerotonin, norepinefrin és dopamin felvételét, míg az orlisztát csökkenti a zsír felszívódását a belekben.

Becslések szerint ebben az országban 97 millió felnőtt elhízott, ami a férfiak 31,3% -át és a nők 34,7% -át jelenti.1 A társadalom költségei mind közvetlen, mind közvetettek, és magukban foglalják a megnövekedett orvosi kiadásokat, a munkahelyi termelékenység csökkenését, a fogyatékossággal kapcsolatos igényeket és a munkát. megkülönböztetés. Körülbelül 30 milliárd dollárt költenek fogyókúrás gyógyszerekre az Egyesült Államokban évente. Az elhízás és a vele közvetlenül összefüggő betegségek kezelése évente az összes egészségügyi költség 5–7 százalékát teszi ki

A háziorvosoknak kezelniük kell az elhízással járó esetleges betegségeket, miközben a betegekkel a fogyás elérésének és fenntartásának módszerein dolgoznak.

Az elhízás meghatározása

Az Egészségügyi Világszervezet indexet készített az elhízás meghatározására. A testtömeg-index (BMI) néven ismert, a beteg méteres magasságán és kilogrammonkénti súlyán alapul: BMI = súly kilogrammokban ÷ (magasság méterben) 2 (1. ábra). Ez a besorolás minden betegre érvényes, kivéve azokat, akik a legmagasabb magasságban vagy izomtömegben vannak, ahol a testarányok befolyásolják a számítást

Testtömeg-index

[korrigált] Testtömeg-index (BMI), kg ÷ (m) 2 -ben kifejezve. (Átalakításhoz: súly fontban ÷ 2.2 = súly kilogrammban; magasság hüvelykben × 0.0254 = magasság méterben) (Világos rózsaszín árnyalat = elhízott; világoskék árnyékolás = túlsúlyos; fehér = normál)

Bray GA és munkatársai engedélyével adaptálták. Az elhízott beteg értékelése. I. Egy algoritmus. JAMA 1976; 235: 1487–91 .

Testtömeg-index

Bray GA és munkatársai engedélyével adaptálták. Az elhízott beteg értékelése. I. Egy algoritmus. JAMA 1976; 235: 1487–91 .

A Nemzetközi Elhízás Munkacsoport az elhízás különböző osztályaiba sorolta a betegeket (1. táblázat). A 18,5-24,9 BMI-t normálisnak, a 25,0-29,9-es BMI-t túlsúlyosnak és 30 vagy annál magasabb BMI-t elhízottnak definiálják. Az Egyesült Államokban az elhízást egykor a lakosság testsúlyának 15% -aként határozták meg egy adott magasságban, de ez a számítás nem igazodik az ország lakosságának változó magasságához és testsúlyjellemzőihez.3 Fontos megjegyezni, hogy a BMI nem a testösszetétel mértéke; az azonos BMI-vel rendelkező személyek különböző csoportjai magasabb vagy alacsonyabb testzsír- vagy izomtömegűek lehetnek.

A túlsúly és az elhízás osztályozása felnőtteknél

BMI = testtömeg-index .

* —A Nemzetközi Elhízás Munkacsoport (IOTF) osztályozása az Egészségügyi Világszervezet (1997) módosításával .

† —Az értékek korfüggetlenek és mindkét nem esetében azonosak .

‡ - Mind a BMI, mind a zsíreloszlás mértéke (derékbőség vagy derék-csípő arány stb.) Fontos az elhízás társbetegségek kockázatának kiszámításában.

James WP engedélyével adaptálva. Milyen egészségügyi kockázatok vannak? Az elhízás orvosi következményei és egészségügyi kockázatai. Exp Clin Endocrinol Diabetes 199; 106 (2. kiegészítés): 1 .

A túlsúly és az elhízás osztályozása felnőtteknél

BMI = testtömeg-index .

* —A Nemzetközi Elhízás Munkacsoport (IOTF) osztályozása az Egészségügyi Világszervezet (1997) módosításával .

† —Az értékek korfüggetlenek és mindkét nem esetében azonosak .

‡ - Mind a BMI, mind a zsíreloszlás mértéke (derékbőség vagy derék-csípő arány stb.) Fontos az elhízás társbetegségek kockázatának kiszámításához.

Az orvosnak figyelembe kell vennie a beteg kockázati állapotát, amikor kiválasztja az elhízás kezelését. A szívkoszorúér-betegség, a 2-es típusú cukorbetegség (korábban nem inzulinfüggő cukorbetegség néven ismert) és az alvási apnoe olyan magas kockázatú állapotnak tekinthető, amely növeli a morbiditás és a halálozás valószínűségét. Az elhízással járó egyéb kockázati tényezőket a 2. táblázat sorolja fel. A három vagy több kockázati tényezővel rendelkező betegeknél a morbiditás és az elhízás miatti halálozás abszolút kockázata magas. Két vagy több kockázati tényezővel és 27,0–29,9 BMI-vel rendelkező betegeket kell figyelembe venni a fogyás kezelésében

Az elhízottak fokozott morbiditásával és mortalitásával járó kockázati tényezők

A koszorúér-betegség

2-es típusú diabétesz

Egyéb kockázati tényezők

Az életkor> 55 év vagy posztmenopauzás nőknél

LDL> 160 mg/dl (4,14 mmol/l)

LDL = alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin; HDL = nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin .

A túlsúly és az elhízás felnőttek azonosítására, értékelésére és kezelésére vonatkozó klinikai irányelvekből származó információk. NIH/Nemzeti Szív-, Tüdő- és Vérintézet elhízásoktatási kezdeményezése. WMJ 1998; 97: 20–37 .

Az elhízottak fokozott morbiditásával és mortalitásával járó kockázati tényezők

A koszorúér-betegség

2-es típusú diabétesz

Egyéb kockázati tényezők

Az életkor> 55 év vagy posztmenopauzás nőknél

LDL> 160 mg/dl (4,14 mmol/l)

LDL = alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin; HDL = nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin .

Az elhízás etiológiája

Az elhízást olyan tényezők konstellációja okozza, mint a túlzott energiafogyasztás (étel), az elégtelen energiatermelés (testmozgás, alacsony nyugalmi anyagcsere-sebesség [RMR]), genetikai hajlam, alacsony zsíroxidációs ráta, alacsony szimpatikus aktivitás, alacsony plazma leptinszint, a környezet elősegítése súlygyarapodás, pszichológiai stresszorok és alacsonyabb társadalmi-gazdasági helyzet.4, 5 Az elhízás kezelésének célja az, hogy negatív energiaegyensúlyt fejtsen ki a rendszeren az energiafelhasználás csökkentésével vagy az energiatermelés növelésével, vagy mindkettővel. Az alacsony testtömeg-kockázat egy adott testtömegre a súlygyarapodás kockázati tényezője

Az RMR-t az aerob kapacitás és a zsírmentes súly befolyásolja, ami az izomtömeg közvetett mértéke. Az RMR csökken az életkor előrehaladtával. Ez a napi energiafogyasztás 60-75% -át teszi ki, és az energiamérleg egyik fő alkotóeleme. 7 A bizonyítékok arra utalnak, hogy az alacsony RMR oka a szimpatikus aktivitást, a pajzsmirigy-aktivitást, a β3-receptor érzékenységet és a nátrium-, kálium-, és az adenozin-trifoszfatáz (Na +, K + -ATPáz) enzimaktivitás.6

A fogyás visszacsatolási ciklusát feltételezték, hogy megmagyarázzák, hogy a betegek miért veszíthetik általában csak testsúlyuk 10-15% -át. Mivel a korlátozott energiafelvétel miatt csökken a súly, a zsírsejtek zsugorodnak, csökkentve az ob-gén termékének, a leptinnek az expresszióját. A leptinszint csökkenésével csökken az anyagcsere és az étvágy, ami akadályozza a további fogyást.8 A környezeti tényezők is befolyásolják a súlyt. Tanulmányok fordított kapcsolatot mutattak ki a társadalmi-gazdasági állapot és az elhízás között. 9 A mozgásszegény életmód egyértelműen kockázati tényező is.

Az elhízás kezelése

ÉTTA, GYAKORLAT, ÉLETMÓD VÁLTOZÁSOK

A megfelelő étrend, a testmozgás és a viselkedésmódosítás az elhízás kezelésének alapja. Az elhízás farmakológiai kezelését fontolóra kell venni azoknál a betegeknél, akiknek társbetegségük van, és akiknél az étrend és a testmozgás önmagában nem bizonyult elégségesnek.

Azok a betegek, akiknek nincsenek társbetegségeik és a BMI 25,0–29,9, nem kaphatnak gyógyszert elhízás ellen. Azok a betegek, akiknek a BMI értéke 30 vagy annál nagyobb, komplikációk nélkül, és azok, akiknek a BMI értéke 27,0–29,9, és két társbetegség lehet, jelölt lehet a farmakológiai terápiára. Egy kezelési algoritmust a 2. ábra mutat be .

Az elhízás kezelése

Algoritmus az elhízás kezelésére. (BMI = testtömeg-index)

A felnőttek túlsúlyának és elhízásának azonosítására, értékelésére és kezelésére vonatkozó klinikai irányelvek engedélyével adaptálva. NIH/Nemzeti Szív-, Tüdő- és Vérintézet elhízásoktatási kezdeményezése. WMJ 1998; 97: 20–37 .

Az elhízás kezelése

Algoritmus az elhízás kezelésére. (BMI = testtömeg-index)

GYÓGYSZEREK

Az elhízás orvosi kezelésére sokféle szer áll rendelkezésre. Hatásmechanizmusuk szerint osztályozhatók: az energiafogyasztást csökkentő gyógyszerek, az energiafelhasználást növelő gyógyszerek és a tápanyagok megoszlása. Bár ezek közül a gyógyszerek közül néhány ígéretesnek bizonyul, egyetlen hosszú távú eredményvizsgálat sem értékelte azok hatását az általános morbiditásra és mortalitásra.

Az energiafogyasztást csökkentő gyógyszerek. Az anorecticus gyógyszerek két osztálya jelenleg elérhető az Egyesült Államokban: noradrenerg és szerotonerg szerek. A noradrenerg osztályon belül a dietilpropion (Tenuate), a mazindol (Sanorex), a fenilpropanolamin (Dexatrim), a phentermin (Fastin) és a phendimetrazin (Bontril) a jellemző gyógyszer. Ezek a gyógyszerek megőrzik az amfetaminek anorektikus hatásait, gyengébb stimuláns aktivitással és csekély visszaélési potenciállal.

A fenilpropanolamin kivételével az összes noradrenerg gyógyszer a hipotalamuszban egy központilag közvetített úton halad, ami anorexiát okoz. 10 A fenilpropanolamin, a norefedrin észterek racém keveréke, a norepinefrin felszabadulását okozza az egész testben, és stimulálja a hipotalamusz adrenoreceptorokat az étvágy csökkentésére. a hideg készítmények általános összetevője. A noradrenerg szerek mérsékelt, rövid távú fogyást eredményeznek, diétás programokkal kombinálva. 1 Nincs tanulmány, amely értékelte volna ezeknek a gyógyszereknek a hosszú távú alkalmazását, és bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a súlygyarapodás megismétlődik, ha a szer abbahagyják.

Ennek a gyógyszercsoportnak a mellékhatásai közé tartozik az álmatlanság, idegesség, ingerlékenység, fejfájás, émelygés és székrekedés. A mazindol és a fentermin növelheti a vérnyomást és egyesekben anginát válthat ki, és körültekintően kell alkalmazni őket szívkockázati tényezők esetén. 9 Egyesek szerint a fenilpropanolamin a vérnyomás emelkedését okozza, 11 bár mások nem értenek egyet. úgy gondolják, hogy tolerálhatóbb mellékhatásprofilja van. Ezeknek a szereknek a felhasználása rendkívül alacsony.

A szerotonerg szerek közé tartozik a fenfluramin (Pondimin) és a dexfenfluramin (Redux). A fenfluramin és a dexfenfluramin stimulálja a szerotonin felszabadulását és gátolja annak újrafelvételét. Kimutatták, hogy súlyvesztést okoznak elhízott személyeknél. 9 Ezeket a gyógyszereket kivonták a piacról, miután a szelepi szívbetegségről jelentettek kisszámú beteget fenfluramin és fentermin kombinációját alkalmazva.

A szibutramin (Meridia) egy új szer, amely gátolja a szerotonin, a noradrenalin és a dopamin újrafelvételét. Nem serkenti a szerotonin szekrécióját.9 A gyógyszer anorektikus hatása révén, és esetleg a termogenezis serkentésével (vagyis az anyagcsere sebességének növelésével) súlycsökkenést eredményez. A citokróm P450 enzimrendszer két aktív metabolittá metabolizálja.12 A Sibutramine táplálékfelvételre gyakorolt hatását a központi idegrendszer fokozott noradrenerg és szerotonerg aktivitása okozza. Laboratóriumi állatokban a gyógyszer csökkenti az evéssel töltött időt és növeli a pihenéssel töltött időt, fenntartva az evés, a pihenés és az aktivitás normális fiziológiai mintázatát. Ez különbözik az amfetamin-osztályú gyógyszerektől, amelyek miatt az étkezési és pihenési magatartást fokozott mozgásszervi aktivitás váltja fel, megzavarva a normális ciklust.

Tanulmányok kimutatták, hogy az aktív testsúlycsökkenés a szibutramin alkalmazásának első hat hónapjában jelentkezik, és a kezelés folytatásával akár egy évig is fenntartható. A kezdeti napi 10 mg-os dózisnál az alanyok 40 százaléka elveszítette alapsúlyának 5 százalékát, és 20 százaléka elveszítette alapsúlyának 10 százalékát. Amikor az adagot napi 15 mg-ra emelték, az egyes kategóriákban lényegesen több beteg fogyott.12 Egy másik tanulmány14 szignifikáns, dózistól függő súlyvesztést mutatott ki 24 hét alatt szibutraminnal; más vizsgálatokhoz hasonlóan azonban kimutatta, hogy a súlygyarapodás a gyógyszer abbahagyásával történik. A dexfenfluraminnal összehasonlítva azt találták, hogy a sibutramin lényegesen nagyobb súlycsökkenést eredményezett 12 hét alatt, tolerálhatóbb mellékhatásokkal.

A szibutraminterápiát cukorbetegeknél is tanulmányozták. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek egyik vizsgálatában 16 szibutraminnak számottevő súlycsökkenése volt a placebóhoz képest, de kevesebb fogyás, mint a nem cukorbetegeknél. Érdekes módon a kezelt csoport a glikozilezett hemoglobinszint csökkenését is tapasztalta, bár nem ismert, hogy ez a veszteség közvetlenül a sibutraminnal volt-e összefüggésben, vagy a betegek teljes fogyásának eredménye. Más vizsgálatok kimutatták, hogy a sibutramin csökkentheti a hiperinsulinémiát és növelheti az inzulin által közvetített glükóz elhelyezkedését, ami csökkent inzulinrezisztenciát eredményez.17 Nem világos, hogy ezt a hatást közvetlenül a sibutramin okozza-e, vagy az egyének alacsony zsírtartalmának eredménye-e.

A sibutraminnak tulajdonított káros hatások közé tartozik a fejfájás, álmatlanság, székrekedés és szájszárazság. A vérnyomás emelkedése (átlagosan 2 Hgmm mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomásban) és a pulzusszám (3-6 ütés/perc) is előfordulhat. A szívbetegségben szenvedő betegeknek körültekintően kell adni ezt a gyógyszert.16 A gyártó azt tanácsolja, hogy ne adjanak szibutramint olyan betegeknek, akiknek kórtörténetében szívkoszorúér-betegség, pangásos szívelégtelenség, szívritmuszavar vagy szélütés szerepel. Kerülni kell a szibutramin alkalmazását más szerotonerg gyógyszereket is szedő betegeknél, beleértve a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlókat (SSRI-ket) és szerotonin-agonistákat, lítiumot, meperidint, fentanilt, monoamin-oxidáz-gátlókat (MAOI-kat) és dextrometorfánt. 18 laboratóriumi tanulmány szerint a sibutramin hatása lehet részben noradrenerg antagonisták (alfa- és béta-blokkolók) vagy szerotonerg szerek gátolják.14

Mivel a citokróm P450 rendszer részt vesz a gyógyszer metabolizmusában, a súlyos májbetegségben szenvedő betegeknek óvatosan kell adni a sibutramint. Mivel a gyógyszer gátolja a szerotonin újrafelvételét, de nem stimulálja a szekréciót, egyesek úgy érzik, hogy a szívbillentyű elváltozásának kockázata alacsony. 19-21. sibutraminnal kezelt betegek.9, 10 A klinikai vizsgálatok során megállapították, hogy a gyógyszer nem képes visszaélni. 22 A szövetségi ellenőrzött anyagokról szóló törvény IV. rendszert tartalmazó gyógyszerként van besorolva, ami azt jelenti, hogy alacsony a visszaélések lehetősége. és hogy a bántalmazás korlátozott fizikai és pszichológiai függőséghez vezethet.

Tápanyagok felosztása. Az Orlistat (Xenical) új mechanizmusú, súlycsökkentő gyógyszer. Lipáz inhibitor, a gyomor-bél traktusban csökkenti a zsír felszívódását. A gyógyszer nem szívódik fel, hanem gátolja a hasnyálmirigy és a gyomor lipázait, ezáltal csökkentve a triglicerid hidrolízist.10 A fel nem szívódott trigliceridek és a koleszterin ürülnek az ürülékben. Vizsgálatok kimutatták, hogy egy év alatt 8,5 százalékos a súlyvesztés, szemben a placebo 5,4 százalékkal

Egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban 23 orlisztáttal kezelt betegnél szignifikánsan nagyobb volt a fogyás egy év alatt; a legtöbb beteg két év alatt fenntartotta a fogyását a gyógyszer folytatásával. Ezeket a megállapításokat egy későbbi tanulmány reprodukálta, amelyben az orlisztát jelentős súlyvesztést produkált egy év alatt.24 A betegek az első évben átlagosan 8,8 kg-ot fogytak, míg a placebo csoportban 5,8 kg volt. Az orlisztátot szedő betegek a második évben 3,2 kg-ot hoztak vissza, míg a placebo csoportban 5,6 kg volt. Sajnos a tanulmány viszonylag magas lemorzsolódási arányt mutatott, ami megnehezítheti az általános lakosságra való alkalmazást. Ebben a tanulmányban a 24 orlisztát csökkentette az összes szérum koleszterinszintet és az alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) szintet, de nem változtatta meg a HDL/LDL arányt. Az LDL szintje 8 mg/dl, az összkoleszterinszint pedig 11 mg/dl értékkel csökkent két év alatt, ami jelentősen eltért a placebóval elért eredménytől.

Az orlistat mellékhatásai közé tartozik a steatorrhoea, a flatus, a széklet inkontinencia és az olajos foltok. Ezek a hatások drámaibbak a zsíros ételek fogyasztása során, és hozzájárulhatnak a fogyáshoz azáltal, hogy elrettentik az étrendi indiszkréciót. Két randomizált, kontrollos vizsgálatban 23, 24 gyomor-bélrendszeri mellékhatást tekintettek enyhe vagy közepes súlyosságúnak, és javultak a kezelés második évében.

A betegtájékoztató figyelmeztet a koagulációs paraméterek változására a warfarinnal (Coumadin) kezelt betegeknél, a csökkent K-vitamin felszívódás lehetősége miatt. Egy tanulmányban a zsírban oldódó vitaminok 24 plazmakoncentrációja alacsonyabb volt az orlisztáttal kezelt betegeknél, mint a placebo csoportban, de a referencia tartományon belül maradtak. Más vizsgálatok szerint a zsírban oldódó vitaminszint enyhe csökkenést mutatott az orlisztáttal kezelt betegeknél. A gyógyszer krónikus malabszorpciós szindrómában vagy kolesztázisban szenvedő betegeknél ellenjavallt. A szibutramin és az orlisztát összehasonlítását a 3. táblázat mutatja be .