Az elhízás jövőjének megváltoztatása: tudomány, politika és cselekvés

Steven L Gortmaker

1 Társadalom, Humán Fejlesztés és Egészségügyi Minisztérium, Harvard Közegészségügyi Iskola, Boston, MA, USA (Prof S Gortmaker, PhD)

Boyd Swinburn

2 A WHO Elhízásmegelőzési Központja, Deakin Egyetem, Melbourne, Victoria, Ausztrália (Prof B Swinburn, MD)

David Levy

3 Csendes-óceáni Kutatási és Értékelési Intézet és Közgazdaságtudományi Egyetem, Baltimore Egyetem, Baltimore, MD, USA (Prof D Levy, PhD)

Rob Carter

4 Deakin Health Economics, Deakin Population Health, Deakin University, Melbourne, Victoria, Ausztrália (Prof R Carter, PhD)

Patricia L. Mabry

5 Viselkedési és Társadalomtudományi Kutatási Iroda, Országos Egészségügyi Intézetek, Bethesda, MD, USA (P Mabry, PhD)

Diane Finegood

6 Orvosbiológiai Élettani és Kineziológiai Tanszék, Simon Fraser Egyetem, BC, Kanada (Prof D Finegood, PhD)

Terry Huang

7 Egészségfejlesztési, Szociális és Magatartási Egészségügyi Minisztérium, Nebraskai Egyetem Orvosi Központ, Omaha, NE, USA (Prof T Huang, PhD)

Tim Marsh

8 Nemzeti Szívfórum, London, Egyesült Királyság (T Marsh, DrPH)

Marj Moodie

9 Deakin Health Economics, Deakin Population Health, Deakin University, Melbourne, Victoria, Ausztrália (Dr. M Moodie, Dr. PH)

Absztrakt

Az elhízás globális járványa négy évtizede növekszik, a tartós megelőzési erőfeszítések azonban alig kezdődtek el. A kvantitatív modelleket alkalmazó feltörekvő tudomány kulcsfontosságú betekintést nyújtott e járvány dinamikájába, és lehetővé tette a különböző bizonyítékok egyesítését és a magatartás, beavatkozások és politikák hatásainak kiszámítását több szinten - személyenként és népességenként. Az előrejelzések szerint a magas szintű elhízás nagy hatással van a lakosság jövőbeli egészségügyi és gazdasági eredményeire. Az energiahiány-modellek számszerűsítették az energiafogyasztás és a ráfordítás változásának összefüggését a testsúly változásával, és dokumentálták a növekvő bevitel domináns szerepét az elhízás prevalenciáján. A hatékony beavatkozások empirikus bizonyítékalapja korlátozott, de növekszik. Számos költséghatékony politikát határoztak meg, amelyeket a kormányoknak a végrehajtás során prioritásként kell kezelniük.

A rendszertudomány keretet biztosít az elhízási járványt kiváltó erők összetettségének megszervezéséhez, és fontos következményekkel jár a politikai döntéshozók számára. Több szereplőnek (beleértve a kormányokat, a nemzetközi szervezeteket, a magánszektort és a civil társadalmat) koordinált megközelítésben kell kiegészítő tevékenységekhez hozzájárulnia. A kiemelt tevékenységek magukban foglalják az élelmiszerek és az épített környezet javítását célzó politikákat, átfogó intézkedéseket (például a vezetést, az egészséget mindenben célzó politikákat és a nyomon követést), valamint a prevenciós programok sokkal nagyobb finanszírozását. A lakosság elhízás-ellenőrzésébe történő nagyobb befektetés javítaná az előrejelzések és értékelések pontosságát. A meglévő rendszerekbe történő beágyazása mind az egészségügyi, mind a nem egészségügyi ágazatokban (kereskedelem, mezőgazdaság, közlekedés, várostervezés, fejlesztés) jelentősen növelheti a hatást és a fenntarthatóságot. Az elhízás nyomon követése, megelőzése és ellenőrzése érdekében világszerte folyamatos erőfeszítéseket kérünk.

Bevezetés

Az elhízás 1–4 járvány világszerte növekedett, gazdag és szegény országokban, valamint a társadalom minden szegmensében. Az elhízás problémájának megállításához egyértelműen a kormány és más érintett intézmények fellépésére van szükség, de milyen intézkedés indokolt? A dohányzás visszaszorításában a káros magatartás könnyebben azonosítható, de még ebben az esetben is a múlt nagy sikerei a politikák széles körének alkalmazásával és végrehajtásával függenek össze. 5,6 Az elhízás-szabályozási politika sok szempontból összetettebb.

Az elhízást krónikus energiahiány okozza, amely magában foglalja mind az étrend bevitelét, mind a fizikai aktivitás szokásait. Míg ezek a viselkedési minták és környezeti tényezőik összetettek, az elhízás-járvány fontos mozgatórugóit azonosították. A bizonyítékok azt mutatják, hogy az energiafogyasztás növekedése a közelmúltbeli elhízás növekedését eredményezi. A legfontosabb mozgatórugók a globális élelmiszer-rendszer változásai, amelyek az egyénről a tömeges előkészítésre költöztek, „csökkentették az élelmiszer-fogyasztás időbeli árát”, 8 jobban feldolgozott élelmiszereket állítottak elő (cukor, zsírok, só és ízfokozók hozzáadásával), és piacra dobták őket. egyre hatékonyabb technikákkal. Az ételek és italok forgalmazása különösen hatékony a gyermekek körében, 13,14 az elhízás prevalenciájához kapcsolódik, 15 és a politikai stratégiák középpontjában állt. 16.

Más moderátorok felerősítik vagy csillapítják ezen mozgatórugók hatását, és megfigyelhetõ különbségeket hoznak létre az elhízás prevalenciájában a populációk között és azokon belül: ezek magukban foglalják a nemzeti gazdagságot, a kormányzati politikát, a kulturális normákat, az épített környezetet, 7 genetikai 17 és epigenetikai mechanizmust, 18 biológiai alapot az étkezési preferenciákhoz 19 és biológiai mechanizmusok, amelyek szabályozzák a mozgás motivációját, és hozzájárulnak a fizikai aktivitás csökkenéséhez gyermekkortól felnőtt korig. 20

A járvány visszafordításához szükséges változások valószínűleg sok, több szinten átívelő, hosszú évekig tartó beavatkozást igényelnek. Ezek magukban foglalják az egyéni viselkedésváltozást, az iskolákban, otthonokban és munkahelyeken bekövetkező változásokat, valamint a mezőgazdaság, az étkeztetés, az oktatás, a közlekedés és a várostervezés ágazati változását. 21 Míg elsöprő bizonyíték áll rendelkezésre az elhízás csökkentésének szükségességéről, kevésbé világos a konszenzus a hatékony politikai vagy programozási stratégiákról. A legtöbb országban nincs elegendő népességfigyelő adat a fizikai aktivitásról, az étrendi bevitelről és az elhízás prevalenciájáról az értelmes célmeghatározáshoz és az előrelépés értékeléséhez.

Ezek a jellemzők, valamint a lehetséges megoldások vitatott jellege „politikai kakofóniát” teremthetnek, 22 reménytelenül nehézzé téve az elhízás megelőzését. 23 A kvantitatív modellezés nemrégiben alkalmazott alkalmazásai azonban segítettek egy kialakulóban lévő új tudományos alap kifejlesztésében, amely kulcsfontosságú betekintést nyújt a járvány dinamikájába, és különböző bizonyítékokat és megközelítéseket hoz össze. 7,24–26 Ebben a cikkben áttekintjük a kvantitatív modellek legfontosabb meglátásait, beleértve az elhízás, az egészségügyi és gazdasági eredmények tendenciáit, a súlygyarapodás és -vesztés dinamikáját, valamint a különböző beavatkozások költséghatékonyságát. Vázolunk egy stratégiát az elhízás megelőzésére a lakosság körében, amely erre a növekvő tudományra épít, és konkrétan összekapcsolja az eredményességre és a költségekre vonatkozó bizonyítékokat a megvalósítás megvalósíthatóságával és más politikai döntéshozók aggályaival. Vázolunk egy cselekvési felhívást a rendszer perspektívájának felhasználásával, a költséghatékony és fenntartható stratégiákra összpontosítva.

Modellezett trendek és előrejelzések

Több mint 200 ország (1980–2008) modellezett trendjei azt mutatják, hogy az elhízás elterjedtsége folyamatosan növekszik a világ minden régiójában, beleértve a legtöbb alacsony és közepes jövedelmű országot is, a legmagasabb mértékben a magasabb jövedelmű országokban. 27 Tartós társadalmi-gazdasági és faji/etnikai különbségek vannak. 21,28–31 Néhány magas jövedelmű országban a felfelé irányuló elhízási trendek ellapulásának bizonyítékai ellenére ezek az országok 32 továbbra is historikusan magas szinten vannak.

Az elhízás prevalenciájának világszerte történő növekedése, valamint az elhízásnak tulajdonított túlzott halálozás 33 együttesen a várható élettartam csökkenésének előrejelzéséhez vezetett. A tanulmányok szerint az elhízás következtében a rövid és hosszú távú egészségügyi kiadások és egyéb gazdasági eredmények jelentős növekedést jeleznek. 21,26,36–39

Az egyik reményteli jellemző, hogy a gyermekek ritkán születnek elhízva. Bár a későbbi elhízásnak vannak fejlődési kockázati tényezői, 40,41 csecsemőkockázat alig magyarázza a felnőttek elhízását, és a korai gyermekkori elhízás gyakran változik. 42 Ezért a döntéshozók minden évben új születési kohorttal és alacsony elhízási rátával kezdik, és lehetőséget biztosítanak ennek a szintnek a jövőbeni fenntartására. Ezt az optimizmust mérsékelve kvantitatív modellek azt találják, hogy az elhízás visszaszorítására irányuló egyéb intézkedések hiányában a korai gyermekkori elhízás arányának megváltozása rövid távon viszonylag kicsi hatást gyakorol a népesség általános előfordulására. 21,43 Ezért a népesség elhízásának gyors csökkentésére irányuló sikeres stratégiáknak meg kell változtatniuk a kockázatokat minden életkorcsoportban, életvitelszerű megközelítést alkalmazva. 44.

A hatékony beavatkozások bizonyítékai empirikus adatok alapján

A kommentátorok világszerte több szinten is fellépésre szólítottak fel az egyre növekvő elhízási járvány kezelésére 7,21,45–47. De milyen intézkedés indokolt? A legújabb tanulmányok egyértelmű költséghatékony bizonyítékokat hoztak fel a nem fertőző betegségek (NCD) csökkentésére irányuló intézkedésekről. 48 Az elhízás kutatásának bizonyítékalapja egyre növekszik, adatbázisok és tanulmányok áttekintése, valamint prevenciós és kezelési beavatkozások általában randomizált kontrollált vizsgálata (RCT) fejlesztésével. Egy 2005-ös Cochrane-felülvizsgálat korlátozott bizonyítékot mutatott a gyermekek hatékony megelőzésére. 49 Újabban a Közösségi Megelőző Szolgáltatások Útmutatója arról számolt be, hogy a képernyőn töltött idő csökkentésére irányuló magatartási beavatkozások hatékonyak a gyermekek elhízásának megelőzésében, és egyes tanácsadói beavatkozások (pl. Lépésszámlálókkal) és munkahelyi programok hatékonyak a felnőttek elhízásának megelőzésében. 50 Elhízott felnőttek esetében a Cochrane-vélemények kismértékű hatásokat jeleznek alacsony glikémiás terhelésű étrend, 51 testmozgás, 52 vagy farmakoterápia, 53 és nagyobb hatások esetén a bariatrikus műtéteknél. A prediabéteszben szenvedő felnőttek 55 és az elhízott gyermekek esetében kismértékű hatások figyelhetők meg az étrendi és a fizikai aktivitási beavatkozások során. 56 Az alacsony és közepes jövedelmű országokban történő beavatkozásokra korlátozott bizonyíték áll rendelkezésre. 57,58

Az 59–62. Beavatkozások ilyen és más áttekintése korlátozott mind a tanulmányozottak, mind a bizonyítékok értékeléséhez használt kritériumok tekintetében. Ahelyett, hogy a klinikai döntéshozatal útját követné, ahol a bizonyítékalapot a magas belső érvényességű RCT-k dominálják, érdemes figyelembe venni a különböző típusú bizonyítékokat, például értékelni a természetes kísérleteket és a politikai változásokat. 63–65 A szélesebb körű bizonyítékok figyelembevétele fontos volt a dohányzás visszaszorításában. Az értékelések rámutattak a cigarettaadók egyértelmű hatékonyságára a dohányzás visszaszorításában, amely olyan politikai változás, ahol az RCT-k nem lehetségesek. 5,6 A szélesebb körű bizonyítékok iránti igény különösen fontos lehet az alacsony és közepes jövedelmű országokban, ahol a hatékonysági vizsgálatok nem valósíthatók meg: rugalmas módszerekre van szükség, így a nagyszabású beavatkozások értékelhetők azok végrehajtása során. 58

A döntéshozók egyre inkább azt kérdezik, hogy működik-e egy beavatkozás, de vajon ár-érték arányt kínál-e. Kevés elhízási beavatkozás vagy szakpolitikai változás került szigorú gazdasági értékelés alá. 66,67 A végrehajtási kérdések szintén kritikusak a döntéshozók számára, ideértve a megvalósíthatóságot, a fenntarthatóságot és a tőkére gyakorolt hatásokat. 68 A politikai döntéshozóknak mérlegelniük kell a hatékony beavatkozások relatív előnyeit, ha eljutnak a szerény számú emberhez, és a kevésbé hatékony beavatkozások elérik a szélesebb népességet. A hatékonyság, a költségek és az eredmények (pl. A fogyatékossággal kiigazított életévek (DALY)), valamint a megvalósítással kapcsolatos kérdések rendszerszemléletet és integratív modelleket igényelnek. 6 A NIH elhízáskutatásának legutóbbi stratégiai terve elismeri az összehasonlító és költséghatékonysági kutatások fontosságát, és kiemeli azokat a feltörekvő módszertanokat, amelyek lehetővé teszik a kutatók számára az elhízás dinamikus komplexitásának modellezését és a beavatkozási stratégiák egyéni és társadalmi kimenetelére gyakorolt hatásainak tesztelését. 69

Modellezett bizonyítékok: A súlygyarapodás és -vesztés dinamikája és az energiahiány-elemzések

Ezért fontos, hogy az országok a megelőzésre összpontosítsanak, mivel a túlsúly felhalmozódásával egyre nehezebb visszafordítani az elhízás alakulását. A gyermekek különösen fontosak a cselekvés középpontjában, mivel kevés túlsúly van bennük, ezért az apró változtatások hatékony stratégiát jelentenek. 72 A nagy energiamérleg-változások végrehajtásához hosszabb időre van szükség, ha egymást követő kisebb változásokról van szó. Mivel a politikai menetrendek gyakran gyors eredményeket követelnek meg, nehéz lehet támogatást létrehozni, ha a beavatkozások évekig tartanak. Az energiahiány-keretrendszer segítséget nyújthat a különböző megelőző intézkedések hatásainak számszerűsítésével is: pl. A számítások szerint egy tipikus, 9 kg-os, 30 kg súlyú fiú további 630 kj (150 kcal) értéket éget el, ha 1,9 órás ülést 1,9 órás gyaloglással helyettesít; ez egyenértékű egy doboz cukorral édesített ital vízzel való helyettesítésével. 72

Az elhízási beavatkozások költséghatékonysága: az ACE-tanulmányok

Az elhízásról szóló ausztrál felmérés a költség-hatékonyság (ACE) 73-ban és az ACE-prevenciós tanulmányok 74 az integratív modellezési stratégiák példái, amelyek széles körű bizonyítékokat hoznak össze az erőforrás-elosztási döntések tájékoztatásához. Az intervenció kiválasztásának részletei, az intervenció megvalósításának modellezése, az intervenció költségeinek kiszámítása és a kapcsolódó költség-ellentételezések, valamint az alkalmazott szimulációs modellek máshol vannak közzétéve. 75,76 Ezek a vizsgálatok az elhízás megelőző és kezelési beavatkozásait értékelték: 11 gyermek és fiatal, 9 felnőtt. A beavatkozásokat helyi adatok és következetes módszertan felhasználásával modellezték a költség-hatékonysági rangsor megkönnyítése érdekében. 73 A beavatkozásokat egy érdekelt csoport vizsgálta felül, hogy értékelje a bizonyítékok erősségét, a méltányosságra gyakorolt hatásokat, az érdekelt felek számára való elfogadhatóságot, a megvalósítás megvalósíthatóságát, megfizethetőségét és fenntarthatóságát, amelyek mindegyike befolyásolhatja a politikai döntéseket. 73,74

Az eredményeket - az elkerült DALY költségenként kifejezve - az 1. táblázat tartalmazza. Az eredményesség bizonyítékainak erősségét 1-től 5-ig rangsorolják, követve az ACE 74-ben alkalmazott osztályozást és más kutatásokra építve. 68,77–80 Az 1. és 2. szint azt jelzi, hogy a bizonyítékok elegendőek a döntéshozatalhoz, és általában beavatkozásokon alapulnak, beleértve az RCT-ket és a politikák átfogó értékelését. A 3 vagy 4 besorolásúak nem nyújtanak ilyen egyértelmű bizonyítékot, az 5 pedig nem megfelelő vagy meggyőző bizonyítékot jelez. A tanulmányok azt feltételezték, hogy a DALY-nként 50 000 AUD (49 500 USD) döntési küszöb megakadályozta annak megállapítását, hogy egy beavatkozás költséghatékony-e vagy sem, tükrözve az empirikus bizonyítékokat arról, hogy mi minősül elfogadható ár-érték aránynak Ausztráliában. 81., 82. A standardizált módszerek javítják az eredmények összehasonlíthatóságát, bár sok beavatkozás bizonyítékainak alacsonyabb ereje korlátozza az eredmények általánosíthatóságát, és a költségek változhatnak.

Asztal 1

Ausztráliában értékelt kiválasztott beavatkozások költséghatékonysági eredményei