Az epehólyag betegség nemi és etnikai/fajspecifikus kockázati tényezői

Absztrakt

Háttér

Az epehólyag-betegség (GBD) nagyon elterjedt állapot; Kevéssé ismert azonban a kockázati tényezők nemi és etnikai/faji különbségei. Célunk az étrendi, reproduktív és elhízással kapcsolatos tényezők és a GBD értékelése volt a többnemzetiségű populációkban.

etnikai

Mód

Végeztünk egy prospektív elemzést a többnemzetiségű kohortos tanulmányból, akiket nem spanyol fehérnek azonosítottak (n = 32,103), afro-amerikai (n = 30,209), japán (n = 35 987), bennszülött hawaii (n = 6942) és latin (n = 39,168). A GBD eseteket a Medicare és a Kalifornia kórházi mentési akták (1993–2012) és az önállóan kitöltött kérdőívek segítségével azonosították. Az érdeklődő kitettségek azonosításához az alap kérdőívben kitettségi információkat használtunk. Az asszociációkat veszélyességi arányok és 95% -os konfidencia intervallumok alapján becsültük meg a zavaró tényezőkhöz igazított Cox-modellekkel.

Eredmény

A medián 10,7 éves követés után 13 437 GBD-es eset fordult elő. A 25 kg/m 2 feletti BMI, a cukorbetegség, a korábbi és a jelenlegi dohányzás, a vörös húsfogyasztás, a telített zsír és a koleszterin jelentős kockázati tényező volt az etnikai/faji populációk között (p-trendek)

Háttér

Az epehólyag-betegség (GBD) rendkívül elterjedt állapot, amely a felnőtt amerikai lakosság legfeljebb 15% -át érinti, és a kórházi felvételek fő oka [1]. A fejlett országokban a GBD nagyrészt a koleszterin epekövek képződésének következménye. Míg az epekövek többsége klinikailag csendes, a köveket hordozó emberek 20% -ánál jelentkeznek epeúti tünetek, amelyek egy bizonyos ponton megkövetelik az epehólyag műtéti eltávolítását [2]. Évente több mint 700 000 kolecisztektómiát végeznek az Egyesült Államokban, körülbelül 6,5 milliárd dolláros költséggel [3].

A GBD alapja a multifaktoriális, beleértve a fertőzéseket, a genetikai fogékonyságot és a módosítható életmódbeli tényezőket. Külön figyelemre méltó a GBD arányának jelentős különbsége etnikum/faj és földrajz szerint. A prevalencia a legmagasabb a közép- és dél-amerikai spanyol populációk között, valamint az őslakos amerikai származású egyéneknél [4]. Az Egyesült Államokban a GBD előfordulása a spanyoloknál is jelentősen magasabb, mint bármely más etnikai/faji csoporté [5]. A genetikai tényezők részben megmagyarázzák az észlelt faji eltérések némelyikét; nagy populációalapú ikertanulmányok szerint a genetikai hatások 25% -ot tesznek ki (95% CI = 9–40%) [6]. Más tényezők magyarázhatják a GBD-vel összefüggő felelősség nagyobb hányadát, beleértve az elhízással és az étrenddel kapcsolatos életmódbeli tényezőket.

Az étrend a koleszterin fő forrása, és számos, az étrenddel közvetlenül összefüggő tényezőt, köztük a magas kalóriabevitelt és az alacsony étkezési rostbevitelt, mind az populáció alapú vizsgálatokban, mind a kísérleti állatmodellekben azonosították az epekő képződésének kockázati tényezőként [7]. Bár vannak következetlenségek a vizsgálatok során, kimutatták, hogy a magas zöldség-, gyümölcs- és rosttartalmú étrend csökkenti a GBD kockázatát, a magas állati fehérje-, szénhidrát- és koleszterinszintű étrend pedig növeli a kockázatot [8,9,10]. Az elhízást, különösen a hasi vagy centripetális elhízást, az epekőbetegség kockázati tényezőként is megfigyelték egyes tanulmányokban az Egyesült Államokban [11], Európában [12] és Kínában [13]; más vizsgálatok nem találtak összefüggést a mexikói [14] és a japán [15] populációkban. A testtömeg fenntartását elősegítő életmódbeli magatartás, beleértve a megnövekedett fizikai aktivitást, bizonyos kockázatoknál alacsonyabbnak tűnik [13, 16,17,18], de nem minden tanulmányban [19, 20]. Más magatartásformák, beleértve a dohányzást és az alkoholfogyasztást, szintén következetlenül társultak a GBD kockázatához [21,22,23,24,25,26], és függhetnek a beteg jellemzőitől, beleértve a nemet, etnikumot/fajt és az országot.

Számos tanulmány dokumentálta a GBD-vel diagnosztizált nők aránytalan számát a férfiakhoz képest. Összességében a nők csaknem kétszer nagyobb eséllyel képeznek epeköveket, kolecisztektómiát végeznek és epehólyagrákot diagnosztizálnak náluk [3], de ezek a nemi különbségek az életkor előrehaladtával általában csökkennek [27]. A nemek közötti egyenlőtlenséget hormonális tényezőknek, különösen az ösztrogénnek tulajdonítják. Számos megfigyeléses tanulmány nem latin-amerikai fehéreknél megfigyelték az orális fogamzásgátlók [28] és a menopauzás utáni hormonok [29, 30] alkalmazásával összefüggésben a GBD-k mérsékelt megnövekedett kockázatát. Összességében a paritás tűnik a legkonzisztensebb reproduktív kockázati tényezőnek, amelyet az Egyesült Államokban végzett vizsgálatok során figyeltek meg [31, 32].

Ebben a tanulmányban megvizsgáltuk az étrendi, reproduktív és elhízással kapcsolatos tényezők és a GBD közötti kapcsolatot nemek és etnikumok/fajok szerint: afro-amerikaiak, japán-amerikaiak, bennszülött hawaiiak, latinok és fehérek, a Multiethnic Cohort (MEC) vizsgálatban.

Mód

Vizsgálati populáció

A MEC egy folyamatos populációalapú prospektív kohorszvizsgálat, amelyen több mint 215 000 hawaii és kaliforniai férfi és nő vett részt 1993 és 1996 között. A tanulmány tervezésének részleteit és a kiindulási jellemzőket közzétették [33]. Röviden: a kohorsz főleg afro-amerikaiak, őslakos hawaii, japán-amerikaiak, latinok és fehérek (45–75 évesek). Az alapszintű postai kérdőív értékelte az étrendet, az életmódot, az antropometriát, a családi és személyes kórtörténetet, a nőknél pedig a menstruációt, a reproduktív kórtörténetet és az exogén hormonhasználatot. A 65 évnél idősebb MEC-résztvevőket a Centers for Medicare Services (CMS) igényeihez (1999–2012) kapcsolták a társadalombiztosítási szám, a nem és a születési dátum alapján, és e résztvevők 93% -át sikerült sikeresen összekapcsolni [34]. A kaliforniai résztvevőket az Állami Egészségügyi Tervezési és Fejlesztési Kórház mentesítési adatainak irodájához (1993–2012) is csatlakoztatták.

Ehhez a tanulmányhoz kizártuk a résztvevőket (N = 22 824), akik nem az öt fő etnikai csoportba tartoztak, vagy akiknek hiányoztak az alapinformációk a megállapított GBD kockázati tényezőkről és fontos kovariánsokról (azaz a dohányzási állapot, a testtömeg-index, a cukorbetegség, az alkoholfogyasztás és az iskolai végzettség). Az epehólyagrák diagnózisával rendelkező résztvevők, akiket tumorregiszterek azonosítottak (N = 8) vagy a kiindulási kérdőív vagy a kaliforniai kórházi mentési adatok alapján azonosított GBD (N = 1426), mielőtt a kohorsz bejegyzést kizárták volna. Azokat a hawaii résztvevőket, akik nem voltak Medicare-tagok (N = 14 035), vagy akik nem tagsági díjak (FFS) tagjai, kizárták (N = 28 438), mivel ebben a csoportban nem volt lehetőségünk GBD diagnózis felderítésére. Összesen 144 409 jogosult résztvevő állt rendelkezésre elemzésre.

GBD eset azonosítása

Olyan egyéneknek számítottunk, akiknek epeköve van [International Classification of Diseases, 9th Revision (ICD-9), kód 574.x], kolelithiasis (575.x), vagy akiknek kolecisztectomia történt (51.2 × eljáráskód és 47.480, 47.490 CPT kód, 47 562 47 563, 47 564, 47 600, 47 605, 47 610, 47 612, 47 620, 56 340, 56 341, 56 342) mint GBD esetek. Az eseteket a MedPAR (kórházi ápolás) vagy a CHDD egy vagy több állításából, vagy két vagy több igényből azonosították, ha járóbeteg-aktákból származnak. 2012. december 31-ig 13 513 GBD-esetet azonosítottunk; 76 esetet kizártunk, mert nem tudtuk azonosítani a kockázati halmaz szempontjából elfogadható nem eseteket.

Az expozíció értékelése

A GBD demográfiai tényezőire és ismert/lehetséges kockázati tényezőire vonatkozó adatokat, beleértve az antropometriát, az alkoholfogyasztást, a dohányzási előzményeket, az orvos által diagnosztizált 2-es típusú cukorbetegséget, a fizikai aktivitást és az étrendi tényezőket a MEC kiindulási kérdőívéből nyertük (elérhető az 1. kiegészítő fájlban). A testtömeg-indexet (BMI) a kg-ban kifejezett tömeg és a magasság m 2 -ben osztva számítottuk, és 2 kategóriába soroltuk. Az erőteljes aktivitást (órák/nap) a kvartilis eloszlások felhasználásával kategorizálták a kohorszban. Az alkoholfogyasztást nem ivók kategóriájába sorolták, napi 48 g etanol. A dohányzási státuszt a soha, a múlt és a jelenlegi kategóriába sorolták, a korábbi és a jelenlegi dohányzás esetében pedig tovább osztályozták őket

Eredmények

Átlagosan 10,7 éves követés után (SD = 5,0) a 144 409 veszélyeztetett kohorsz résztvevő között 13 437 GBD incidens fordult elő (1. táblázat). Összességében az átlagos életkor a diagnózis felállításakor 73,5 (tartomány = 45,3–94.8) év volt. A GBD eseteinek többsége csak epekövességről számolt be (40,2%), és az összes eset 49,2% -ának volt kolecisztektómiája. A GBD esetekben több nő (57,9%) volt, mint férfi (42,1%). Az esetek etnikai bontása 35,2% latin, 23,3% japán, 19,4% fehér, 18,4% afroamerikai és 3,8% őslakos hawaii volt. A kiválasztott rizikófaktorok etnikum/faj szerinti megoszlását és megoszlását a 2. kiegészítő fájl tartalmazza: S1. Táblázat.

Mind a túlsúlyos, mind az elhízott férfiak és nők szignifikánsan nagyobb kockázatot jelentettek azokhoz képest, akiknek a testtömeg-indexe 25 kg/m 2 alatt volt (p-trendek 20 csomagév), szignifikánsan megnövekedett kockázattal jártak együtt a fehérek, az afro-amerikaiak, a japán-amerikaiak és az USA -szülött latinok (p-trendek ≤ 0,0055). Nem volt szignifikánsan megnövekedett kockázat a korábbi vagy a jelenlegi dohányzás és a GBD között az őslakos hawaiiiak körében; és csak a múlt 20 évnél nagyobb dohányzás volt szignifikánsan összefüggésben a mexikói/SA-ban született latinok GBD-jével (HR = 1,38; 1,12–1,69). A napi alkoholfogyasztás jelentősen csökkentette a GBD kockázatát a férfiak és a nők körében (p-trendek ≤ 0,0001). Az erőteljes fizikai aktivitás fordítva összefüggött a GBD kockázatával minden kategóriában a férfiak és a nők számára, a tevékenység nélküli tevékenységhez képest (p-trendek ≤ 0,004). A legmagasabb erőteljes aktivitás a GBD kockázatának csökkentésével társult az összes csoport között; a tendencia becslése nem volt szignifikáns az őslakos hawaii, japán és amerikai származású latinoknál, de ugyanabba az irányba.

A nők körében a kiválasztott reproduktív tényezőket értékelték a GBD rizikófaktoraként (2. táblázat). A 4 vagy több gyermek megszületésével járó kockázat 14% -kal magasabb volt a nulliparitáshoz képest (HR = 1,14; 95% CI = 1,05–1,23, p-trend = 0,0036). Azoknak a nőknek, akiknek első gyermekük 20 éves koruk előtt született, nagyobb volt a GBD kockázata (HR = 1,10; 95% CI = 1,01–1,20), mint azoknál, akiknek soha nem volt gyermekük. Az orális fogamzásgátlók valaha történő alkalmazása nem volt összefüggésben a GBD-vel; az első használatkor bekövetkezett életkor és a használat időtartama nem módosította ezt az összefüggést (az adatokat nem közöljük). A csak ösztrogént tartalmazó menopauzális hormonok jelenlegi alkalmazása szintén összefüggésben állt a GBD kockázatával (HR = 1,09; 95% CI: 1,02–1,17). A menopauza utáni ösztrogén és progeszteron használata csak marginálisan volt szignifikáns (HR = 1,06; 95% CI = 0,99–1,14). Etnikum/faj szerint ezek az asszociációk fehér nőkre korlátozódtak (HR = 1,24; 95% CI = 1,07–1,43 és HR = 1,23; 95% CI = 1,06–1,42, 3. táblázat).

Jelentős tendenciát figyeltek meg a kockázat csökkentésében a zöldségek, gyümölcsök és rostokban gazdag ételek bevitelének növekedése terén a férfiak és a nők körében (p-trendek 4. táblázat A kiválasztott étkezési tényezők és a GBD összefüggései nemek szerint

Szenzitivitás-elemzésben, kivéve azokat az eseteket, akiknél epekő vagy kolecisztitisz jelentése nélkül volt kolecisztektómia, hasonló eredményeket figyeltünk meg (az adatokat nem mutatjuk be).

Vita

A nagy népességalapú MEC ezen megállapításai azt sugallják, hogy számos életmódbeli tényező növeli a GBD kockázatát mind a férfiak, mind a nők között különböző etnikai/faji csoportokban. Megfigyeléseink összhangban vannak a korábbi megfigyelési vizsgálatokkal, amelyek sokkal kisebb mintanagysággal rendelkeznek, jobban megbecsülhetik a különféle tényezőkkel járó kockázatot, és fontos összehasonlítani az USA-ban az alulvizsgált kisebbségek kockázatát. A harmadik nemzeti egészségügyi és táplálkozási vizsgálati felmérés eredményei három etnikai csoportra korlátozódtak./faji populációk és a kiválasztott életmódbeli tényezők a követés rövidebb időtartama alatt, és nem számoltak be étrendi tényezőkről [35]. Itt erősebb bizonyítékokat nyertünk a táplálkozási tényezők GBD-ben betöltött szerepéről az összes etnikai/faji csoportban, az őslakos hawaiiak kivételével. Ezenkívül megerősítjük az elhízás, a cukorbetegség, a fizikai aktivitás, a dohányzás és az etnikai/faji csoportok közötti paritás közötti ismert összefüggéseket. Nem figyeltünk meg jelentős különbségeket az asszociációk között nem, etnikum/faj szerint, kivéve a posztmenopauzális hormonhasználat fokozott kockázatát fehér nőknél.

Az epe koleszterin-túltelítettsége és a diszmotilitáshoz vezető koleszterin nukleációja szerepet játszik a GBD patogenezisében [36]. Ezek a megfigyelések az egyes étrendi összetevők epehólyag-fiziológiában és epekőképződésben betöltött szerepének intenzív vizsgálatához vezettek. Bár az eredmények a módszertani különbségek miatt valószínűleg nem teljesen konzisztensek a vizsgálatok során, a bizonyítékok összessége alátámasztja azt a hipotézist, hogy a magas kalóriabevitel, finomított szénhidrátok, állati fehérje és koleszterin, valamint alacsony zöldség- és élelmi rosttartalmú étrend növeli a GBD kockázatát [8,9,10]. A korai ökológiai vizsgálatok megállapították, hogy az Egyesült Államokban és Japánban a nagyobb zsír- és finomított szénhidrát-bevitel és alacsonyabb élelmi rostbevitel jellemzi az étrendekhez kapcsolódó GBD megnövekedett előfordulását [37, 38]. Az ápolók egészségügyi vizsgálatában, amely elsősorban nem spanyol nőkről szól, a gyümölcs- és zöldségfogyasztás szignifikánsan fordítottan összefügg a kolecisztektómia kockázatával [39]. Más etnikai/faji adatok korlátozottak; a mexikói amerikaiak körében végzett harmadik Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat felmérésében tanulmányozták a táplálkozási szokásokat és azt a kockázatot, hogy a GBD nemenként különbségeket talál, de nincs szignifikáns összefüggés a GBD kockázatával [40].

Az elhízást és az ezzel járó társbetegségeket, amelyek szorosan kapcsolódnak a rossz étrendhez és a pozitív energiamérleghez, szintén a GBD fontos kockázati tényezőjeként ismerték el. Az ápolók egészségügyi vizsgálatában a nagyrészt nem hispániai fehér nők körében az elhízott résztvevők (BMI ≥ 30 kg/m 2) kétszeres túlzott kockázattal, a rendkívül elhízott nőknél (BMI ≥ 45 kg/m 2) pedig 7-szeres a tüneti epekövek fokozott kockázata a BMI 2-vel rendelkező nőkhöz képest [41]. Míg Kínában [13], Mexikóban [14] és Japánban [15] végzett tanulmányok változó eredményekről számoltak be, bár az általános összefoglaló becslések szerint az elhízással összefüggő fokozott kockázat áll fenn. Azt is megfigyeltük, hogy a II. Típusú cukorbetegség és a GBD kockázata szoros összefüggést mutat az etnikai/faji populációk között. Az Erős Szívvizsgálat egyetértésben arról is beszámolt, hogy a nőknél a cukorbetegség társult a GBD-vel; elemzésük azonban nem erősítette meg a férfiak közötti összefüggést [35]. Eredményeinkkel összhangban az alacsony fizikai aktivitás, a magas testtömeg-index és a cukorbetegség megállapította, hogy a legtöbb esetben növeli a GBD kockázatát [13, 16,17,18, 42], de nem minden vizsgálatban [19, 20].

A dohányzás ismert kockázati tényező számos szerv betegségében, beleértve azokat is, amelyek nincsenek közvetlenül kitéve a belélegzett füstnek, beleértve a gyomor-bél traktust. Az epehólyagban a dohányzás feltételezhetően az ürítés megzavarásához vezet, ami vélhetően az epekő képződésével jár. Az epekiválás és az epehólyag mozgásának zavara egyaránt fontos tényező az epekő képződésében. Számos tanulmány következetlen eredményekkel vizsgálta a dohányzás és a GBD összefüggését; a japán férfiak és nők között néhány tanulmány [21, 22], de nem mindegyik [23, 24] figyelt meg az aktív dohányzáshoz kapcsolódó megnövekedett kockázatra; hasonló következetlenségeket figyeltek meg az európaiak körében [25, 26]. Az alkoholfogyasztást tekintve a legtöbb korábbi tanulmány az Egyesült Államokban, Európában és Japánban fordított összefüggést talált az alkoholfogyasztás és a GBD között [15, 21, 22, 43,44,45]. A mérsékelt alkoholfogyasztás csökkentheti az epekő koleszterin-telítettségét és a magasabb szérum HDL-szintet (46). Összességében a különböző populációk nagy mintanagyságában elért eredményeink megerősítő bizonyítékot szolgáltatnak a dohányzással járó megnövekedett kockázatra és az alkoholfogyasztással összefüggő csökkent kockázatra.

Vizsgálatunknak számos erőssége és korlátja van. A mai napig egyetlen másik tanulmány sem volt képes összehasonlítani a nemi és etnikai/faji kockázati becsléseket egyetlen tanulmányban, a kockázati tényezők egységes adatgyűjtésével, amelyet a diagnózis előtt 19 évvel gyűjtöttek. Ezenkívül a MEC bebizonyosodott, hogy reprezentatív a kohorszban képviselt populációk számára [33], és így eredményeink nagyjából általánosíthatók az amerikai populációkra. A kiindulási GBD-vel rendelkező alanyokat is kizártuk az incidens GBD prospektív kockázati tényezőinek vizsgálatához. Az egyik korlátozás az, hogy elemzésünk az önállóan kitöltött kérdőívekből gyűjtött expozíciós adatokon alapul; a mérési hiba azonban valószínűleg nem differenciális. Továbbá meghatároztuk a GBD-t az epekövek, a kolelithiasis és a kolecystectomia esetleges előfordulásaként az igényrekordok alapján. Az esetek pontos meghatározására szolgáló algoritmus érvényességét a MEC nem értékelte; azonban a saját érzékenységi elemzésünkben, amely összehasonlította a GBD tág meghatározásával kapott eredményeket a kizárólag a kolecisztektómia állításainak alkalmazásával kapott eredményekkel, nem figyeltünk meg szignifikáns különbségeket az eredményekben.

Következtetés

Vizsgálatunk az USA többnemzetiségű népességének első prospektív elemzését mutatja be, különböző expozíciós szintekkel a férfiak és a nők között etnikai/faji és GBD-kockázat szerint. Eredményeink határozottan támogatják számos életmódbeli tényező jelentős szerepét a GBD kialakulásában a különböző populációk között.