Az ételallergia diagnózis áttekintése

IRÉNA MANEA

1 Allergia- és immunológiai tanszék, Iuliu Hatieganu Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Kolozsvár, Románia

ELENA AILENEI

2 Stroke Department, Stafford Hospital NHS Trust, Stafford, Egyesült Királyság

DIANA DELEANU

1 Allergia- és immunológiai tanszék, Iuliu Hatieganu Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Kolozsvár, Románia

Absztrakt

Az ételallergia olyan állapot, amelynek jelentős társadalmi és gazdasági hatása van, és a tudósok és a klinikusok számára egyaránt komoly aggodalomra ad okot. Világszerte több mint 220 millió ember szenved valamilyen ételallergiában, de a jelentett szám csak a jéghegy csúcsa. Az elmúlt évek új perspektívákat hoztak az ételallergia diagnosztizálásában. Az inkriminált immunológiai mechanizmusok tisztázása, valamint az élelmiszer-túlérzékenységi reakciók klinikai fenotípusának megrajzolása biztosítja az ételallergia pontos diagnózisát. Ezenkívül a molekuláris alapú allergia diagnózis, amelyet egyre inkább alkalmaznak a rutinellátásban, lépést jelent az ételallergiás betegek jobb kezelésében.

Jelen áttekintés célja az IgE által közvetített ételallergia témájának összefoglalása a jelenlegi diagnosztikai módszerek szempontjából.

Háttér

Az ételallergia olyan állapot, amelynek jelentős társadalmi és gazdasági hatása van, és a tudósok és a klinikusok számára egyaránt komoly aggodalomra ad okot. Világszerte több mint 220 millió ember szenved valamilyen ételallergiában, de a jelentett szám csak a jéghegy csúcsa. Az Amerikai Egyesült Államokban a gyermekek 4-6 százaléka és a felnőttek 4 százaléka szenved ételallergiában, ami körülbelül 15 millió embert jelent - írja a Betegségmegelőzési és Megelőzési Központ [1]. Az Európai Allergológiai és Klinikai Immunológiai Akadémia (EAACI) becslései szerint az ételallergia előfordulása az elmúlt tíz évben megduplázódott, Európában pedig az élelmiszerallergiában szenvedők száma jelenleg meghaladja a 17 milliót. Ezenkívül a gyermekeknél egyre több súlyos életveszélyes reakció kapcsolódik élelmiszerallergiához [2].

Az élelmiszer-túlérzékenységi reakciók átfogó kifejezése magában foglalja „az ételekkel szembeni bármilyen káros reakciót” [3]. Az ételallergia az élelmiszer-allergének által kiváltott reakciók azon alcsoportjára utal, amelyben immunológiai mechanizmusok vesznek részt, IgE közvetített, nem IgE közvetített vagy kevert IgE és nem IgE közvetített [4]. A nem allergiás étel-túlérzékenységi reakciók, amelyek a múltban „étel-intolerancia” néven ismertek, eltérő etiológiájúak, klinikai megjelenésűek és megközelítésűek, az immun által közvetített reakcióktól a trophallergénekig, és nem ezek a tanulmányok.

Az elmúlt évek új perspektívákat hoztak az ételallergia diagnosztizálásában. Az inkriminált immunológiai mechanizmusok tisztázása, valamint az élelmiszer-túlérzékenységi reakciók klinikai fenotípusának megrajzolása biztosítja az ételallergia pontos diagnózisát. Ezenkívül a molekuláris alapú allergia-diagnózis, amelyet egyre gyakrabban alkalmaznak a rutinellátásban, lépést jelent az élelmiszer-allergiás betegek jobb kezelésében.

Jelen áttekintés célja az IgE által közvetített ételallergia témájának összefoglalása a jelenlegi diagnosztikai módszerek szempontjából.

Élelmiszerallergia diagnózis

Klinikai anamnézis és vizsgálat az elsődleges megközelítés az ételallergia diagnosztizálásában. Az ételallergiával gyanús betegek értékelése egy alapos klinikai kórelőzmény megszerzésével kezdődik, amely figyelembe veszi az ételre adott allergiás reakciókat jelző tüneteket. Az ételallergiás reakciók klinikai megjelenése széles skálán mozog, és információt nyújt az inkriminált mechanizmusról (I. táblázat).

I. táblázat

Élelmiszerallergia - klinikai megjelenés és mechanizmusok.

Általánosított - anafilaxia, étellel összefüggő, testmozgás okozta anafilaxia;

Cutaneomucous - csalánkiütés ± angioödéma, kontakt csalánkiütés, atópiás dermatitis/ekcéma;

Emésztési - orális allergiás szindróma (pollennel társult ételallergia szindróma), azonnali emésztőrendszeri túlérzékenység;

Légzőszervi - allergiás nátha, asztma.

Egyéb 1

Bőr - allergiás kontakt dermatitis, atópiás dermatitis/ekcéma;

Emésztési - ételfehérje-indukált-enterocolitis szindróma, ételfehérje-indukált allergiás proctocolitis, celiakia;

Légzőszervi - Heiner-szindróma.

Bőr - atópiás dermatitis;

Emésztési - allergiás eozinofil nyelőcsőgyulladás, eozinofil gastroenteritis.

A lehetséges kiváltó tényezők, a társfaktorok megléte, a reakció típusa, az étkezés elfogyasztása és a tünetek megjelenése közötti időbeli kapcsolat értékelése, valamint a klinikai reprodukálhatóság kulcsfontosságú tényezők a kórelőzmény megszerzésénél.

Az IgE által közvetített ételallergia leggyakrabban azonnali tünetekkel jár, amelyek a tettes étel elfogyasztása után két órán belül jelentkeznek. Az ételallergiának nincsenek patognomonikus tünetei; azonban az oropharyngealis vagy a bőr jeleinek és tüneteinek azonnali megjelenése valószínűbbé teszi az ételallergia diagnosztizálását. Az életkor egy másik tényező, amely jelzi az IgE által közvetített túlérzékenységet az ételekkel szemben. Ezért egy gyermekben étkezési allergén hatására bekövetkező szisztémás reakció erősen utal az IgE által közvetített betegségre [5,6].

Az étellel szembeni allergiás reakció diagnosztizálásának pontosságának javítása érdekében a klinikusnak figyelembe kell vennie az ételeket, amelyek következetesen allergiás reakciókat váltanak ki. Nyolc ételtípus okozza az ételallergiák körülbelül 90% -át: tej, tojás, hal, rákfélék, diófélék, földimogyoró, búza és szója [7]. Ennek ellenére minden étel allergiás reakciót válthat ki.

A lenyelt mennyiség, a gyanús étel elkészítése, a lenyeléssel járó tünetek gyakorisága releváns történeti szempont, amelyet a klinikusnak figyelembe kell vennie. Azokat az ételeket, amelyeket számos korábbi alkalommal toleráltak, kevésbé valószínű, hogy inkriminálják. Bizonyos készítmények kis mennyiségének való kitettség (például kiterjedt sütés) reakció nélküli lenyeléshez vezethet [8,9]. Az élelmiszer-címkék felülvizsgálata hasznos lehet, ha figyelembe vesszük a feldolgozott élelmiszerekben rejlő rejtett vagy azonosítatlan allergéneket. Az előzmények áttekintése olyan társfaktorok meglétét is felfedheti, mint a testmozgás, az alkoholfogyasztás vagy a drogok. Az ilyen társfaktorok hiánya egyenértékű az egyébként inkriminált étel toleranciájával. Bár ritkán szolgálnak önállóan diagnosztikaként, az étkezési naplók hasznosak lehetnek a rejtett összetevőket tartalmazó ételek, a páciens által figyelmen kívül hagyott ételek vagy a reakcióminták (társfaktorok megléte) azonosításában. Az étkezési naplók írásos feljegyzések mindenről, amit a beteg elfogyaszt, beleértve az ételízesítőket, alkoholt és cukorkákat.

A fizikai vizsgálat az azonnali akut reakció jeleit vagy az atópiás diatézisekkel kompatibilis krónikus eredményeket (asztma, allergiás nátha, atópiás dermatitis) mutathatja ki. A fizikai vizsgálat azonban önmagában nem releváns az ételallergia diagnosztizálásában.

A klinikai anamnézis és a vizsgálat nem rendelkezik elegendő specifitással és érzékenységgel az ételallergia diagnózisának megállapításához. A szenzibilizáció in vivo (bőrtesztelés) és in vitro (élelmiszer-specifikus szérum IgE-k) vizsgálata alapvető kiegészítő eszköz az élelmiszerallergia szuggesztív klinikai kórtörténetében szenvedő betegek értékelésében, és e betegek második megközelítési módját képviselik.

In vivo tesztelés

A bőrszúrási tesztek (SPT) gyors és hatékony módszerek az ételallergének iránti érzékenység értékelésére. Kereskedelemben elkészített élelmiszer-kivonatok vagy friss élelmiszerek használhatók. A gyümölcs- és zöldségfélék, illetve az olyan élelmiszerek iránti érzékenység értékelése során, amelyekhez kivonatok nem állnak rendelkezésre, a szúrás-szúrás módszert alkalmazhatjuk friss élelmiszerekkel vagy élelmiszerekből készült szuszpenzióval és steril sóoldattal. Az SPT-k nagyon jól reprodukálhatóak és olcsóbbak, mint az in vitro tesztek. A bőrtesztet bármilyen életkorú beteg biztonságosan elvégezheti; minimális kellemetlenséget okoz a betegben, és 15 percen belül eredményt ad.

Az élelmiszer-allergének SPT-i rendkívül érzékenyek (több mint 90%), de közepesen specifikusak (körülbelül 50%) [12]. Van azonban néhány kivétel ez alól a szabály alól, mivel bebizonyosodott, hogy a pozitív bőrteszt a klinikai reaktivitás 95% -ánál nagyobb valószínűségét jelzi azoknál a betegeknél, akiknek bizonyos klinikai anamnézisük bizonyos élelmiszerekre vonatkozik, és akiknél az adott étel iránti érzékenység dokumentált. (lásd a II. táblázatot). Ezenkívül a bőrvizsgálat által biztosított negatív prediktív értékek pontossága egyenletesen magas; az élelmiszerekre adott negatív bőrteszt 90-95% -ban kizárja az IgE által közvetített reakciót [13]. Így a bőrvizsgálat nagyon hasznos az IgE által közvetített ételallergia hiányának megerősítésére [14,15]. Az alacsony specificitás mellett az STP-k a populációtól és a vizsgált ételtől függően változó juhméretekhez vezetnek [16]. Ezért a bőr reaktivitását nem szabad klinikai reaktivitásként értelmezni. Az ételallergia diagnózisának mérlegelésekor a klinikusnak STP-t kell végeznie csak a feltételezett ételallergének esetében, és az eredmények értelmezését a klinikai előzmények fényében kell mérlegelni. A szenzibilizáció klinikai jelentőségének meghatározása kulcsfontosságú a túlzott diagnózis és a felesleges étrendi eliminációk csökkentése szempontjából.

II. Táblázat

Az SPT és a sIgE relevanciája az ételallergia diagnosztizálásában.

Negatív prediktív érték ≈ 90%

Pozitív prediktív érték ≈ 50%

SIgE érzékenysége = 60–95%

SIgE specifitása = 30–95%

Az élelmiszerek intradermális tesztelése az ételallergia diagnosztikai algoritmusában nem ajánlott, a hamis pozitív eredmények magas aránya és a szisztémás életveszélyes reakciók magas kockázata miatt [17,18].

Az atópiás tapasz tesztek (ATP-k) egy élelmiszer-tartalmú oldat helyi alkalmazását jelentik a bőrön 48 órán keresztül. Jelenleg nincsenek standardizált reagensek, alkalmazási módszerek vagy irányelvek az APT-k értelmezéséhez. Bár az ATP-t rutinszerűen nem ajánlják az ételallergiával gyanús betegek vizsgálatában, hasznos lehet eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő gyermekgyógyászati betegeknél az ételindító tényezők relevanciájának felmérésében [19].

In vitro tesztelés

Az in vitro értékelés vagy az élelmiszer-specifikus szérum IgE (sIgE) meghatározása akkor érvényesül, ha az in vivo teszt ellenjavallt vagy hatástalan (kiterjesztett dermatitis, dermographizmus, súlyos atópiás dermatitis, a bőr reaktivitását gátló gyógyszer). A radioallergoszorbens tesztek (RAST) és a fluoreszcencia enzim immunoassay (FEIA) tesztek in vitro vizsgálatok az élelmiszer-specifikus IgE antitestek azonosítására a szérumban [20].

A szérum IgE tesztelés fontos kiegészítő eszköz az okozati ételallergének pontos azonosításában [21]. Nagy klinikai ételallergének tesztelése a klinikai előzmények figyelmen kívül hagyásával nem ajánlott, mivel a hamis pozitív eredmények a biztonságos élelmiszerek felesleges étrendi megszüntetéséhez, és ezt követően indokolatlan táplálkozási hiányosságokhoz vezethetnek [22]. Így az étel szenzibilizálására szolgáló in vitro tesztek kiválasztásának kórtörténeten kell alapulnia.

Az in vitro tesztek negatív és pozitív prediktív pontossága - néhány kivételtől eltekintve - széles tartományokban változik. A klinikai vizsgálatok előrejelzési küszöbértékeket adtak bizonyos élelmiszerekhez (tojás, tej, földimogyoró, dió és hal) [23,24,25,26,27]. Ezek a határértékek korrelálnak a 95% -ot meghaladó pozitív prediktív értékkel rendelkező klinikai reaktivitással (II. Táblázat), ami bizonyítja, hogy hasznosak-e annak eldöntésében, hogy indokolt-e a nyitott élelmiszer-kihívás, valamint a betegek pontos tanácsadásához.

Összességében a magasabb sIgE-szintek nagyobb valószínűséggel utalnak a klinikai reaktivitásra. Az sIgE szintek prediktív értéke azonban széles tartományokban és különböző tényezőktől függően változik (populáció, életkor, a gyanús étel legutóbbi bevétele óta eltelt idő, egyéb kapcsolódó rendellenességek) [27,28,29,30]. A negatív eredmény nem zárja ki a diagnózist. Az élelmiszer újbóli bevezetésének támogatása kizárólag negatív sIgE eredmények alapján nem ajánlott, a szisztémás életveszélyes allergiás reakciók kockázata miatt.

Az in vivo és az in vitro tesztek csak a szenzibilizációt észlelik, a klinikai allergiát nem; nem tudják megjósolni a későbbi reakciók prognózisát vagy súlyosságát. Rendkívül fontos, hogy az eredményeket a beteg klinikai előzményeinek keretein belül értelmezzük.

Azokat a tényezőket vizsgálják és értelmezik, amelyek a szenzibilizációnak az ételallergiás reakció súlyosságára gyakorolt hatását meghatározzák (például bevitt mennyiség, más atópiás betegségek kísérete, asztma, általános egészségi állapot). A Journal of Allergy and Clinical Immunology egyik nemrégiben megjelent tanulmányából kiderült, hogy 1,6-10,1 mg mogyoró-, mogyoró- vagy zellerfehérje, valamint 27,3 mg hal és 2,5 g garnélarákfehérje szükséges az allergiás reakció kiváltásához erősen érzékeny betegeknél. Ez a felfedezés új lépés az ételallergiák megértésében, és hozzájárulhat az élelmiszerek címkézésének javításához is [31].

Bizonyos helyzetekben, hasonlóan a tehéntej allergiához, az érzékenységre in vivo és in vitro tesztek dinamikus eredményei, valamint a klinikai kontextus prognosztikai szerepet játszó tényezők a betegség természetes kórtörténetében, és fontos információkat nyújtanak arról, mikor helyezze vissza az ételt az étrendbe [32,33].

Egyéb vizsgálatok a szenzibilizáció detektálása magában foglalja a bazofil aktivációs tesztet (BAT), amely kiértékeli az in vitro bazofil aktivációt specifikus allergénekkel. Egy nemrégiben publikált tanulmány szerint a BAT hatékonyan megkülönbözteti az allergiát és a toleranciát a földimogyoróval érzékeny gyermekekben, 97% -os pontosságot, 95% pozitív prediktív értéket és 98% negatív prediktív értéket mutatva [34]. Ezért a BAT azt ígéri, hogy valódi javulást hoz az ételallergia diagnosztizálásában.

Az alkatrészekkel megoldott diagnózis

Az elmúlt évtized az élelmiszer-allergia diagnózisának „finomítását” eredményezte a klinikailag releváns allergén frakciók azonosításával. A molekuláris alapú allergia-diagnosztika, amelyet komponens-felbontású diagnosztikának (CRD) is neveznek, tisztított natív vagy rekombináns allergéneket használ fel az egyes allergén molekulák iránti IgE-érzékenység kimutatására [35].

Ez a vizsgálati módszer rutinszerűen nem ajánlott az ételallergia diagnosztizálásában. Ez azonban bebizonyította, hogy növeli az ételallergia-diagnózis pontosságát, és viszonylag kis számú ételnél szenzibilizációs mintákat hoz létre sajátos prognosztikai eredményekkel.

A legújabb tanulmányok az Arah2-t (a földimogyoróban található tárolófehérjék), valamint a Cor a 9-et és a Cor a 14-et (mogyoró) javasolják a klinikai reaktivitáshoz leggyakrabban társuló allergéneként, míg az Arah 8 (a Bet v1-hez kapcsolódó) nagyobb valószínűséggel okoz enyhe, helyi reakciók vagy tolerálható [36,37,38,39,40]. Ezek a megállapítások arra utalnak, hogy a komponensekkel megoldott diagnózis növelheti a diagnosztikai pontosságot a klinikailag jelentős és irreleváns sIgE eredmények megkülönböztetésével, valamint a terápiás megközelítés fokozásával, kizárva a szükségtelen nyitott élelmiszer-kihívások szükségességét. Noha más klinikailag releváns molekulák keresésére van szükség és folyamatban van, a vizsgálatok korlátozottak és következetlenségek vannak. Így bizonyos földrajzi területeken, például a mediterrán térségben az Arah 9 bizonyult a fő allergéneknek, míg számos tanulmány következetlen CRD eredményeket hozott a világ különböző részein [41,42,43]. További vizsgálatokra van szükség a komponenssel megoldott diagnózis klinikai hasznosságának meghatározásához.

Megszüntetési étrendek élelmiszerallergiában szenvedő betegek kezelésében, valamint az élelmiszerallergia értékelésének egy részében használják, és utalnak az inkriminált ételek elkerülésére. Ezért az eliminációs étrend a klinikai gyakorlat különböző szempontjait célozza meg:

egy vagy több gyanús étel eltávolítása a beteg étrendjéből néha hasznos annak megállapításához, hogy ezek okoznak-e vagy súlyosbítanak-e állapotot;

Olyan „oligo-antigén” étrend előírása, amelynek során az allergiás rendellenességekben gyakran előforduló ételeket ideiglenesen eltávolítják az étrendből, hasznos lehet krónikus betegségekben szenvedő betegek, például atópiás dermatitis vagy krónikus urticaria betegek értékelésében, amelyekben ételallergia jelentkezik. gyanús, de semmilyen konkrét ételt nem lehet inkriminálni;

elemi étrendeket, például nagymértékben hidrolizált vagy aminosav alapú tápszereket alkalmaznak egyes allergiás szakemberek a többféle ételérzékenységgel járó rendellenességek, például az eozinofil nyelőcsőgyulladás értékelésében. Az ilyen étrendeket csak nagy óvatossággal szabad előírni, különösen csecsemőknél és gyermekeknél, a táplálkozási hiányosságok elkerülése érdekében;

A gyanús trophallergén teljes eltávolítása ajánlott az étkezési kihívások előtt, annak biztosítása érdekében, hogy az adott élelmiszer ne zavarja a reakció értékelési képességét [44,45].

Bár az eliminációs diéták kiegészítő ételként alkalmazhatók az ételallergia diagnosztizálásában, önmagukban nem tudják megerősíteni a diagnózist.

Felügyelt élelmiszer-kihívások strukturált protokollok, amelyekben a páciens a gyanús ételt klinikus felügyelete alatt emészti fel. Néha szükség van rájuk az ételallergia végleges diagnosztizálásához, a kettős-vak placebokontrollált élelmiszer-kihívás (DBPCFC) a kihívás legpontosabb formája. Az ételt a bőr és/vagy in vitro tesztek előzményei és eredményei alapján választják ki tesztelésre. A DBPCFC jelenleg az „allergia” az ételallergia diagnosztizálásában [46]. Segít azonosítani a kórokozót, a reakcióhoz szükséges élelmiszer mennyiségét/tolerált dózist, és megállapítani a társfaktorok létezésének jelentőségét (pl. Testmozgás ételfüggő anafilaxiában szenvedő betegeknél, amelyet testmozgás indukál). A szenzibilizáció klinikai jelentőségének megerősítésére gyakran a kihívástesztek szolgálnak. Ugyanakkor időigényesek, erőforrás-igényesek és kockázatot jelentenek a szisztémás, súlyos allergiás reakciók kiváltására.