A kolonoszkópiát követő extraperitoneális vastagbélperforáció felismerése: Az irodalom áttekintése

Toledói Egyetem Orvosi Központ

extraperitoneális

3000 Arlington Ave

Toledo, OH 43606 (USA)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

A vastagbélperforáció a kolonoszkópia ritka, de súlyos szövődménye. Előfordulhat intraperitoneális vagy extraperitonealis perforációként vagy kombinációban. A vastagbélperforációk többsége intraperitoneális, ami a levegő és az intrakolonikus tartalom szivárgását okozza a peritonealis térben. A vastagbél perforációja ritkán lehet extraperitoneális, ami a levegő átjutásához vezet a retroperitoneális térbe, ami pneumoretroperitoneumot, pneumomediastinumot, pneumopericardiumot, pneumothoraxot és subcutan emphysemát okoz. Egy irodalmi áttekintés feltárta, hogy 31 extraperitoneális perforáció van, amelyek közül 20 esetben egyidejű intraperitoneális perforációról is beszámoltak. Beszámolunk egy olyan fiatal nő esetéről, akinek kórtörténetében fekélyes vastagbélgyulladás volt, és a kolonoszkópia után kombinált intraperitoneális és extraperitonealis perforáció alakult ki. Beszámolunk a tünetek megjelenésének időtartamáról, a klinikai jellemzőkről, a képalkotási eredményekről, a szivárgás helyéről és a korábban jelentett extraperitoneális vastagbélperforáció esetén alkalmazott kezelésről.

Bevezetés

A kolonoszkópia a kórképek és tünetek széles skálájának diagnosztizálására és kezelésére, valamint a vastagbél neoplazia szűrésére és megfigyelésére általánosan elvégzett eljárás. A vastagbélperforáció a kolonoszkópiák 0,03–0,8% -ában fordul elő [1, 2], és ez a legféltettebb szövődmény, akár 25% -os halálozási arány mellett is [1]. Ennek oka lehet a bélfal elleni mechanikai erő, a barotrauma, vagy a terápiás eljárások közvetlen eredményeként. A vastagbélperforáció előfordulhat intraperitoneális vagy extraperitonealis perforációként vagy kombinációban. A vastagbélperforációk többsége intraperitoneális, ami a levegő és az intrakolonikus tartalom szivárgását okozza a peritonealis térben. Ez tartós hasi fájdalomként és hasi megduzzadásként nyilvánul meg, később peritonitisré haladva. Egy sima röntgenfelvétel megmutathatja a szabad levegőt a membrán alatt.

A vastagbél perforációja ritkán lehet extraperitoneális, ami a levegő átjutásához vezet a retroperitoneális térbe, amely ezután a fasiális síkok és a nagy erek mentén diffundál, pneumoretroperitoneumot, pneumomediastinumot, pneumopericardiumot, pneumothoraxot és subcutan emphysemát okozva. Az ilyen betegeknél előfordulhat atipikus megjelenés, ideértve a szubkután krepitust, a nyaki duzzanatot, a mellkasi fájdalmat és a kolonoszkópia utáni légszomjat. Beszámoltak az intraperitoneális és az extraperitonealis perforáció kombinációjáról is. Egy irodalmi áttekintés feltárta, hogy 31 extraperitoneális perforáció van, amelyek közül 20 esetben egyidejű intraperitoneális perforációról is beszámoltak. Beszámolunk egy olyan fiatal nő esetéről, akinek kórtörténetében fekélyes vastagbélgyulladás (UC) szerepel, és a kolonoszkópia után kombinált intraperitoneális és extraperitonealis perforáció alakult ki. Beszámolunk a tünetek megjelenésének időtartamáról, a klinikai jellemzőkről, a képalkotási eredményekről, a szivárgás helyéről és a korábban jelentett extraperitoneális vastagbélperforáció esetén alkalmazott kezelésről.

Esetismertetés

Másnap észrevették, hogy szubkután emfizémája van a mellkas falán. A mellkas, a has és a medence CT-je nagy pneumoperitoneumot, pneumomediastinumot és pneumopericardiumot mutatott, levegő nyomon követésével egészen a nyakig (1. ábra, 2. ábra). A beteg tünetmentes maradt. Feltáró laparotómiája volt, keresztirányú vastagbélperforációval rendelkezett, és végső ileostomiával subtotalis colectomián esett át. A páciensnek nem volt komplikációja a műtét után, stabil állapotban hazaengedték.

1. ábra.

A mellkas és a has számítógépes tomográfiája, amelyen látható a pneumomediastinum (törött nyíl), a pneumopericardium (fehér nyíl) és a pneumoperitoneum (fekete nyíl).

2. ábra.

A has (bal) és a mellkas számítógépes tomográfiája, amelyen pneumoperitoneum (fekete nyíl), pneumomediastinum (törött nyíl) és pneumopericardium (fehér nyíl) látható.

Vita

A perforációs ráta a diagnosztikus kolonoszkópiában 0,03 és 0,8%, a terápiás kolonoszkópiában pedig 0,15 és 3% között mozog [1, 2]. Az esetek többségében a kolonoszkópia utáni perforáció intraperitoneális, és csak néhány esetben jelentenek extraperitonealis perforációt az irodalomban (1. táblázat).

Asztal 1.

Az extraperitoneális és kombinált vastagbélperforáció esetei diagnosztikai és terápiás kolonoszkópia után

Az extraperitoneális légszivárgás mechanizmusa

Extraperitoneális perforáció esetén az extraluminalis levegő elérheti a nyak és a mellkas különböző testrészeit. Maunder és mtsai. [3] leírta az extraperitoneális gáz útvonalát. A nyak, a mellkas és a has lágyrész-rekesze 4 régiót tartalmaz: (1) a bőr alatti szövetet, (2) a prevertebrális szövetet, (3) a zsigeri teret és (4) a previsceralis helyet. Ezek a terek a nyak, a mellkas és a has mentén vannak összekötve. Az egyik ilyen térbe kiszivárgott levegő a fasciális síkok és a nagy erek mentén átjuthat másokba, végül eljuthat a nyakig, a szívburok, a mediastinalis és a pleuralis térbe.

Az eljárás jellemzői

A jatrogén kolonoszkópos perforációk diagnosztikai és terápiás eljárásokból származhatnak. A diagnosztikai perforáció a vastagbél falának mechanikai megszakadásának eredménye, amelyet közvetlenül az endoszkóp hegye vagy a bél jelentős megnyújtása indukál, különösen akkor, ha hurkok alakulnak ki, vagy az endoszkópot csúszós technikával előrehaladják. A terápiás perforációkat bármilyen, dilatációt vagy elektrokoagulációt magában foglaló beavatkozással kiválthatjuk, ideértve az arteriovenózus rendellenességek kezelését és leggyakrabban a polypectomiát [4, 5]. Az extraperitoneális perforáció 32 esetéből (1. táblázat) 19 perforáció (59%) fordult elő diagnosztikus kolonoszkópia után, és 7-ben biopsziát nyertek. Tizenhárom perforáció (40%) a kolonoszkópia eredménye volt, amely valamilyen beavatkozást tartalmazott, beleértve a polipektómiát is (2. táblázat).

2. táblázat.

Az izolált extraperitonealis és kombinált intra- és extraperitonealis perforációk eredményeinek összefoglalása (n = 32 eset)

A tünetek megjelenése

A perforációk a beavatkozás során azonnal kimutathatók a perforáció helyének szemléltetésével, vagy a beteg néhány órától napig tüneti lehet. Az extraperitoneális perforációk 32 esetének áttekintése során (1. táblázat) kiderült, hogy 16 esetben (52%) a perforációt 1 órán belül, 9 esetben (29%) 1–24 órán belül, 6 esetben pedig ( 19%)> 24 órával az eljárás után. A szubkután emfizéma kialakulása nyaki vagy arcduzzanattal jár (ami jól látható); ez lehet az oka az extraperitoneális perforációk korábbi kimutatásának (2. táblázat).

Az extraperitonealis perforáció tünetei

Rendszeres kolonoszkópia után sok betegnél görcsös hasi fájdalom tapasztalható a bélben visszatartott levegő miatt. Az intraperitoneális perforáció peritonealis irritációt okozhat, visszapattanó érzékenységgel, a has merevségével, lázzal, leukocitózissal és tachycardia kíséretében. Az extraperitoneális vastagbélperforáció leggyakoribb klinikai jellemzője a nyak, az arc vagy a mellkas szubkután emfizémája volt 21 betegnél (65%), majd 11 betegnél hasi fájdalom (34%) és 8 betegnél dyspnoe (25 %). A betegek közel 10% -a tünetmentes maradt (2. táblázat). Elszigetelt extraperitoneális perforáció esetén csak 1 betegnél (8%) jelentkezett hasi fájdalom.

Képalkotás

Az 1. táblázatban bemutatott 32 eset közül 29 betegnél (90%) volt pneumomediastinum, 13 betegnél (40%) pneumothorax, 5 betegnél (15%) pedig pneumopericardium volt a mellkas röntgen- vagy CT-vizsgálatán. A sima röntgenfelvétel általában a perforációk diagnosztikája, de a CT-vizsgálat ajánlott, ha a megállapítások nem véglegesek, vagy ha a szabad levegő jelenlétét nem lehet kizárni pusztán röntgenfelvételekkel.

Perforáció helye

Az extraperitoneális perforáció leggyakoribb helye 18 betegnél volt a rectosigmoid (56%), amelyet 3 esetben a vakbél követett (9%). Panteris és mtsai. [6] arról is beszámolt, hogy a perforáció minden típusának leggyakoribb helye a sigmoid, amelyet a vakbél követ. A sigmoid vastagbél a perforáció leggyakoribb helye (1), mivel az endoszkóp beillesztése során alkalmazott nyíróerők traumát okoznak a sigmoid vastagbélben, és (2) mivel a diverticula és a polipok közös helye, amelyek mind a mechanikai, mind a termikus sérüléseket fokozzák. valószínűleg ebben a régióban. A vakbél köztudottan vékonyabb izomréteggel és nagyobb átmérővel rendelkezik, mint a bél többi része, mindkettő fogékonyvá teszi barotraumákra. Betegünknek UC-je volt, törékeny vastagbél-nyálkahártyával, amely hajlamos a perforációra.

Kezelés és prognózis

Annak eldöntése, hogy műtétet vagy nem operatív kezelést kell-e alkalmazni, a sérülés típusától, a bélkészítés minőségétől, a mögöttes vastagbél patológiájától és a beteg klinikai stabilitásától függ [7, 8]. A kiválasztott számú beteg konzervatívan kezelhető bélpihenéssel, IV-es antibiotikumokkal és szoros megfigyeléssel [9-11]. A műtéti lehetőségek közé tartozik a perforált bélszegmens elsődleges javítása vagy a szegmentális reszekció [12]. A sebészeti beavatkozás nagyobb valószínűséggel sikeres, ha a perforációt a perforáció után 24 órával korábban diagnosztizálják; ezért elengedhetetlen a korai felismerés és a kezelés [13, 14]. Extraperitoneális perforáció esetén 17 beteget (53%) konzervatív módon kezeltek, míg 15 beteget (47%) operatív kezelésre szorítottak. Tizenkét (60%) kombinált intraperitonealis és extraperitonealis perforációban szenvedő betegnél volt szükség műtéti beavatkozásra (2. táblázat), míg csak 3 (25%) izolált extraperitonealis perforációban szenvedő betegnél volt szükség műtétre. Valamennyi beteg jól gyógyult, számolt halálozás nélkül.

Összefoglalva leírtuk a kombinált intraperitoneális és extraperitonealis perforáció esetét diagnosztikai kolonoszkópia után UC-ben szenvedő betegeknél. Az extraperitoneális perforációt jelentő esetek szakirodalmi áttekintése azt mutatta, hogy az ilyen perforációk többségét az eljárás után azonnal észlelték. A legtöbb betegnél a nyak, az arc vagy a mellkas felső részének szubkután emfizémája jelentkezett, amelyet hasi fájdalom követett. A képalkotás során a pneumomediastinum volt a leggyakoribb megállapítás, és az extraperitonealis perforáció leggyakoribb helye a rectosigmoid terület volt. A konzervatív kezelés az esetek többségében sikeres volt.

Ezért az orvosoknak ismerniük kell az extraperitoneális perforáció lehetőségét, valahányszor a beteg szubkután emfizémát, mellkasi fájdalmat és/vagy légszomjat mutat a kolonoszkópia után. A hasi fájdalom a betegek többségénél nem látható; ezért a hasi fájdalom és a hasi érzékenység hiánya nem lehet oka a vastagbél perforációjának kizárására.

Etikai nyilatkozat

A szerzőknek nincsenek etikai konfliktusaik.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.