Az igazság a vékonybélelzáródásról EMBlog Mayo Klinika

A vékonybélelzáródás (SBO) nagyon gyakori probléma a betegek számára; számos különféle orvosi szolgáltató kezeli, beleértve az alapellátást, a sürgősségi orvost, a belgyógyászatot és a műtétet. Csak az Egyesült Államokban becslések szerint évente 300 000 laparotómiát végeznek az SBO-ban, és ezeknek az akadályoknak körülbelül egyharmadát bélizchaemia bonyolítja, jelentősen magasabb morbiditással és mortalitással.

Tehát minden beteget, aki bélelzáródással jelentkezik, meg kell műteni, az iszkémiás szövődmények megelőzése érdekében? Valójában az SBO-val jelentkező betegek több mint fele nem operatív terápiával oldódik meg. Mivel az SBO leggyakoribb oka a műtét utáni adhézió, és minden egyes további kutatás a bél akaratlan károsodásának nagyobb kockázatával jár, ezért a műtéti feltárást azoknak a betegeknek kell fenntartani, akiknek erre feltétlenül szükségük van.

Tehát kinek kell műtét? Évekig tartó műtéti tapasztalat szükséges? Mi megy bele a döntésbe? Először valószínűleg a bélelzáródás osztályozására használt hagyományos terminológiát kell megvitatni. És aztán kidobta az ablakot. Hadd magyarázzam. Körülbelül az elmúlt évszázad során a bélelzáródásokat dogmatikusan részleges vagy teljes kategóriába sorolták. De mit is jelent ez pontosan? A részleges bélelzáródás azt a beteget írja le, akinek a képalkotás során kitágult a bél, hányingere és hányása van, de továbbra is szakaszosan átjut a flatuson vagy akár a székleten is. A teljes elzáródásnak ugyanazok a jelei és tünetei vannak, kivéve a flatus vagy a széklet átjutását. Tehát a különbség alapvetően székrekedéssé válik.

Most az ablakon való kidobásról. A székrekedés, amelyet önkényesen határoztak meg úgy, hogy 24 óránál hosszabb ideig nincs lapát vagy széklet, nagyon pontatlan fogalom. Mikor kezdődik az óra a 24 órában? És ki tudja igazán teljes bizonyossággal, mikor múlták át legutóbb a flatust (személy szerint én biztosan nem tartom ilyen szorosan nyomon, ugye). És ha a betegnek az iszkémiával járó obstrukciója van, miért számít, hogy a végbélen átáramlik-e valami?

Az SBO hasznosabb gondolkodásmódja az operatív és a nem operatív. Az operatív kategóriába sorolnám azokat az akadályokat, amelyeket megfojtottak (tapadások, sérv vagy volvulusok), valamint azokat, amelyek nem oldódnak meg nem operatív terápiával. A nem operatív akadályokat nem fojtják meg, és műtét nélkül megszűnnek.

Hadd mondjak egy rövid szót a bél ischaemia patofiziológiájáról a bélelzáródás hátterében. Nagyon alapvető szinten, és az elzáródás, amely a mesenterialis érrendszer (volvulus, belső sérv vagy adhézióval összefüggő mesenterialis korlátozás) elcsavarodását eredményezi vagy okozta, ischaemiás bél kialakulását eredményezheti és gyakran eredményezi is. Az ilyen típusú problémákkal küzdő betegeket a legtöbb esetben nem nehéz klinikailag azonosítani; ezek azok a betegek, akiknél fájdalmas fájdalom, peritonitis és esetleg szeptikus sokk jelentkezik, ha a perforáció már megtörtént. Diagnosztikailag ők a legegyszerűbb betegek - műtétre van szükségük, különben meghalnak.

Az iszkémia alattomosabban is kialakulhat. Az obstrukció előrehaladtával az elzáródásig proximális bél idővel fokozatosan tágul, ahogy a succus és a GI váladék felhalmozódik. Az egészséges bél képes tolerálni a lenyűgöző mértékű tágulást, feltéve, hogy ez a tágulás fokozatosan történik. Ha a bél nem egészséges (IBD kórtörténet, előzetes műtét, sugárzás stb.), Vagy ha a dilatáció gyorsan megtörténik, a luminális nyomások meghaladják a bél kapilláris hálózatának perfúziós nyomását, és a véráramlás leáll. Ha a hatékony dekompresszió (műtéttel vagy NG csővel) nem következik be azonnal (általában körülbelül 6 óra körül), az ischaemia irreverzibilis lehet, és a bélperforáció esélye drámaian megnő.

Ez utóbbi típusú bél ischaemia az oka annak, hogy a műtéti edzés során a hagyományos dictum „Soha ne hagyja, hogy a nap felkeljen, vagy hogy teljes bélelzáródás álljon be”. Ha túl sokat vársz, rossz dolgok történhetnek. De mennyire megbízhatóan kategorizálhatja a sebész a bélelzáródást teljesnek vagy részlegesnek? Kiderült, nem túl megbízhatóan, még akkor sem, ha a sebésznek sokéves tapasztalata van. Egy tanulmányban az iszkémiás bélelzáródások több mint 50% -át téves diagnosztizálták. Jaj!. Egy tapasztalt sebész rosszabb, mint egy érmefordítás. Ez mély szinten fáj.

Szerencsére a Mayóban tartózkodó kollégáim által végzett közelmúltban végzett munka javította az iszkémiás akadályok azonosításának képességét. Dr. Martin Zielinski a szolgáltatók egy csoportját vezette az ischaemiás bélelzáródás előrejelzésére szolgáló modell létrehozására és prospektív validálására. A csapat kimutatta, hogy az iszkémiás obstrukcióval három jel társul: székrekedés (24 órán át nincs vérlemez vagy széklet), mesenterialis ödéma a CT-vizsgálat során és a vékonybél székletének hiánya a CT-n.

Mesentericus ödéma (nyíl) és a vékonybél ürülék jele (*)

Ha nem néz meg sok CT-vizsgálatot, akkor felteszi magának a kérdést: "Mi a világon a" vékonybél ürülék jele? "Nos, bízz bennem, amikor azt mondom, hogy a cucc megjelenése ebben a hurokban tágult bél képe pontosan úgy néz ki, mint a vastagbél belsejében lévő anyag (pl. kakil), amelyet a beteg jobb oldalán láthat a fenti képen. A vékonybél székletének jele a rostos anyag fokozatos csapdázásából származik, miközben lehetővé teszi a folyadék átjutását és újrafelszívódását, és ezáltal krónikusabb folyamatot jelent.

Ha a betegnek nincs az iszkémiás obstrukció három Zielinski-jele, akkor esélye lehet műtét nélkül megoldani. Nagy! Probléma megoldódott! Engedje be őket a földre egy NG csővel és IV folyadékkal, és magas ötösekkel körbe, ugye?

A probléma most megkülönbözteti azokat a betegeket, akik nem operatív terápiával oldódnak meg, és azokat, akik nem. Számos kórházban rengeteg beteg ül terápiás kényszerhelyzetben, miközben a csapat „várjon és lát” megközelítést alkalmaz. Általában néhány nap vagy néha sok nap elteltével (ez a szám nagyon változó, a sebésztől, a betegetől, a hét napjától függően, ha ünnep, a holdfázisok stb. Stb.) A beteg vagy javul, vagy a nem operatív terápia kudarcának nyilvánul, és laparotómiát kap. Úgy tűnik, hogy a tanulmányok azt mutatják, hogy ha a beteg három napon belül nem oldódik meg, valószínűleg műtétre van szüksége.

Ez a legjobb, amit a modern orvoslás tehet? Találd ki - Van egy jobb módszer. Egy műtéti rezidens javaslatára megvizsgáltuk az oldható enterális kontraszt diagnosztikai segédanyagként való alkalmazását a vékonybél obstrukció kezelésében. A „Gastrograffin® (GG) Challenge” vált az ellátás standardjává azoknál a betegeknél, akik nem szenvedtek iszkémiás SBO-val. Protokollunk a következő:

Kizárja az iszkémiás obstrukciót (lásd a fenti „Zielinski-jeleket”)
NG szívás legalább 2 órán át
100 ml GG-t összekevertünk 50 ml vízzel, és öblítettük le az NG csövön.
NG szorítás x 8 óra
Hasi röntgen 8 órával.

Ha a vastagbélben kontraszt látszik a röntgenfelvételen, vagy ha a páciens átmegy a flatuson vagy a székleten, miközben az NG be van szorítva, akkor ez egy „pass”, az NG eltávolításra kerül és az étrend előrehaladott. A kórházi mentesítés általában valamikor a következő 24 órában történik. Ha a vastagbélben nem látszik kontraszt, vagy a beteg nem tolerálja az NG 8 órás befogását, vagy az étrend előrehaladtával visszatérő hányinger és hányás jelentkezik, ez „kudarc”, és a beteg megoperálódik. Nagy sikert arattunk ennek a protokollnak a használatával, és láttuk, hogy a tartózkodási időnk jelentősen javult, mert így vagy úgy, a csapat csak néhány óra alatt tudja, hogy melyik irányba halad a beteg.

Hadd fejezzem be néhány gyöngyszemmel a nem sebész számára, mivel rájövök, hogy az itt olvasók többsége nem késsel dolgozó kollégám.

További irodalom

Khasawneh MA, Ugarte ML, Srvantstian B, Dozois EJ, Bannon képviselő, MD Zielinski. A gastrografin-kihívás szerepe a korai posztoperatív vékonybélelzáródásban. J Gastrointest Surg. 2014. február; 18 (2): 363-8. Epub 2013 október 29.
Zielinski MD, Eiken PW, Heller SF, Lohse CM, Huebner M, Sarr MG, Bannon képviselő. A többváltozós vékonybél obstrukciós modell leendő, megfigyelési validálása az operatív beavatkozás szükségességének előrejelzésére. J Am Coll Surg. 2011 jún .; 212 (6): 1068-76. Epub 2011 március 31.
Bickell NA, Federman AD, Aufses AH Jr. Az idő hatása a bél reszekciójának kockázatára teljes vékonybélelzáródásban. J Am Coll Surg. 2005. december; 201 (6): 847-54.
Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD. A bélfojtási obstrukció preoperatív felismerése. A diagnosztikai képesség jövőbeli értékelése. Am J Surg. 1983 Jan; 145 (1): 176-82.