Az urolithiasis megelőző folyadék- és étrendi terápiája: A jelenlegi irodalom erejének, vitáinak és hiányosságainak értékelése

Mayank Mohan Agarwal

Urológiai Tanszék, Posztgraduális Orvosi Oktatási és Kutatási Intézet, Chandigarh, India

Shwaran K. Singh

Urológiai Tanszék, Posztgraduális Orvosi Oktatási és Kutatási Intézet, Chandigarh, India

Ravimohan Mavuduru

Urológiai Tanszék, Posztgraduális Orvosi Oktatási és Kutatási Intézet, Chandigarh, India

Arup K. Mandal

Urológiai Tanszék, Posztgraduális Orvosi Oktatási és Kutatási Intézet, Chandigarh, India

Absztrakt

BEVEZETÉS

Az urolithiasis mindenütt jelen van, és viszonylag fiatal és produktív korcsoportban fordul elő. Jelentős morbiditást hordoz, és óriási pénzügyi terhet ró az egészségügyi rendszerre. Az életmód és az éghajlat változása miatt prevalenciája évtizedek óta növekszik, például az Egyesült Államokban 1976-tól 1994-ig 37% -kal nőtt. [1] Az urolithiasis életkori kockázata 1-5% között mozog Ázsiában, 5-9% Európában, 10-15% USA-ban és 20-25% között Közép-Keleten; legkevesebb előfordulását Grönland és Japán jelentette. [2] Nem valószínű, hogy a helyzet világszerte különböző földrajzi régiókban hasonló lesz, ami elég riasztó ahhoz, hogy nagyobb hangsúlyt fektessen az urolithiasis megelőző aspektusára.

A vesekövek többségét kalcium-oxalát (CaOx) és foszfát (CaPh) kristályok alkotják (

80%). A többit többnyire húgysav (UA; 5-10%) és struvit (5-15%) alkotja. Egyéb ritka összetevők a cisztin, xantin, mátrix, dihidroxi-adenozin és különféle gyógyszerek (pl. Indinavir, nelfinavir, efavirenz, amprenavir, triamterene). [3] A kompozíciók különböző földrajzi viszonyok és etnikumok szerint változnak; pl. UA elterjedtebb a délkelet-ázsiai etnikai csoportban (50%) és Izraelben (40%), kevésbé gyakori Indiában (45 000 férfi (egészségügyi szakemberek utólagos vizsgálata; HPFS) és 91 000 nő (ápolók egészségügyi tanulmánya); Az NHS-I és az NHS-II) 30-40% -os kockázatcsökkentést találtak a folyadékbevitel kétszeresére, napi 2,5 literre vagy annál nagyobbra való növelésével együtt. [7,8]

A kőben visszatérő folyadék javulása folyamatos folyamat, még kis mennyiségben is megfigyelhető, kis lépésekben. Frank és munkatársai [9] összehasonlították az urolithasis előfordulását Izrael két sivatagi városában, Aradon és Beersebában, 3 év folyadékoktatás után. Alacsonyabb urolithiasis előfordulást találtak Aradban (0,28% vs. 0,85%, P = 0,001), a vizeletmennyiség csak negyed literrel nőtt (1071 ml vs. 804 ml). Egy prospektív randomizált vizsgálatban, Borghi és munkatársai, [10] azt találták, hogy a vizelet térfogatának kétszeresére növekedése> 2 literre több mint 55% -kal csökkent a kő megismétlődése (12/99 vs. 27/100; P = 0,008) 5 év alatt. A kőben visszatérő folyadék javulása folyamatos folyamat, még alacsony térfogatok mellett is, kis lépésekben.

Kemény vagy puha víz?

Átfogó aggályok merültek fel a kemény víz litogén potenciálját illetően (mivel gazdagabb kalciumban van); hiányzik azonban a konszenzus. Egy nagy, 3270 kőbetegből álló kohorszban Schwartz és mtsai [11] magasabb kalcium- és citrátkiválasztást találtak a kemény vízellátással rendelkező területeken élő betegeknél, szemben a lágy vízellátással (P ®, diet Canada dry ®, diet mountain dew ®, Fresca ® stb.) Egyenlő vagy magasabb volt, mint a limonádéé. Passman és munkatársai [17] azonban úgy találták, hogy ezeknek az italoknak (Fresca ®) az átlátszó vízhez (Le Bleu ®) vagy a kereskedelmi Diet Coke ® -hoz viszonyítva semmi előnye nem volt a fokozott citraturia vagy a csökkent CaOx túltelítettség szempontjából index.

Citrom, narancs vagy grapefruit?

A citruslevekről már régóta úgy gondolják, hogy anti-litogén potenciállal rendelkeznek, elsősorban a megnövekedett citraturia és a vizelet-pH miatt. A citrusfélékben és gyümölcslevekben gazdag étrend bevett gyakorlat és recept a „kőmegelőzésre”. Annak ellenére azonban, hogy számos publikáció értékelte a citrusleveket a különböző vizelési paraméterekről és az urolithioázis előfordulásáról, egyelőre nincs konszenzusos következtetés [14,17–26] [1. táblázat].

Asztal 1

A gyümölcsök és italok urolithiasisban történő értékelését összefoglaló tanulmányok

A citrom- és a lime-gyümölcslevek tartalmazzák a legnagyobb koncentrációt a citromsavat (1,44 g/oz, 1,38 g/oz), a grapefruitlé-köztiterméket (0,75 g/oz) és a legkevesebb narancslevet (0,27 g/oz). [27] A citrát a vizeletben a leggyakoribb szerves ion, és a CaOx és a CaPh magképződésének természetes természetes gátlója. A szájon át bevitt citrát nagy része hidrogén-karbonáttá alakul át, amely alkáli terhelést eredményez, ami a vizelet pH-jának növekedését eredményezheti az egyidejű savterheléstől függően. Annak ellenére, hogy citrátban gazdagabb, a mész, a citrom vagy a limonádé általában nem növeli a vizelet pH-ját (0,1 pont emelkedés), feltehetően a savas természet miatt, míg a narancslé 0,6-0,8 ponttal, hasonlóan a kálium-citráthoz (K-cit). 18,24] A legtöbb tanulmány következetesen jelzi a citraturia fokozódását a vizsgált citrusfélék (citrom, narancs, grapefruit) bevitelével, bár nagy mennyiségben. Azonban gyakran prospektív-megfigyelési epidemiológiai vizsgálatok paradox eredményeket találtak, például a narancslé „minimális védő” és a grapefruitlé „litogén” hatását. [14,18] Ennek egyik oka lehet a citrusfélék/gyümölcslevek fruktóztartalma. amelyek litogenecitást kölcsönöznek a vizeletnek (vide infra). Ezért a „legjobb” folyadék/gyümölcslé kérdése nem egyértelmű, ami további vizsgálatokat indokol.

A közelmúltban Yilmaz és munkatársai egy frissen kevert paradicsomlével kapcsolatos vizsgálatot végeztek, és megállapították, hogy magas a citráttartalma, és alacsony a nátrium- és oxaláttartalma. [28] Ez egy érdekes megállapítás, és további tanulmányokat indokol a paradicsom kőalkotókban történő felhasználása elleni étrendi divat miatt.

A számtalan tennivalót (pl. Áfonya, hal, citrusfélék) és a dontt (pl. Kalcium, oxalát, szervhús) tartalmazó étrend divatos kőmegelőzésre szolgáló közösség, és könnyen elérhető a multimédiában. A következő szakasz leírja a patofiziológiai alapokat és az étrend különböző összetevőinek litogén potenciáljára vonatkozó jelenlegi bizonyítékokat, és megvitatta a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékokat mellette vagy ellene.

MAKROVIZSGÁLÓK

Fehérjék

A megnövekedett állati fehérje-fogyasztást évek óta az urolithiasis kockázati tényezőjének tekintik. A bizonyítékok többnyire közvetettek és epidemiológiai felmérések során figyelhetők meg, például majdnem 3 évtizeddel ezelőtt Anderson [29] India dúsabb észak-nyugati államaiban négyszer nagyobb előfordulást mutatott az urolithiasisban, mint a szegényebb dél-keleti rész. A különbség abból adódott, hogy az előbbieknél csaknem kétszer nagyobb volt az állati fehérje bevitele. Hasonló tendenciát jelentettek más országok is. A magasabb fehérjefogyasztás az elhízással, az urolithiasis másik rizikófaktorával járt.

Számos litogén anyagcsere-változást vált ki a megnövekedett fehérje-fogyasztás, nevezetesen a megnövekedett calciuria, uricosuria és a csökkent citraturia és pH; az oxaluriára gyakorolt hatás változó. Ezek a hatások az aminosav (AA) metabolizmusából adódó sav-, szulfát- és purinterhelésből származnak, különösen állati eredetű kéntartalmú AA-ban (cisztein és metionin) és purinban gazdag anyagból. Becslések szerint 75 g fehérje hozzáadása a normál alanyok étrendjéhez a vizelet vizeletürítésének 100 mg/nap növekedését eredményezi. Sőt, a kőalkotók érzékenyebbek lehetnek a fehérjefogyasztás kalciumhatásaira, mint normál alanyok.

A jó patofiziológiai megértés, valamint a közvetett epidemiológiai bizonyítékok ellenére sem a hosszú távú megfigyelési vizsgálatok [30], sem a randomizált, kontrollált vizsgálatok [28] nem utalnak erősen a magas állati fehérjetartalmú étrendre. Borghi és mtsai [31] randomizált, kontrollált vizsgálatban kétféle étrendet hasonlítottak össze (normál kalcium, alacsony állati fehérje és alacsony sótartalmú étrend az alacsony kalciumtartalmú és egyébként nem meghatározott étrenddel szemben), és megállapították, hogy az új csoport. A többváltozós elemzés hiányában azonban a védőhatás nem volt meghatározható az egyes étrend-módosításoknál. Dussol és munkatársai [32] három étrendet hasonlítottak össze (alacsony állati fehérje-, magas rosttartalmú és nem meghatározott) étrendet idiopátiás kalciumkő-képzőkben, és a kő megismétlődését 4 év alatt 48% -ban, 63% -ban és 48% -ban találták. Az állati fehérjék korlátozásával szemben arra a következtetésre jutottak, hogy a korlátozással kapcsolatban megjegyezték, hogy pácienseik aktív kőbetegségben szenvedtek, ami az étrendi beavatkozást eredménytelenné teheti. Hiatt és munkatársai [33] valójában az alacsony fehérjetartalmú és magas rosttartalmú étrend káros hatásait figyelték meg a kontrollcsoporttal (megfelelő folyadék és kalcium) összehasonlítva 99 betegből álló csoportban (relatív kockázat 5,6; 95% -os konfidenciaintervallum 1,2-26,1 ). Az idézett korlátozás valószínűleg nagyobb hangsúlyt fektetett a kontroll karon lévő folyadékbevitelre.

Összességében a bizonyítékok nem erősek a magas fehérjebevitel mellett vagy ellen. Tekintettel azonban a patofiziológiai alapokra és a litogén potenciáljának, valamint az elhízással való összefüggésének közvetett epidemiológiai bizonyítékaira, körültekintő lehet elkerülni a fehérjefelesleget az étrendben.

Becslések szerint 75 g fehérje hozzáadása a normál alanyok étrendjéhez a vizelet vizeletürítésének 100 mg/nap növekedését eredményezi. Összességében a bizonyítékok nem erősek a magas fehérjebevitel mellett vagy ellen.

Szénhidrátok

Az utóbbi 4 évtizedben óriási mértékben nőtt a fruktózfogyasztás, különösen 1967 után a magas fruktóz tartalmú kukoricaszirup bevezetésével. A magas fruktóz bevitel az elhízás, a metabolikus szindróma, valamint az urolithiasis fokozott kockázatával függ össze. Elősegíti az inzulinrezisztenciát a vizelet pH-jának későbbi csökkenésével és az UA-termelés növekedésével. A 48 éven át vizsgált HPFS és NHS (I és II) kohorszokban Taylor és munkatársai [34–36] 4902 incidenciát azonosítottak a vesekő betegségben. Alaposan elemezték ezeket az adatokat, és fontos megfigyeléseket tettek -

Az életkor, a testtömeg-index (BMI), a kalóriabevitel, a tiazidok, a folyadékbevitel, a koffein, az alkohol, a kalcium-kiegészítés, a nem fruktóz-tartalmú szénhidrát-bevitel, a teljes fehérje, az oxalát, a kálium és a nátrium energiamennyiségének beállítása után megállapította, hogy a fruktóz az urolithiasis megnövekedett kockázatával jár (relatív kockázat 1,37, 1,35 és 1,27; P 40 mg/d) nőknél (NHS), férfiaknál azonban nem (HPFS). [52]

Mások

A magas rostfogyasztás az oxaluria csökkenésével (a bél tranzitidejének csökkentésével) és a megnövekedett citraturiával (lúgterhelés növényi rostokkal) jár. Az étrendi beavatkozási vizsgálatok azonban nem tudták igazolni a magas rosttartalmú étrend hatékonyságát a kő megelőzésében. [32,33] Az aszkorbinsav bevitel összefüggésbe hozható a fokozott oxaluriával; tanulmányok azonban azt sugallták, hogy ez többnyire a vizeletürítés utáni műtárgy, amely az aszkorbát oxaláttá történő bomlása miatt következik be. A megnövekedett C-vitamin bevitel az urolithiasis megnövekedett gyakoriságával járt [29], ami nem magyarázható könnyen a fokozott oxaluriával (mivel az enzimatikus folyamat könnyen telíthető). Az asszociáció ellenére a C-vitamin korlátozása nem biztos, hogy jó stratégia, mivel létfontosságú szerepe van a test működésében; ennek ellenére mindenképpen kerülni kell a túlzott engedékenységet. Sőt, általában a C-vitaminban gazdag ételek káliumban is gazdagok, amelynek szerepe van a kőmegelőzésben.

JÖVŐS STRATÉGIÁK

Probiotikumok

Különböző bélbetegségek társultak az urolithiasis megnövekedett előfordulásával az oxalát, a kalcium és az UA anyagcseréjében bekövetkező változások révén. Különösen az oxalátot lebontó baktériumok felfedezése az emberi gyomor-bél traktusban számos kutatást eredményezett a probiotikumok szerepéről a visszatérő kalcium-oxalát nephrolithiasis kezelésében. [56,57] Kaufman et al., [56] székletmintákat értékelt. 247 visszatérő CaOx-képzőből és 259 kontrollból 17-et, illetve 38% -ot talált O. Formigenes (OF) előfordulására; a többváltozós elemzés 70% -os kockázatcsökkenést mutatott ki az OF-kolonizáció jelenlétében. Az OF nemcsak lebontja a luminal oxalátot, hanem fokozza az endogén oxalátok bélszekrécióját is.

Noha a probiotikumhoz kapcsolódó csökkent vizelet-oxalát szint és alacsony mellékhatásprofilok ígéretesek, a kőképzőkben kifejtett védőhatásának értékelésére még várat magára a prospektív vizsgálatok. Az OF-terápia másik lehetséges korlátja, hogy képes a sok prolitogén faktor közül csak az egyiket szabályozni.

Fitoterápiás szerek

A növényi gyógymódokból álló alternatív kezelési módok évezredek óta az orvosi terápia alappillérei, különösen a keleti civilizációkban (India, Kína, Brazília, Mexikó stb.). Egyre növekszik az érdeklődés a fitoterápiás kutatások iránt, amelyet csak az USA-ban 1,5 milliárd dollár/év feletti kiadás mutat be. Számos kutató számos gyógynövényt vizsgált in vitro, valamint in vivo (állatok és emberek), hogy tisztázzák hatásmechanizmusukat. A citrát, az oxalát, a kalcium, a magnézium vizeletben történő megváltozott koncentrációjáról, a pH változásáról, az antimikrobiális és a vizelethajtó hatásról beszámoltak mind a különféle gyógynövények bevitelével összefüggésben. [58] Sajnos, annak ellenére, hogy ezek évszázadok óta léteznek, és a hatásmechanizmusról szóló tanulmányok léteznek, nincs egyetlen prospektív tanulmány sem, amely értékelné hatásukat az urolithiasis előfordulására. Sőt, a „legjobb” gyógynövény vagy azok kombinációja, a „hatékony” alkotóelem (ek) koncentrációja nem ismert, ami erősen korlátozza jelenlegi klinikai szerepüket. Mindazonáltal úgy tűnik, hogy ezek a terápiák ígéretesek, tekintettel a kedvező tudományos adatokra.

Összefoglalva, az urolithiasis megelőzésére szolgáló megelőző orvosi terápia a jelenlegi igény. Nagy epidemiológiai adatok (ideértve a prospektíveket is), magas színvonalú többváltozós elemzésekkel különféle kockázati tényezőket azonosítottak az urolithiasisban. A prospektív intervenciós vizsgálatok azonban még ezek fordított értelmezéséig sem erősítettek meg sok ilyen tényezőt. Ennek ellenére legalább az „étrendi moderálás” elve megfelelőnek tűnik; felülvizsgálatunk alapján javasolunk bizonyos folyadék- és étrendmódosításokat [2. táblázat]. A betegség patofiziológiájának fokozott megértésével különböző lehetséges megközelítések jelentek meg, pl. probiotikumok és fitoterápia, amelyeket természetesen tovább kell vizsgálni.

2. táblázat

Az étrendi elemekre vonatkozó jelenlegi bizonyítékok, amelyek az urolithiasis csökkenésének csökkenését eredményezik