Nyiroknedv

Chyle követi a bél nyirokcsatornáit a mesentéria mentén, és bejut a regionális nyirokcsomókba, ahonnan a cefaládon keresztül áramlik a mellkasi csatornán, és végül belép a központi keringésbe.

Kapcsolódó kifejezések:

Pleura üreg
Mellkasi cső
Nyelőcsőműtét
Nyirokcsatorna
Fehérje
Effúzió
Nyirok
Pleura effúzió
Chylothorax

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Nyelőcsősebészet

Angela M. Mislowsky MD, Richard F. Heitmiller, MD, Sebészeti buktatók, 2009

Chyle Leak

A mellkasi csatorna sérülése miatt másodlagos chyle-szivárgásról korábban már volt szó. A postesophagectomia chlye szivárgásának jelentett aránya 3,7%; a chlye szivárgásának kockázata azonban a nyelőcső betegség helyétől függően változik. Rao és munkatársai 32 0,8% -os arányt jelentettek az alsó harmadban, és 5,8% -ot a nyelőcső középső harmadában. Bár a műtéten néha gyanítható, a chyle szivárgás gyakrabban jelentkezik a posztoperatív 3–5. Nap körül, amikor megkezdődik az enterális táplálás. Abban az időben a páciensnél nagy pleurális folyadék alakul ki, általában a jobb oldalon, de mindkét oldalon előfordulhat. Ha a mellkasürítés helyén van, akkor a jellegzetes nagy térfogatú, tejfehér vízelvezetést észlelik. A chylous folyadékra vonatkozó jellemző laboratóriumi vizsgálatokat a 70-3. Az intravénás kezelés és a korai beavatkozás jelenlegi stratégiái előtt ez a szövődmény magas mortalitással társult.

• Következmény

Chyle fehérjében, zsírban és fehérvérsejtekben gazdag. A chyle hosszan tartó nagy mennyiségű elvesztése táplálkozási kudarchoz és immunszuppresszióhoz vezet. A sebgyógyulási problémák, az anasztomotikus szivárgás és a fertőző szövődmények mind lehetségesek. A kórházi tartózkodás meghosszabbodik, amíg a probléma megoldódik.

2/3 fokú komplikáció

• Javítás

A diagnózis után enterális táplálékokat tartanak a gyomor-bél traktus nyugalomra állítása és a mellkasi csatornán keresztüli chyle áramlás csökkentése érdekében. Megkezdődik az intravénás táplálás. A kezelési tervek nagyrészt a chyle elvezetési mennyiségén alapulnak. Az 500 ml/nap alatti szivárgás általában vízelvezetéssel oldódik. Az 1000 ml/napnál nagyobb szivárgásokhoz mindig operatív beavatkozásra van szükség a feloldáshoz. Ha a vízelvezetés magas, akkor meg kell határozni azt az időszakot, amely alatt a szivárgás gyorsan csökkenni fog, vagy az operatív beavatkozás folytatódik. Általában ez az időszak 5-7 nap. Ha a napi elvezetés 500-1000 ml/nap, akkor nehéz megjósolni a klinikai lefolyást. Kezdje el a vízelvezetéssel és az intravénás adagolással, kövesse a kimenetet, és várjon 5-7 napot a trend megtekintéséhez.

Az operatív javítás magában foglalja az alacsony jobb oldali thoracotomiát vagy a thoracoscopiát mellkasi csatorna lekötésével közvetlenül a jobb hemidiaphragma felett (70-8. Ábra). 10 A chylous szivárgásnak azonnal meg kell szűnnie a műtéttel.

• Megelőzés

A mellkasi csatorna anatómiájának megértése a műtét során és a csatorna profilaktikus lekötése a műtét során a legjobb és egyetlen megelőzési módszer.

Supraclavicularis nyirokcsomó biopszia

Diana M. Weber, MD, Eleanor Faherty, Sebészeti buktatók, 2009

Chylous Fistula

• Következmény

A mellkasi sérülésből származó chyle-szivárgás sikertelenséghez vezethet a betegeknél súlycsökkenés és a trigliceridek elvesztése miatt fellépő ingadozás miatt.

2/3 fokú komplikáció

• Javítás

Egyes betegeknél konzervatív kezelés lehetséges. A parenterális táplálás vagy csak közepes láncú zsírsavakkal történő táplálás segíthet csökkenteni a chyle termelést és lehetővé teszi a spontán bezáródást. Krónikus köhögésben szenvedő betegeknél vagy azoknál, akiknél a konzervatív kezelés sikertelen volt, a mellkasi csatorna elsődleges műtéti helyreállítása vagy lekötése szükséges. 11.

• Megelőzés

Ha a nyirokcsomók nem tapinthatók, vagy amikor csak lehetséges, a skalén nyirokcsomó biopsziát jobb oldalon kell elvégezni, hogy elkerüljük a mellkasi csatorna esetleges sérülését. A csatorna a supraclavicularis fossa mediális oldalán vizualizálható, ahol csatlakozik a subclavia vénához. A sérülés megelőzése érdekében a boncolás során gondosan azonosítani kell a csatornát. A biopsziára ébren lévő betegeknél a sebész megkérheti a beteget, hogy köhögjön az eljárás befejezése után, hogy ellenőrizze, hogy van-e chyle sugár (tejszerű, fehér folyadék), ami ductalis sérülésre utalna.

A hypopharyngectomia és a hypopharyngealis rekonstrukció szövődményei

Chyle Leak

Ha a konzervatív kezelés 2 hét múlva kudarcot vall, vagy ha nagy mennyiségű szivárgás van (azaz ≥1 L chyle naponta), sebészeti terápiát kell kezdeni. 13., 19. Emellett a táplálkozási vagy anyagcsere-komplikációk, mint például az elektrolit-kimerülés és az immunszuppresszió, erős jelek a sérült mellkasi műtét műtéti javításának megkezdésére.

Mivel a mellkasi csatorna sérülése egy korábban megoperált nyakon belül van, a nyak felfedezése elvégezhető a sérült nyirokcsomó lokalizálásához, és elvégezzük a pedikulum lekötését. Néhány órával a beavatkozás előtt a beteget magas zsírtartalmú étrenddel (például krémmel) lehet táplálni, hogy a szivárgás intraoperatív lokalizációja érdekében fokozni lehessen a nyirok áramlását. Ha a szivárgás eredete nagyon alacsony a nyakon vagy a mellkas felső részén, és nem lokalizálható, akkor a mellkasi csatorna lekötése elvégezhető nyílt laterális thoracotomiával vagy zárt thoracoscopiával. 21, 22

Pleurális effúzió: Chylous effúziók

Chyle szerepe az egészségügyben

A chyle szó az ókori görög „Khulos” szóból származik, vagyis „egy állat nedve”. Ez egy átlátszatlan, tejszerű megjelenésű folyadék (lásd 1. ábra), amely fehérvérsejteket (túlnyomórészt T-limfocitákat), immunglobulinokat, emésztőenzimeket, hosszú szénláncú zsírsavakat, kilomikronokat, fehérjéket és zsírban oldódó emésztési termékeket tartalmaz. A chyle-t a nyirokrendszeren keresztül szállítják a test körül, a mellkasi csatorna - a nyirokerek közül a legnagyobb - minden nap 2,4 liter chyle-t szállít (McGrath et al., 2010).

Chyle kritikus szerepet játszik az immunműködésben, mivel az immunglobulinokat és a T-limfocitákat a test körül szállítja. Elsődleges feladata azonban a táplálkozás. A gyomorból, a hasnyálmirigyből és a bélből bevitt zsírokat és nyirokot a peritoneális nyirokcsomók felszívják, és chyle-ban szállítják a cisterna chylii-be. Ez egy chyle-víztározó, amelyet több hasi nyirokér koaleszcenciája képez, közvetlenül a rekeszizom alatt, az aortától hátul. Innentől kezdve a mellkasi csatorna a rekeszizmon keresztül felfelé, a mellkason keresztül felfelé halad, az aorta mellett a mellcsigolyáktól jobbra. A T5 hozzávetőleges szintjén (bár az anatómia meglehetősen változó lehet) a csatorna balra kereszteződik, és tovább halad a hátsó mediastinumon, az aortaív és a nyelőcső mögött. A mellkasi csatorna a mellkas beömlőnyílásán keresztül lép ki a mellkasból, és a bal oldali subclavia és a belső nyaki vénák találkozásánál a szisztémás keringésbe engedve végződik (lásd 2. ábra). Ily módon az étkezési zsírok és fehérjék a gyomor-bél traktusból a szisztémás keringésbe kerülnek.

2. ábra A mellkasi nyirokerek anatómiája, mellkasi és jobb oldali nyirokcsatornával sárga színnel.

Pleurális effúziók és szövődmények

Benjamin E. Haithcock, orvos. Richard H. Feins MD, a mellkasi sebészeti beteg orvosi irányítása, 2010

A mellkasi csatorna funkcionális anatómiája

A chyle (táplálkozási hosszú láncú trigliceridekből képződik) kiválasztódik a bél laktálisaiba, majd az L2 előtt, valamint a hasi aorta hátsó és jobb oldalán található cisterna chili-be szállítja. 45, 46

Ezután a nyirokerek koaleszcenciája képezi a mellkasi csatornát, amely a diafragmatikus nyelőcső hiatusán keresztül felemelkedik a mellkasba.

Ezután a mellkasi csatorna a hátsó mediastinumban felemelkedik a mellkasi aorta jobb anterolaterális felülete mentén. Az azygóta véna, az ereszkedő aorta, a nyelőcső és a pericardium közvetlen közelében helyezkedik el.

T4-től T6-ig a mellkasi csatorna balra kereszteződik, és felemelkedik az aortaív és a bal subclavia artéria között.

A mellkasi csatorna a mellkas bemenete és a kulcscsont fölött ívek mellett folytatódik, hogy a bal subclavia vénába vagy a belső nyaki vénába ereszkedjen.

Minden szinten több anatómiai variáció létezik.

Az emésztőrendszer felépítése és működése

Timothy A. Sentongo, David M. Steinhorn, Gyermekgyógyászati kritikus ellátás (harmadik kiadás), 2006

Bél nyirokerek

Légzőrendszer, Mediastinum és Pleurae1

Chylothorax.

A chyle (trigliceridekben gazdag nyirok) felhalmozódása a mellüregben (9-116. Ábra) a fő nyirokerek, általában a mellkasi vagy a jobb nyirokcsatorna szakadásának eredménye. A chylothorax klinikai és kóros hatása hasonló a többi pleurális effúzióéhoz. Ennek oka lehet mellkasi neoplazia (az embereknél a leggyakoribb ok, de kutyáknál az idiopátiás esetek távoli távolsága), trauma, veleszületett nyirokerek rendellenességei, lymphangitis, dirofilariasis és a mellkasi csatorna iatrogén repedése a műtét során. A chyle szivárgásának forrása a boncoláskor ritkán található meg. Amikor a chyle szivárgása a hasüregben történik, az állapotot chyloabdomennek nevezik. A torakocentézissel összegyűjtött folyadék citológiai és biokémiai vizsgálata általában nagyszámú limfocitát, lipidcseppeket, krónikus esetekben kevés neutrofilt és magas trigliceridtartalmat tár fel.

Preoperatív és posztoperatív táplálkozás máj- és epebetegségben

Chylous Ascites

A mellkasfal, a mellüreg és a rekeszizom rendellenességei

Veleszületett chylothorax

A chyle felhalmozódása a pleurális térben lehet veleszületett vagy szerzett. A veleszületett chilothorax gyakrabban fordul elő férfiaknál, mint nőknél (2: 1), és a jobb oldalon fordul elő gyakrabban. Chernick és Reed (1970) szerint az esetek 53% -a a jobb oldalon, 35% a bal oldalon, 12% pedig kétoldalú volt. Egyes osztályozásokban ezt az állapotot elsődleges hidrothoraxnak nevezhetjük.

A veleszületett chylothorax valószínűleg a mellkascsatorna méhen belüli elzáródásából eredő anomáliák spektrumának egyik része (Chervenak et al., 1983; Smeltzer et al., 1986). Előfordulhat önmagában vagy más nyirokrendellenességekkel kombinálva a nyaki nyirokelzáródás részeként. A csecsemőknél cisztás higroma fejlődési rendellenességek vagy a nyak súlyos hevederei lehetnek, ami a magzati cisztás higroma maradványa megszűnt. Feltehetően a nyirokáramlás elzáródása fistulák kialakulását eredményezi a mellkasi csatorna és a mellhártyatér között, vagy a mellkasi csatorna megrepedésével jár. Dutheil és munkatársai (1998) generalizált lymphangiomatosisban szenvedő csecsemőt írtak le bőr lymphangiomákkal és veleszületett chylothoraxszal. Njolstad és munkatársai (1998) több testvért írtak le veleszületett pulmonalis lymphangiectasiaban és nonimmun hydropsokat veleszületett disztális lymphedema esetén. A chylothoraxot a Down-szindróma szövődményeként írták le, amelyben feltehetően a nyirokrendszer jelentősen rosszul fejlődik (Yamamoto és mtsai, 1996). Más betegeknél Turner- vagy Noonan-szindróma lehet.

A veleszületett chilothoraxot gyakran a méhben diagnosztizálják ultrahangvizsgálattal (Devine és Malone, 2000). Ha a probléma korán jelentkezik és elég súlyos, akkor a magzatnak jelentős tüdőhipoplazia, a születés után pedig a csecsemő súlyos légzési nehézségekkel küzdhet. Ha a chylothorax elég nagy vagy kétoldalú, akkor az intrathoracalis nyomás kellően megnövekedhet a nyelőcső diszfunkciójának kialakulásához a polihidramnionokkal, és a központi vénák összenyomódása is elegendő lehet ascites vagy általános hydrops kialakulásához, amely esetben a klinikai kép nagyon zavaró lehet. Bizonyos esetekben a chylothorax megszülethet a születés előtt, de ez nem valószínű, ha hidropsz van jelen. Néhány magzatot úgy kezeltek, hogy a mellhártya üregéből egy vízelvezető csövet helyeztek a magzatvízbe, egy pleuroamniotikus sönt (Rodeck és mtsai, 1988; Schmidt és mtsai, 1985). Ha a probléma közvetlenül a születés előtt jelentkezik, akkor jobb, ha az effúziót a szülés után leeresztjük, mert a vízelvezetés hipovolémiát okozhat, ami további kezelést igényel. Mások leírták az ex utero kezelést intakt placenta keringéssel, a zúzmarák katéteres aspirációjával a zsinór befogása és a légcső intubálása előtt a mechanikus szellőzés érdekében (Prontera és mtsai, 2002).

A differenciáldiagnosztikában figyelembe kell venni a bilaterális chilothorace-eket minden olyan csecsemő számára, akit nem lehet szellőztetni a szülőszobában. Szükség lehet sürgősségi thoracentesisre és életmentésre. Kevésbé súlyos esetekben a thoracentesis még mindig szükséges a végleges diagnózis felállításához. A Chyle a magas fehérje- és lipidtartalommal különböztethető meg a transzudátumtól; magas váladéktartalmával, a limfociták jellemző túlsúlyával és enyhén lúgos pH-jával különböztethető meg az exudátumtól (51-1. táblázat). A fehérvérsejtek differenciálszámának több mint 80% -a mutat limfocitákat. Emlékeztetni kell arra, hogy a lipid jellemzői attól függenek, hogy a csecsemőt tápszerrel etették-e. Etetés előtt meglehetősen nehéz megkülönböztetni a chylothoraxot a hydrothoraxtól (Eddleman et al, 1991).

A chilothorax kezelése ismételt thoracentézist, vagy akár thoracostomy tubus elvezetést igényelhet a légzési elégtelenség megelőzése érdekében (Brodman, 1975). A klinikusnak vigyáznia kell a pleurális folyadékban elveszett plazmafehérjék pótlására. Miután a vízelvezetés megtörtént, ezeket a csecsemőket olyan tápszerekre helyezik, amelyek hosszú láncú zsírsavak helyett közepes láncú triglicerideket (MCT) tartalmaznak, hogy csökkentse a mellkasi csatorna nyirok áramlását. A fehérje és a víz szájon át történő bevitele serkenti a mellkasi nyirok áramlását is, ezért rezisztens esetekben a csecsemőt semmivel sem kezelik szájon át, táplálkozási támogatással az intravénás katéteren keresztül. Egyes kutatók azt állították, hogy a teljes parenterális táplálás (TPN) a chylothorax szignifikáns korábbi megszűnését eredményezi, mint az enterális MCT formulával történő kezelés (Fernandez Alvarez et al, 1999).

Különböző megközelítéseket alkalmaztak némi sikerrel a csecsemő tartós chylothorax kezelésére, beleértve a közvetlen javítási kísérleteket, fibrin ragasztóval történő foltozást (Stenzl és mtsai, 1983), valamint a pleurális tér szklerotizáló szerekkel történő megsemmisítését. A veleszületett chilothoraxot szintén sikeresen kezelték pleuroperitonealis shunt alkalmazásával (Azizkhan et al., 1983). Végül néhány jelentés azt sugallja, hogy a mellkasi csatorna lekötése a szivárgási terület alatt nagyon hatékony (Stringel és mtsai, 1984); ez az eljárás meglepően jól tolerálhatónak tűnik anélkül, hogy folyadék halmozódna fel a perifériás szövetekben vagy a hashártyában.

A veleszületett chylothoraxos csecsemők prognózisa jó. 34 eset áttekintése során a chilothoraxos csecsemők kétharmada csak a thoracentesisre reagált, anélkül, hogy bent lévő vízelvezető csövekre volna szükség, és csak 5 csecsemő halt meg. Az ebben a felülvizsgálatban jelentett szövődmények közé tartozott az alultápláltság, a hypoproteinemia és a lymphopenia okozta súlycsökkenés (Brodman, 1975).

A Filariases

Chyluria.

A chyluria (a chyle jelenléte a vizeletben) a kitágult hasi nyirokereknek a vizeletürítési rendszerbe történő felszakadásából adódik. 48 Ez a W. bancrofti fertőzés nem gyakori szövődménye. A chylous vizelet tejszerű megjelenésű (54.12. Ábra), és néha vér is jelen van. A chyluria gyakran epizodikus, epizódok napokig vagy hetekig tartanak. A kezdet alattomos vagy hirtelen lehet. A chyle vagy a vérrögök néha vizeletretenciót okoznak. A chyluria általában reggel vagy zsíros étkezés után hangsúlyosabb. A hosszan tartó chyluria súlycsökkenéshez, hipoproteinaemiához, limfopéniához és vérszegénységhez vezethet.