Cukorbetegek fel nem ismert vérszegénysége

Keresztmetszeti felmérés

Merlin C. Thomas, MBCHB 1,
Richard J. MacIsaac, PHD 12,
Con Tsalamandris, MBBS 2,
David Power, MD, PHD 3 és
George Jerums, MD 2

1 Orvostudományi Osztály, Austin és Repatriation Medical Center, Heidelberg, Victoria, Ausztrália
2 Endokrinológiai Osztály, Austin és Repatriation Medical Center, Heidelberg, Victoria, Ausztrália
3 Nefrológiai Osztály, Austin és Repatriation Medical Center, Heidelberg, Victoria, Ausztrália

Keresztmetszeti felmérés

Absztrakt

CÉLKITŰZÉS—A vérszegénység gyakori a cukorbetegségben, amely hozzájárulhat a cukorbetegség szövődményeinek patogeneziséhez. A tanulmány célja az anaemia prevalenciájának és független előrejelzőinek megállapítása egy keresztmetszeti felmérésben, amelyben 820 cukorbeteg páciens vett részt hosszú távú nyomon követésben egyetlen klinikán.

KUTATÁSI TERVEZÉS ÉS MÓDSZEREK—A rutin vér- és vizeletvizsgálati eredmények mellett teljes vérképet kaptak minden beteg esetében 2 év alatt, hogy felöleljék az összes felülvizsgálati mintát. A legutóbbi Hb-koncentráció és vérszegénység előrejelzőit többszörös és logisztikus regressziós analízissel azonosítottuk.

EREDMÉNYEK—Összesen 190 betegnél (23%) volt felismeretlen vérszegénység (Hb-kétszer (esélyhányados [OR] 2,3) és makroalbuminurikus betegeknél> 10-szeres (OR 10,1), valószínűleg anémiás, mint a normoalbuminurikus betegeknél, akiknek megmaradt a vesefunkciója (GFR> 80 ml/perc).

KÖVETKEZTETÉSEK—A vérszegénység a cukorbetegség gyakori kísérője, különösen albuminuriában vagy csökkent vesefunkcióban szenvedőknél. A cukorbetegségben jelen lévő további tényezők hozzájárulhatnak a vérszegénység fokozott kockázatának kialakulásához a cukorbetegeknél.

AER, albumin kiválasztási arány
ARMC, Austin és Repatriation Medical Center
DN, diabéteszes nephropathia
GFR, glomeruláris szűrési sebesség
NHANES III, harmadik nemzeti egészségügyi és táplálkozási vizsgálati felmérés
TSAT, transzferrin telítettség
WHO, Egészségügyi Világszervezet

A cukorbetegség a végstádiumú vesebetegség egyetlen leggyakoribb oka (1), ezért a vese vérszegénységének leggyakoribb oka. Ezenkívül a vérszegénység gyakoribb lehet cukorbetegségben (2), és hamarabb kialakulhat, mint más okok miatt vesekárosodott betegeknél (3). A vese interstitium károsodásának, a szisztémás gyulladásnak és az autonóm neuropathiának a túlsúlyát javasolták az anaemia elősegítőjeként a diabéteszes nephropathiában (DN) (3). A DN számos patofiziológiai változásához hasonlóan a diszfunkció nyilvánvaló lehet a glomeruláris filtrációs sebesség (GFR) kimutatható változásai előtt.

Nem bizonyított, hogy az anaemia közvetlenül hozzájárul-e a szövődmények felgyorsulásához a DN-ben, vagy a diabéteszes vesebetegség progressziójához. A cukorbetegségben szenvedő betegek azonban kiszolgáltatottabbak lehetnek a vérszegénység hatásaival szemben, mivel sokaknak jelentős kardiovaszkuláris betegségeik és hypoxia okozta szervkárosodásuk is van. Ezenkívül számos tanulmány (4–6) azt sugallta, hogy a Hb szint összefüggésbe hozható a kardiovaszkuláris események, a kórházi kezelés és a mortalitás kockázatával. Ezzel szemben nincs meggyőző bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az anaemia korrekciója az életminőségen kívül jelentősen javítja a sikertelen vesefunkciójú betegek kimenetelét (7).

Mivel a DN-ben szenvedő betegek többségének nyilvánvaló veseelégtelensége kevés, többségüket elsődleges orvosuk vagy endokrinológusuk felügyeli. Jelentős patológia azonban jelen lehet a DN-ben szenvedő betegeknél, mielőtt teljesítenék a nephrológushoz történő beutalás kritériumait (GFR ~ 30 ml/perc) (8). Ebben a populációban a vese anaemia felismerhetetlenné vagy kezelés nélkül maradhat. Ezt összevetve nem végeztek szisztematikus felmérést az anaemia prevalenciájáról és előrejelzőiről a cukorbetegeknél, különösen nyilvánvaló nephropathia hiányában (ami a betegek többségét képviseli). A cukorbetegség vérszegénység-korrekciójának klinikai vizsgálatának előfutáraként ez a tanulmány célja az anaemia prediktorainak meghatározása cukorbetegeknél.

KUTATÁSI TERVEZÉS ÉS MÓDSZEREK

Ezt a vizsgálatot keresztmetszeti felmérésként tervezték a betegek hosszú távú nyomon követése során, az ausztrál Austin és Repatriation Medical Center (ARMC) egyetlen cukorbetegség klinikáján. Az ARMC Diabetes Klinika 600 000 lakost szolgál ki. A klinikára történő beutalások többsége olyan háziorvosoktól származik, akiknek segítségre van szükségük a cukorbetegség hosszú távú szövődményeinek megfigyelésében és kezelésében. A betegek megközelítőleg 20% -át más forrásokból irányítják, beleértve az orvosi központon belüli speciális egységeket is. A tesztelés során egyik résztvevőt sem osztották meg nefrológiai szolgálatokkal. A „jelenlegi hosszú távú nyomon követést” azok a betegek határozták meg, akiknek legalább három becslése volt a vizelet albumin kiválasztási arányáról (AER), és legalább egy AER-t végeztek az előző 2 évben. Kétéves időszakot választottak, amely tartalmazza az összes, a klinikára jelenleg beiratkozott beteg felülvizsgálati mintáját (vagyis legalább kétévente történő nyomon követést). E kritérium alkalmazásával 820 cukorbeteg beteget azonosítottak.

Változók meghatározása

statisztikai módszerek

A folyamatos adatokat átlag ± SEM-ben fejezzük ki, hacsak nincs megadva. A folytonos változók különbségeit összehasonlítottuk Student t-tesztjeivel (két csoport) vagy egyirányú ANOVA-val (három vagy több csoport, ahol az alcsoportokat összehasonlítottuk Fisher által védett legkevésbé szignifikáns különbséggel post hoc teszt alkalmazásával). A kategorikus változók különbségeit χ 2 analízissel hasonlítottuk össze. A folyamatos változók közötti egyváltozós asszociációk elemzéséhez Pearson-korrelációt használtunk. A többváltozós elemzés többszörös regressziót és ANCOVA-t használt a Hb független prediktorainak modellezésére. A vérszegénység két meghatározása során logisztikus regressziót alkalmaztunk a független prediktorok közötti asszociációk elemzésére (ahol az alcsoportváltozók β együtthatóit OR-ként fejeztük ki 95% -os CI-vel).

EREDMÉNYEK

Ambuláns lakosság

Összesen 820 cukorbeteg páciens volt a jelenlegi hosszú távú nyomon követés központunkban. A vizsgálatba 458 férfit (56%) és 362 nőt vontak be, akiket átlagosan 4,8 évig követtek nyomon (1–28 tartomány). Az átlagéletkor 62,2 ± 0,5 év volt (17–88 tartomány). A népességünkben élő nők 71% -a 55 évnél idősebb volt, ezért valószínűleg amenorrhoeás. A betegek több mint 95% -a kaukázusi származású volt, és a vizsgálatba afro-amerikai betegeket nem vettek be. A cukorbetegség átlagos időtartama 16 év volt, a medián 6 év volt az ARMC klinikán töltött időtartam, átlagosan 4 havonta. A résztvevők többsége 2-es típusú cukorbetegségben szenvedett (80%), akiknek 46% -a inzulint kapott. A klinikán a betegek 61 százaléka normoalbuminuria, 27% mikroalbuminiura és 12% makroalbuminuria volt. A betegek csak 5% -ának volt súlyos proteinuria (> 1 g/24 óra). Az átlagos HbA1c mind férfiaknál, mind nőknél 7,9% volt.

A klinikai adatokkal rendelkező betegek alcsoportjában 69% részesült antihipertenzív kezelésben, többségük (82%) ACE-gátlóval. A betegek 40% -ának dokumentált érrendszeri megbetegedése volt (32% -uknál korábban ischaemiás szívbetegség, 10% agyi érrendszeri betegség és 12% perifériás érrendszeri betegség volt). A betegek 44 százaléka jelenlegi vagy volt dohányos volt. Harminchét százalékuk retinopathiás volt (32% háttér és 5% proliferatív).

Az MDRD-6 (9) egyenletet használva az átlagos becsült GFR a férfiaknál 75,7 ± 1,3 ml · perc –1 · 1,73 m –2 és a nőknél 72,1 ± 1,4 ml · perc –1 · 1,73 m -2 volt (P -1 · 1,73 m ², beleértve 102 normoalbuminuriában szenvedő beteget (az összes felmérésben részt vevő beteg 12% -a), összhangban az előző sorozatunkkal (12). A felmérésben részt vevő betegek majdnem felének (49%) GFR-je> 60 ml · perc - 1 · 1,73 m −2 és normoalbuminuria.

Hb-szint előrejelzői

Az átlagos Hb 139,3 ± 0,3 g/l volt a férfiaknál és 129,0 ± 0,7 g/l a nőknél (P-1 · 1,73 m ², a Hb szignifikánsan alacsonyabb volt minden GFR-ben szenvedő betegnél, férfiak (P 100 ml · perc –1 · 1,73 m –2, akár férfiaknál, akár nőknél. Ezzel szemben a Hb szignifikánsan alacsonyabb volt, összehasonlítva a 80–100 ml GFR-ben szenvedő betegekkel, az összes alcsoportban - min –1 · 1,73 m –2 - 1 · 1,73 m −2 (P −1 · 1,73 m ²). Különösen mind a férfiak, mind a nők esetében, akiknek a GFR értéke 30 és 40 ml · min −1 · 1,73 m ² között volt, a Hb kisebb mértékben, mint sok más alcsoportnál, ahol a GFR −1 · 1,73 m −2 A nyers Hb-hez társított öt változó független prediktor maradt, amikor az elemzés olyan betegekre korlátozódott, akik GFR-értéke> 60 ml · min −1 · 1,73 m −2 (n = 568), míg csak a GFR már nem volt szignifikánsan társítva az anaemiával a vesefunkció szintjén> 80 ml · perc −1 · 1,73 m −2 .

AER és Hb szint

Míg a GFR és a vasraktárak továbbra is a Hb legerősebb előrejelzői, nem magyarázzák az anaemia megnövekedett előfordulását cukorbetegeknél (3. ábra). Ez a tanulmány felveti annak lehetőségét, hogy további tényezők (például albuminuria és dysglykaemia) is hozzájárulnak a cukorbetegség vérszegénységéhez. Megalapozott, hogy a tubulointerstitialis sérülés függetlenül és a GFR csökkenése előtt következik be a DN-ben (17,18). Ennek a korai sérülésnek a súlyossága sokkal jobban korrelál az AER-rel, mint a GFR-vel (18). Vizsgálatunkban az AER a Hb szint és az anaemia szignifikáns kiegészítő prediktora volt, függetlenül a vesefunkciótól. Ez különösen a makroalbuminuriában szenvedő betegeknél volt megfigyelhető, függetlenül a GFR-től. Azonban maga a proteinuria nem tűnik ok-okozati tényezőnek, mivel a nem cukorbeteg etiológiából származó, tartós proteinuriában szenvedő betegeknél kevesebb a vérszegénység, mint a cukorbetegeknél (3). Valószínűbbnek tűnik, hogy a proteinuria a tubulointerstitialis károsodás markere a cukorbetegségben (18), talán inkább, mint az elsődlegesen glomeruláris eredetűnek tekintett proteinuriahoz kapcsolódó nem cukorbetegségi állapotok.

Feltételezték, hogy az ACE-gátlók széles körű használata hozzájárulhat a vérszegénységhez cukorbetegeknél (3,19), bár a legújabb bizonyítékok nem találtak kapcsolatot az ACE-gátlók használata és a Hb-szint között (20). Ezen eredmények alátámasztására a GFR eltéréseinek korrigálása után nem tudtunk összefüggést találni az ACE-gátló használata és a Hb között. Korábbi vizsgálatok összefüggést találtak a polineuropátiával és az anaemia kialakulásával a cukorbetegségben (21). A polineuropátia szorosan korrelálhat más cukorbetegség szövődményeivel, beleértve a nephropathiát is, ami megnehezíti az ok és a hatás elkülönítését. Ebből a célból az érrendszeri megbetegedések előfordulása, noha az egyváltozós elemzés során alacsonyabb Hb-szinttel társult, a GFR-különbségek korrigálása után már nem korrelált.

Ez a tanulmány világosan szemlélteti a vasraktárak fontosságát a vérszegénység kialakulásában és előrehaladásában cukorbetegeknél. Míg a vesefunkció kudarca a fehérjebevitel spontán csökkenésével jár, a táplálékfehérje-bevitel hasonlónak bizonyul nephropathiában vagy anélkül szenvedő betegeknél (22). A transzferrinuria, különösen károsodott vesefunkciójú és proteinuria-betegeknél, szintén hozzájárulhat a vashiányhoz. Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő autoimmun gastritis vashiányhoz kapcsolódott (23), bár felmérésünkben nem volt észlelhető különbség a Hb között az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegség között. Az atrófiás gyomorhurut fő rizikófaktora, a Helicobacter pylori fertőzés gyakoribb lehet cukorbetegeknél, és gyakrabban társulhat endoszkópos elváltozások és krónikus gyomorhurut jelenlétével (24). A csökkent fehérjetartalommal, valamint a rost- és szénhidráttartalom növekedésével, a gyakori vérvizsgálattal és a glükóz önmérésével járó táplálkozási rendszerek hozzájárulhatnak a vas kimerüléséhez. Ezzel szemben gyenge korreláció állt fenn a felmérési időszakban elvégzett vérvizsgálatok teljes száma és a Hb-szint között (r = −0,07), valamint nem volt összefüggés a Hb-vel a GFR-hez való igazodás után (P = 0,16).