Diabetes mellitus és elektrolit rendellenességek

Levelezés: George Liamis, PhD, Ph.D., Ioanninai Egyetem Orvostudományi Karának Belgyógyászati Tanszék belgyógyászati tanszékének adjunktusa, Stavrou Niarchou Avenue, 45110 Ioannina, Görögország. rg.iou.cc@simailg

Telefon: + 30-26-51007509 Fax: + 30-26-51007016

Absztrakt

A cukorbetegeknél gyakran kialakul az elektrolit rendellenességek konstellációja. Ezek a zavarok különösen gyakoriak dekompenzált cukorbetegeknél, különösen diabéteszes ketoacidosis vagy nonketotikus hiperglikémiás hiperoszmoláris szindróma kapcsán. Ezek a betegek jelentősen kálium-, magnézium- és foszfáthiányosak. A diabétesz mellitus (DM) mind hipo, mind hiper-natremiához kapcsolódik, tükrözve a hiperglikémiával kapcsolatos mechanizmusok együttélését, amelyek hajlamosak a szérum nátriumát ellentétes irányba változtatni. A cukorbetegeknél a krónikus hiperkalémia legfontosabb okozó tényezője a hyporeninémiás hipoaldoszteronizmus szindróma. A vesefunkció károsodása, a kálium-megtakarító gyógyszerek, a hipertónia és az inzulinhiány szintén szerepet játszik a hiperkalémia kialakulásában. Ez a cikk áttekintést nyújt a DM-ben előforduló elektrolit-zavarokról, és leírja a mögöttes mechanizmusokat. Ennek a betekintésnek meg kell nyitnia az utat a kórélettani irányítású terápia előtt, ezáltal hozzájárulva az elektrolit-rendellenességekhez és azok kezeléséhez kapcsolódó számos káros hatás elkerülésére.

Alap tipp: A cukorbetegeknél gyakran kialakul az elektrolit rendellenességek konstellációja. Ezek a betegek gyakran kálium-, magnézium- és foszfáthiányosak, különösen diabéteszes ketoacidózis vagy nonketotikus hiperglikémiás hiperoszmoláris szindróma kapcsán. A cukorbetegség mind a hipo-, mind a hiper-natrémiához, valamint a krónikus hiperkalémiához kapcsolódik, amelynek oka lehet a hyporeninémiás hipoaldoszteronizmus. Ez a cikk áttekintést nyújt a cukorbetegségben előforduló elektrolit-zavarokról, és ismerteti a mögöttes mechanizmusokat. Ennek a betekintésnek meg kell nyitnia az utat a kórélettani irányítású terápia előtt, ezáltal hozzájárulva az elektrolit-rendellenességekhez és azok kezeléséhez kapcsolódó számos káros hatás elkerülésére.

BEVEZETÉS

Az elektrolit rendellenességek gyakoriak a klinikai gyakorlatban. Elsősorban kórházi populációkban fordulnak elő, amelyek a betegek széles spektrumában fordulnak elő (a tünetektől a kritikus betegekig), és fokozott morbiditással és mortalitással járnak [1-3]. Az elektrolit homeosztázis zavarait gyakran megfigyelik a közösségi alanyokban is. A közösségben szerzett elektrolit rendellenességek, akár krónikusak és enyheek is, a rossz prognózishoz kapcsolódnak [3]. Az elektrolit rendellenességek általában multifaktoriális természetűek. Különböző kórélettani tényezők, például táplálkozási állapot, gyomor-bél felszívódási képesség, egyidejűleg fennálló sav-bázis rendellenességek, farmakológiai szerek, egyéb társbetegségek (főleg vesebetegség) vagy akut betegségek, önmagukban vagy kombinációban kulcsfontosságú szerepet játszanak.

A cukorbetegség (DM) szerepel az elektrolit-rendellenességek gyakoribb előfordulásával járó betegségek között, mivel a fent említett tényezők (különösen károsodott vesefunkció, malabszorpciós szindrómák, sav-bázis rendellenességek és multidrug kezelések) gyakran jelen vannak cukorbetegeknél [4].

Ez a cikk áttekintést nyújt a DM-ben előforduló elektrolit-zavarokról, és ismerteti a lehetséges mögöttes mechanizmusokat (1. táblázat). Ennek a betekintésnek meg kell nyitnia az utat a kórélettani irányítású terápia előtt, amely esetleg hozzájárulhat az elektrolit rendellenességekhez és azok kezeléséhez kapcsolódó számos káros hatás elkerülésére.

Asztal 1

Az elektrolit rendellenességek fő okai cukorbetegeknél

Nátrium-rendellenességek 1

Hyponatremia

Pszeudohiponatrémia (markáns hiperlipidémia)

Hiperglikémia (hipertonicitás) által kiváltott víz mozgása a sejtekből (dilációs hiponatrémia)

Oszmotikus diurézis által kiváltott hipovolémiás hyponatremia

Gyógyszer által kiváltott hiponatrémia: hipoglikémiás szerek (klórpropamid, tolbutamid, inzulin) vagy más gyógyszerek (pl. Diuretikumok, amitriptilin)

Pseudonormonatremia (markáns hiperlipidémia, súlyos hipoproteinémia)

Hypernatremia

Pseudohypernatremia (súlyos hypoproteinemia)

A nátriumot és káliumot meghaladó vízveszteség (ozmotikus dierézis), ha ezt a vízveszteséget nem elégségesen pótolják

Kálium rendellenességek

Hypokalemia

Shift hypokalemia: inzulin beadása

K + emésztőrendszeri veszteség: malabszorpciós szindrómák (diabétesz által kiváltott motilitási rendellenességek, bakteriális túlnövekedés, krónikus hasmenéses állapotok)

A K + vesekárosodása: ozmotikus diuresis, hypomagnesemia, diuretikumok (tiazidok, tiazidszerű szerek, furoszemid)

Hyperkalemia

Váltásos hiperkalémia: acidózis, inzulinhiány, hipertónia, rabdomiolízis, gyógyszerek (pl. Béta-blokkolók)

A K + glomeruláris szűrésének csökkentése: akut és krónikus vesebetegség

A K + tubuláris szekréciójának csökkentése: hyporeninémiás hipoaldoszteronizmus, gyógyszerek (angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok, angiotenzin II receptor blokkolók, renin inhibitorok, béta blokkolók, kálium-megtakarító diuretikumok)

Magnézium rendellenességek

Hypomagnesemia

Pszeudohipomagneszémia: hipoalbuminémia

Shift hypomagnesemia: inzulin beadása

Rossz étrendi Mg 2+ bevitel

Emésztőrendszeri Mg 2+ veszteségek: hasmenés a diabéteszes autonóm neuropathia következtében

Megnövekedett vese Mg 2+ veszteség az ozmotikus diuresis, a glomeruláris hiperfiltráció, a diuretikus beadás miatt

Ismétlődő metabolikus acidózis

Kalcium rendellenességek

Hipokalcémia

Pszeudohipo-kalcémia: hipoalbuminémia 2

Akut veseelégtelenség a kísérő hiperfoszfatémia miatt

Előrehaladott krónikus veseelégtelenség a hiperfoszfatémia és az alacsony D-vitamin szint miatt

Nefrotikus szindróma: a 25-hidroxi-D3-vitamin és a kötő fehérje csökkenése a vizeletben

Hypomagnesemia

D-vitamin hiány

Gyógyszer által közvetített: hurok diuretikumok

Hiperkalcémia

Egyidejű hyperparathyreosis

Tiazid terápia

Foszfor rendellenességek

Hipofoszfatémia

Ozmotikus diurézis

Gyógyszerek: tiazidok, hurok diuretikumok, inzulin

Malabszorpciós szindrómák

Elsődleges hyperthyreosis

D-vitamin hiány

DYSNATREMIÁK (HYPONATREMIA ÉS HYPERNATREMIA)

A hipoglikémiás szerek (klórpropamid, tolbutamid, inzulin) vagy más gyógyszerek (pl. Diuretikumok, amitriptilin a diabéteszes neuropathia kezelésére) okozta gyógyszer által kiváltott hiponatrémiát figyelembe kell venni minden alacsony [Na +] -val rendelkező diabéteszes beteg esetében [10, 11]. A klórpropamid, amelyet manapság ritkán alkalmaznak DM-ben szenvedő betegek kezelésében, az antidiuretikus hormon hatásának fokozásával körülbelül 4-6% -ban indukálhat hiponatrémiát. A diuretikumokat egyidejűleg alkalmazó idős betegeknél nagyobb a hyponatremia kialakulásának kockázata [12,13]. A tolbutamid hiponatrémiához vezethet a vese szabad víz clearance csökkentésével [13]. Figyelemre méltó, annak ellenére, hogy a folyadékretenció a tiazolidindionok (pioglitazon és roziglitazon) gyakori káros hatása, az ezekhez a gyógyszerekhez kapcsolódó hyponatremiáról csak egyszer számoltak be [14]. Kísérleti bizonyítékok vannak arra, hogy a glukagonszerű peptid 1 receptor agonisták befolyásolják a víz és az elektrolit egyensúlyát [15]. Legjobb tudásunk szerint azonban az ezekhez a gyógyszerekhez kapcsolódó dysnatremiákról (vagy egyéb elektrolit-rendellenességekről) emberben nem számoltak be. Ezenkívül a korai klinikai vizsgálatok során úgy tűnik, hogy a 2. típusú nátrium-glükóz kotransporter (SGLT2) inhibitorok néven ismert orális antidiabetikus szerek nem kapcsolódnak elektrolit-rendellenességekhez [16,17].

Beszámoltak arról, hogy a DM önmagában (a gyógyszerektől vagy a hiperglikémiától függetlenül) összefügg a hiponatrémiával [11]. Nemrégiben egy 5179, 55 éves vagy annál idősebb közösségi alanyban végzett vizsgálatban a hiponatrémia társult (OR = 1,98; 95% CI: 1,47-2,68), a szérum glükózszintje túl alacsony volt ahhoz, hogy teljes mértékben megmagyarázza a hyponatremia mértékét [3 ]. Megváltoztatott vazopresszin anyagcserét, kölcsönhatást az inzulin és a vazopresszin között, amelyek mind a vese gyűjtőcsatornájában hatnak, és a lassabb gyomorürülés következtében a hipotonikusabb folyadék visszaszívódását javasolták ennek az asszociációnak a lehetséges mögöttes mechanizmusaként [18-20]. Bár ritka, a hyponatremia és a DM között fordított etiológiai összefüggés is fennáll. Valójában az agyi ödéma a kezeletlen tüneti hiponatrémia hátterében agyi herniatiót és az agyalapi mirigy és a hipotalamusz infarktusát idézheti elő, ami központi DM-hez és insipidushoz vezethet [21].

A DM egy mesterségesen csökkent vagy emelkedett szérum-nátrium-értékkel is társul, amely eltér a tényleges szisztémás szinttől. Normál alanyokban a szérum vízből áll (kb. 93%), a maradék 7% -ot zsírok és fehérjék teszik ki. A nátrium csak a szérum vizes fázisában található. A szérum vízfrakciójának csökkenése (+); önmagában a szérum glükózkoncentrációja gyenge mutatónak számít. Valójában bizonyítékok vannak arra, hogy a hipertóniás hiperglikémiás betegek csak akkor tünetek, ha hypernatremia van jelen [5,27]. Ellenkezőleg, neurológiai tünetek hiányozhat a súlyos, fokozatosan kialakuló hiperglikémia összefüggésében [27,28]. Ez annak tulajdonítható, hogy az agyszövet képes helyreállítani az intracelluláris vizet az elektrolitok és az úgynevezett idiogén ozmolok felhalmozódásával. inzulin hiányában is áteresztő a glükózon [28,29]. Ezért a hiperglikémia önmagában nem okoz súlyos hypertonicitást a központi idegrendszerben (CNS) [28]. Másrészt a hipernatrémia súlyos sejt dehidrációt indukál a központi idegrendszer sejtjeiben. Ez az állapot az agy ozmoláris tartalmának meglehetősen lassú kompenzációs felhalmozódásával jár [28].

A hypernatremia kialakulása endokrin diszfunkcióval jár. Állatokban és emberekben van néhány bizonyíték arra, hogy a hypernatremia és a hyperosmolarity mind az inzulin-közvetített glükóz-anyagcsere, mind a glükagon-függő glükóz-felszabadulás károsodásával jár [30-33]. Tehát a hipernatremiát és a hiperozmolaritást úgy kell tekinteni, mint ami hozzájárul a kritikusan betegekben a hiperglikémia előfordulásához [34]. Ezenkívül a hypernatremia szerepet játszik a gonadotropin felszabadulásának mély gátlásában a posztmenopauzás HHS-ben szenvedő cukorbeteg nőknél. Bár a mögöttes mechanizmusok ismeretlenek, úgy tűnik, hogy a hipernatrémia a gonadotropin-felszabadító hormon expressziójának csökkenését váltja ki a GT1-7 neuronokban [35].

A rabdomiolízist, bár nem gyakori, diabéteszes állapotban írták le [36]. Úgy tűnik, hogy a magas szérum nátrium- és glükózszint a legfontosabb meghatározó tényező ennek a szövődménynek az előfordulásához [37].

HIPOKALÉMIA

A hipokalémia okai a cukorbetegeknél a következők: (1) a kálium [K +] újraeloszlása az extracellulárisból az intracelluláris folyadéktérbe (elmozdulás hypokalemia az inzulin beadása miatt); (2) malabszorpciós szindrómák (cukorbetegség által kiváltott motilitási rendellenességek, baktériumok elszaporodása, krónikus hasmenéses állapotok) következtében a K + gyomor-bélvesztése; és (3) a K + veseelégtelensége (ozmotikus diurézis és/vagy együttélő hypomagnesemia miatt). A hipomagnémia hipokalémiát okozhat, valószínűleg azért, mert az alacsony intracelluláris magnézium [Mg 2+] koncentráció aktiválja a vese külső medulláris K + csatornáját, hogy több K + szekretáljon [38] .

A hipokalémia károsodott inzulinszekrécióval és csökkent perifériás glükózfelhasználással jár, ami szénhidrát-intoleranciát és hiperglikémiát eredményez [47]. Ez különösen problémás a cukorbetegeknél, akik ördögi kört okoznak, ahol az alacsony szérum K + -szint rosszul kontrollált DM-hez vezet, és fordítva.

HIPERKALÉMIA

HYPOMAGNESEMIA

Az Mg 2+ elengedhetetlen ahhoz, hogy az élet számos enzimatikus reakcióban részt vegyen, beleértve az ATP alkalmazását, a sejtmembránt, az ioncsatornákat és a mitokondriális funkciót, valamint a fehérjeszintézist. A hipomagnémia klinikailag legjelentősebb következményei az ingerlõ membránok ideg-, izom- és szívvezető rendszerének változásai. Ezenkívül az alacsony szérum Mg 2+ szint másodlagosan hipokalémiát, hipokalcémiát és hipofoszfatémiát indukálhat, ami további rendellenességeket okozhat a neuromuszkuláris és a kardiovaszkuláris fiziológiában. A hipomagnémia szerepet játszik a DM különböző hosszú távú szövődményeiben, mint például a magas vérnyomás, a megnövekedett carotis falvastagság, a koszorúér-betegség, a dyslipidaemia, a diabéteszes retinopathia, a neuropathia, az ischaemiás stroke és a lábfekélyek [56]. A hypomagnesemiát diabéteszes nephropathiához is kötik (a mikroalbuminuriától az előrehaladott vesebetegségig) [64-66]. Azt javasolták, hogy a hypomagnesemia prediktor a végstádiumú vesebetegségben a diabéteszes nephropathiában szenvedő betegeknél [66]. Ezenkívül a magnéziumhiány összefügg a szénhidrát-intoleranciával és az inzulinrezisztenciával, ezáltal indukálja vagy rontja a meglévő DM-t [67,68]. Éppen ellenkezőleg, a megnövekedett étrendi Mg 2+ bevitel a 2-es típusú DM csökkent kockázatával társult [69].

HYPOCALCEMIA

A hipoalbuminémia a pszeudohipokalcémiához társul, amelyet a teljes szérum kalciumkoncentráció csökkentéseként határoznak meg normális ionizált szérum kalciumszint jelenlétében. Hipoalbuminémiás állapotokban a teljes kalciumszint korrigálására az egyik általánosan alkalmazott képlet 0,8 mg/dl (0,2 mmol/l) hozzáadása a mért kalciumértékekhez a normál értékről (feltételezve, hogy 4 g/dL). Tekintettel arra, hogy ennek a módszernek a pontossága gyenge (különösen a kritikus betegek és idős betegek körében), a biológiailag aktív ionizált kalciumkoncentrációt lehetőség szerint meg kell mérni [1,74].

HIPERKALKÉMIA

HIPOFOSZFATÉMIA

A cukorbetegek olyan alapbetegségekkel rendelkeznek, amelyek hajlamosak a hipofoszfatémia kialakulására. Ide tartozik az elsődleges hipertireózis, a D-vitamin-hiány, a felszívódási zavar és a diuretikumok (tiazidok és furoszemid) alkalmazása [83]. Ismeretes, hogy a megemelkedett inzulinszint elősegíti mind a glükóz, mind a foszfát transzportját a vázizomba és a májsejtekbe. Normális egyéneknél azonban az inzulin beadása csak a szérum foszfátszintjének enyhe csökkenéséhez vezet. A súlyos hipofoszfatémia kockázata megnő az alapul szolgáló foszfát-kimerülés eseteiben [62,84]. Dekompenzált DM ketoacidosiszal járó túlzott foszfátvesztéssel az ozmotikus diurézis miatt. A foszfátcsökkenés ellenére a szérum foszfátkoncentráció a bemutatáskor általában normális vagy akár magas is, mert az inzulinhiány és a metabolikus acidózis is a foszfát eltolódását idézi elő a sejtekből [85]. Az inzulin és folyadékok beadása, valamint a ketoacidózis korrekciója foszfáthiányt mutathat ki, és a plazma foszfátkoncentrációjának hirtelen csökkenését okozhatja az intracelluláris eltolódás miatt [83].

Egy 69 DKA-ban szenvedő beteg vizsgálatában a hiperfoszfatémia előfordulása 94,7% volt a bemutatáskor. A szérum átlagos foszfátkoncentrációja 9,2 mg/dl (3 mmol/l) -ról 2,8 mg/dl (0,9 mmol/l) -ra csökkent 12 órával a kezelés megkezdése után, míg néhány beteg értéke 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l) volt. L) [85].

A foszfát rutinszerű beadása a DKA és a HHS kezelése alatt nem ajánlott, mivel a randomizált vizsgálatok nem mutattak semmiféle klinikai hasznot a foszfát beadásából [42,83,86,87]. Sőt, a hipofoszfatémia korrekciója káros hatásokkal járhat, mint például a hipokalcémia és a hypomagnesemia [42,83,88]. Óvatos foszfátpótlás szükséges 1,0 mg/dL (0,32 mmol/l) alatti, súlyos hipofoszfatémiában szenvedő betegeknél, valamint olyan betegeknél, akiknél szívműködési zavar, hemolitikus vérszegénység vagy légzési depresszió alakul ki [42,89,90].

KÖVETKEZTETÉS

Az elektrolit rendellenességek gyakoriak a cukorbetegeknél, és összefüggésben lehetnek a megnövekedett morbiditással és mortalitással. Ezek a zavarok különösen gyakoriak dekompenzált DM esetén, időseknél, valamint vesekárosodás esetén. A DM-ben szenvedő betegek bonyolult gyógyszeres kezeléseket kaphatnak, amelyek némelyike összefüggésben lehet elektrolit rendellenességekkel. Ezeknek a gyógyszereknek a lehetőség szerinti abbahagyása, valamint a glikémia szigorú ellenőrzése kiemelt fontosságú az elektrolit-rendellenességek megelőzésében a cukorbetegeknél. Ezeknek a rendellenességeknek a sikeres kezelése leginkább a mögöttes kórélettani mechanizmusok tisztázásával érhető el.

Lábjegyzetek

P- Ellenőr: Gillessen A, Haidara M, Swierczynski JT, Tziomalos K S - Szerkesztő: Ji FF L - Szerkesztő: A E - Szerkesztő: Liu SQ