Dyslipidemia terhességben - American College of Cardiology

Akut koszorúér szindrómák
Antikoaguláció kezelése
Aritmiák és klinikai EP
Szívműtét
Kardio-onkológia
Veleszületett szívbetegség és gyermekkardiológia
COVID-19 Hub
Cukorbetegség és kardiometabolikus betegség
Diszlipidémia
Geriátriai kardiológia
Szívelégtelenség és kardiomiopátiák

Klinikai frissítések és felfedezések
Érdekképesség és politika
Távlatok és elemzések
Találkozó lefedettsége
ACC tagkiadványok
ACC Podcastok
Az összes kardiológiai frissítés megtekintése

Együttműködési karbantartási út (CMP)
COVID-19 oktatási sorozat
Erőforrások
Iránymutató oktatás
A MOC megértése
Kép és Diagaléria
Találkozók
- Éves tudományos ülés és a kapcsolódó események
- Fejezet Találkozók
- Élő találkozók
- Élő találkozók - Nemzetközi
- Webes szemináriumok - Élő
- Webes szemináriumok - OnDemand

Érdekképviselet az ACC-nél
Kardiológus karrier
Klinikai eszközkészletek
Klinikus jólét portál
Sokszínűség és befogadás
Szakértői konszenzusos döntési utak
Infographics
Mobil és webalkalmazások
Minőségi programok

Szakértői elemzés

Bevezetés

Az egészséges nők terhessége a lipid anyagcserében bekövetkező normális változásokkal jár, amelyek nélkülözhetetlenek a magzat növekedéséhez és fejlődéséhez. Az elhízás-járvánnyal azonban gyakrabban találkozunk olyan betegekkel, akik szív- és érrendszeri betegségben szenvednek, és megelőzik a terhességet. Ezenkívül a terhességi magas vérnyomásban és cukorbetegségben és/vagy preeclampsia-ban szenvedő gravid nők részpopulációinál az aterogén lipidprofilok markánsabban romlanak. A lipogenezis ezen változásait a perinatális morbiditással és a mortalitással kapcsolják össze a közelmúltbeli tanulmányok, amelyek a terhességi dyslipidemia területén terjesztik elő az eredménykutatás forró területét.

Normális terhesség

A normális terhesség a lipidanyagcsere várható változásaihoz kapcsolódik, és a terhesség előrehaladtával növekszik a lipidkoncentráció. 1,2 Az első trimeszterben az anya adipocytáinak jelentős lerakódása és hipertrófiája figyelhető meg az inzulinreceptorok fokozott expressziójával, így rendelkezésre áll a glükóz a növekvő magzat metabolikus igényének kielégítésére. 3 Az anyai inzulin növekedése a progeszteron termelése mellett lipogenezishez vezet, csökkent lipolízissel és fokozott lipidtermeléssel, amelyek azután a placentán át szállulnak és metabolizálódnak; ez jelzi a lipidek alapvető szerepét a normális magzati fejlődésben. 1,2

Míg az összkoleszterin (TC) és a trigliceridek (TG) mind a terhesség alatt emelkednek, a TG különösen aránytalanul emelkedik a többi lipidfrakcióhoz képest, és a harmadik trimeszterben a terhesség előtti szint kétszeresét-négyszeresét éri el. 1 Ezeket a változásokat azonban általában nem atherogénnek érzik, és a szülés után nagy mértékben a terhesség előtti szintre esnek. 1,4 A terhesség az LDL részecskék összetételének és méretének megváltozásával is jár. Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a TG-szint növekedésével csökken az általános LDL-méret, növekszik a kisebb, sűrűbb LDL-részecskék aránya, amelyekről azt gondolják, hogy aterogénebbek. 4,5

A HDL-C szint és az apolipoprotein A-I szint normális terhesség alatt is emelkedik, a csúcsszint a második trimeszterben. Tanulmányok szerint az anya potenciális védőhatással rendelkezik az aterogén LDL-C és TG szint emelkedésének ellensúlyozására. 4 A többpáros nőknél a HDL-C szintje relatív csökkenést mutat, összehasonlítva primiparus társaikkal. 5 Az alacsonyabb HDL-C-szinttel rendelkező megemelkedett LDL-C-frakciók ezen eltérései kifejezettebbnek tűnnek a terhességi magas vérnyomásban, cukorbetegségben és preeclampsiaban szenvedő nőknél. 4,6 Ezenkívül azoknál a nőknél, akiknek terhesség alatt nagyobb a kis sűrű LDL-frakcióik koncentrációja, a későbbi életben általában nagyobb a szív- és érrendszeri betegségek kockázata. 5.

Lipoprotein (a)

A lipoprotein [Lp (a)] már régóta fontos meghatározó tényező a koszorúér-betegség előrehaladásában, és egy LDL-ből áll, amely a B100 rész mentén kovalensen kötődik az apolipoproteinhez (a). 7,8 Bár az Lp (a) emelkedésének pontos kapcsolata továbbra sem tisztázott, korábbi tanulmányok proatherogén és protrombotikus hatásokat javasoltak. 8 Létezik olyan nemi predikció is, ahol a hasonló Lp (a) nagyobb atherosclerotikus kockázatot jelent a nőknél, mint az életkornak megfelelő férfiak. 7,9 Terhesség alatt az Lp (a) szint a terhesség korával nő és hasonlóan a többi lipidfrakcióhoz, a szülés után hat hónapon belül a terhesség előtti szintre csökken. 7,10 preeklamptusos nőknél általában megnő az Lp (a) szintje, azonban mind a mai napig egyetlen tanulmány sem mutatott ki kedvezőtlen terhességi eredményeket az Lp (a) koncentráció emelkedésével. 7

Lipidek és koraszülés kockázata

A közelmúltban az ABCD tanulmány kimutatta, hogy az aterogén lipidprofilok az első trimeszterben fokozzák a terhesség káros hatásainak kockázatát, beleértve az anyák morbiditását, mortalitását és koraszülését. 2 A koraszülött nőknél a későbbi életben is fokozott a szív- és érrendszeri betegségek kockázata, csakúgy, mint a koraszülött újszülöttek, akik túl kicsiek vagy túl nagyok a terhességi korhoz. 7,11,12 Mindazonáltal a terhesség előtti és az első trimeszterben előforduló lipid-eltérések ezen kapcsolatának pontos kórélettana hiányosan jellemezhető.

Egy nagy európai közösségi alapú kohorszvizsgálatban, amelyen közel 4000 nem cukorbeteg, egyébként egészséges nő vett részt, átlagéletkora 30,9 ± 4,9, a kutatók azt találták, hogy az első trimeszterben a megemelkedett TG-szint, de a TC-szint nem, függetlenül kapcsolódott a az anya és az újszülött is. 2 Ezeket a kedvezőtlen eredményeket a terhességi magas vérnyomás, proteinuria és preeclampsia nélkül definiálják az anyában, és a koraszülöttek, akik túl nagyok a terhességi korhoz. A szerzők azt javasolják, hogy ezeknél a nőknél a súlycsökkentésre és a fizikai aktivitás növelésére összpontosítva az életmód módosítása megakadályozhatja a hipertóniás szövődményeket és a koraszülést ezeknél a nőknél. 2,13

A multicentrikus, longitudinális, obszervációs szívkoszorúér-kockázat kialakulása fiatal felnőtteknél (CARDIA) kohorsz külön tanulmányában Catov és munkatársai 1010 nőt vizsgáltak, akiknek 49% -a afroamerikai volt, átlagéletkoruk 24 év volt. 11 U-alakú kapcsolat volt a terhesség előtti lipidszint és a koraszülés kockázata között normotenzív, nem cukorbeteg, egyébként egészséges nőknél. Azoknál a nőknél, akiknek terhesség előtti TC értéke alacsony volt (195 mg/dl), a koraszülés gyakorisága a 34–37. Terhességi hét között volt a legmagasabb, függetlenül a fajtól, a testtömeg-indextől és a paritástól. Ezenkívül nem volt kimutatható összefüggés az LDL-C vagy a HDL-C terhesség előtti szintje és a koraszülés kockázata között. 11.

Az alacsony és magas TC szintek útja a terhesség káros mellékhatásaihoz viszonyítva azonban meglehetősen eltérő. A terhesség előtti és a korai terhesség alatti alacsony TC a korai születés mellett a TG koncentrációinak tompa növekedésével és a magzati intrauterin növekedés retardációjának nagyobb gyakoriságával jár. 11,14 A magasabb terhességi szint akár a terhesség korai, akár késői szakaszában egy “proatherogén fenotípust” jelenthet, amelynél megnő a koraszülés kockázata, ugyanakkor a későbbi életben is megnő a szív- és érrendszeri kockázat. A szerzők szerint a terhesség kardiometabolikus stressz tesztként működhet ezeknél a betegeknél, és a káros reproduktív események valójában a jövőbeni kardiovaszkuláris kockázatot jelenthetik.

Lipidek és hipertóniás szövődmények a terhesség alatt

A hipertóniás rendellenességek spektruma előfordulhat terhesség alatt. Először a krónikus hipertónia, ahol a vérnyomás emelkedése megelőzi a fogantatást. A terhességi magas vérnyomás viszont emelkedett vérnyomás, anélkül, hogy a proteinuria terhesség alatt jelentkezne. Ez bizonyíthatja a mögöttes magas vérnyomás-rendellenességet, amelyet terhességgel és fokozott kardiometabolikus stresszel fedeztek fel, vagy szüléssel megoldódhat. A preeclampsia egy jól definiált szindróma, amelyet a terhesség körülbelül 5-8% -ában előforduló, újonnan megjelenő terhességi magas vérnyomás és proteinuria határoz meg, és ez az anyai és magzati morbiditás és mortalitás fő forrása. 6,15,16 Amikor a preeclampsia neurológiai hiányokkal társul, ezt a szindrómát eclampsia néven ismerik, és a rendkívüli szülés nagyon magas anyai és magzati mortalitással jár.

A preeclampsia-t kétlépcsős folyamatként határozták meg, amelynek során az 1. szakaszban az iniciáló mechanizmus a placenta érrendszerének nem megfelelő átalakulását eredményezi, ami csökkent placenta perfúzióhoz vezet. 17 A méh vaszkuláris hipopláziája az anyai genetikai tényezők, a magas vérnyomás, a cukorbetegség, az elhízás, az androgén szekréció és a feketefaj mellett azután a preeclampsia anyai megnyilvánulásához vezet, a kapcsolódó endothel diszfunkcióval és markáns szisztémás gyulladással. 16,17 A preeclampsia különböző fokozatokkal rendelkezik, az enyhe betegségtől a súlyosig, a vérnyomás emelkedése és a proteinuria határozza meg./m 3, és a neurológiai hiányokat súlyos betegségnek minősítik. 15,16,18

Számos tanulmány a preeclampsia klinikai megnyilvánulásait megelőző lipidkoncentrációkban szereplő proatherogén mintákat azonosította. 4,6,7,15 A preeklamptusos nőknél általában megnövekedett az Lp (a) szintje, bizonytalan jelentőségű. 7 Ezeket a terhességeket a magasabb TG-szint, az alacsonyabb HDL-C-szint és a kis sűrű atherogén LDL részecskék. A 4,6,15 alacsonyabb HDL-C-szinttel rendelkező LDL-frakciók kifejezettebbnek tűnnek a terhességi magas vérnyomásban, cukorbetegségben és preeclampsiaban szenvedő nőknél. 4,6 Ezenkívül azoknál a nőknél, akiknek terhesség alatt nagyobb a kis sűrű LDL-frakcióik koncentrációja, a későbbi életben általában nagyobb a szív- és érrendszeri betegségek kockázata. 5 A dislipidémia, különösen a terhesség közepén, enyhe preeclampsiával jár. 6,15 A súlyos preeklamptusos nők általában alacsony LDL-C-szinttel rendelkeznek, kevésbé atherogén profilokkal, ami más kóros mechanizmusra utal az enyhe és a súlyos betegség között. 15

Lipidek és cukorbetegség terhességben

A magas vérnyomáshoz hasonlóan számos olyan diabéteszes betegség fordul elő, amely terhesség alatt fordul elő, ideértve a korábban létező 1-es és 2-es típusú diabetes mellitust (DM) és a terhességi cukorbetegséget.

A szövődmény nélküli, korábban fennálló 1-es típusú DM-ben lévő lipidprofilok hasonlóak a cukorbetegség nélküli egészséges nőkhöz. 19 Ha azonban az anya más anyagcsere-kockázati tényezői, például az elhízás, a magas vérnyomás, a rossz glikémiás kontroll és a preeclampsia zavarják, az 1-es típusú DM az első trimeszter TG-szintjének magasabb emelkedésével és a HDL-C alacsonyabb szintjével társul, összehasonlítva az egészséges társaikkal. 1,19,20

Finom különbségek vannak az 1-es típusú DM-ben és az egyidejűleg nem egyértelmű klinikai jelentőségű állapotokban. Például a veseelégtelenség és az 1-es típusú DM magasabb TC és LDL frakciókkal társul, míg a rossz glikémiás kontrolltal rendelkező és 1 típusú DM nőknél magasabb a TG-szint és alacsonyabb a HDL-C, anélkül, hogy az LDL-frakciók a normálistól számottevően változnának. 19-21 Hasonlóképpen, a korábban létező 2-es típusú DM-ben szenvedő nők TG-értéke magasabb és alacsonyabb a HDL-C szintje az első trimeszterben anélkül, hogy az LDL-C és az Lp (a) szintje szignifikánsan változna a normál értékhez képest. 1,19,21 A terhességi cukorbetegségben szenvedő nők változatlan TG- és TC-szintre, valamint stabil LDL-frakciókra növekedhettek a terhesség alatt, bár ezek az eredmények egyértelműek voltak. 19–21

Az anyák elhízása viszont, nyilvánvaló terhességi cukorbetegséggel vagy anélkül, összefügg az aterogén lipidprofilokkal és a terhesség káros következményeivel, részben a gyulladás és az endothel diszfunkciója miatt. 13,19 Az elhízott nőknél a terhesség gyakrabban társul megemelkedett TG-vel és kicsi, sűrű LDL-frakciókkal, alacsony HDL-C-szinttel. 19,21 Az elhízott anyák által született újszülöttek szintén nagyok a terhességi koruk miatt, és később az életükben fokozódhat a kardiovaszkuláris események kockázata. 9,19,22

Antihiperlipidémiás terápiák terhesség alatt

Sajnos, annak ellenére, hogy számos antihiperlipidémiás terápia előnyös az atherogén lipidprofilok és a klinikai eredmények szempontjából, kevés olyan tanulmány készült, amelyet terhesség alatt végeztek. Valójában a terhes nőket rendszeresen kizárják a klinikai vizsgálatokból. Ennek eredményeként a terhes nők jelentős diszlipidémiájának kezelésére vonatkozó ajánlások korlátozottak. Az omega-3 zsírsavak biztonságosan alkalmazhatók a terhesség alatt, monoterápiaként, és működhetnek az anyai TG-szint csökkentése érdekében. 19,23 a nikotinsav (niacin) csökkenti a TG-szintet, miközben emeli a HDL-C-szintet is; azonban csak terhes nők esetére vonatkozó jelentésekben tanulmányozták, ezért nem ajánlott. 23,24

A fibrátokat, amelyek csökkentik a TG-koncentrációt, növelik az LDL-clearance-t és növelik a HDL-C-szintet, szintén nem vizsgálták jól terhes nőknél, és hasonlóan nem ajánlottak. 19,23 A HMG-CoA-reduktáz inhibitorok, más néven sztatinok terhességben történő alkalmazásával kapcsolatos vizsgálatoknak ellentmondó jelentések voltak a teratogenitásról és a veleszületett rendellenességekről, ezért általában nem ajánlottak. 23

Következtetés

A terhesség egyedülálló lehetőséget jelent a szubklinikai diszlipidémia kimutatására. A normális terhességet a lipidtermelés növekedése jellemzi az egészséges magzati fejlődés elősegítése érdekében. Mindazonáltal bizonyítékok merülnek fel arra vonatkozóan, hogy a terhesség előtti és a korai terhesség alatt előforduló aterogén diszlipidémia - amelyet magas TG, kis sűrű LDL és alacsony HDL-C szint jellemez - megnövekedett kockázatot jelent a terhesség káros hatásainak, valamint a későbbi kardiovaszkuláris kockázatnak. élet. A preeclampsia, a terhességi magas vérnyomás és a cukorbetegség társbetegségei, valamint az anyai elhízás hangsúlyozhatják a lipidmintázat és a klinikai eredmények ezen kedvezőtlen változását.

A terhesség alatti aterogén lipidprofilok a koraszüléshez és a terhességi kor szempontjából nagy újszülöttekhez is társulnak. Úgy tűnik, hogy ezeknek a gyermekeknek a későbbi életükben is megnő a szív- és érrendszeri betegségek kockázata, ami tovább jelzi a diszlipidémia terhesség alatti korai felismerésének és kockázatmódosításának fontosságát. További vizsgálatokra van szükség az antihiperlipidémiás terápiák szerepének meghatározásához diszlipidémiás terhes nőknél.

Hivatkozások

Kulcsszavak: Atherosclerosis, Szív-és érrendszeri betegségek, Diabetes mellitus, Dyslipidemia, Magas vérnyomás, terhesség okozta, Lipidek, Pre-Eclampsia, Terhesség, Terhességi eredmény, Kockázati tényezők