ELHÍZÁS ÉS ELLENÁLLÁS

Bevezetés

Az Egyesült Államokban évente hozzávetőlegesen 51% -a nem szándékos. 1,2 Valószínű, hogy e nem szándékos terhességek közül sok az elhízott nők körében van, mivel az elhízás jelentősen összefügg a fogamzásgátló nem használattal. 3 Valójában azok a nők, akiknek a testtömeg-indexe (BMI) meghaladja a 35 kg/m 2 -et, kevésbé használják a fogamzásgátlókat, mint azok a nők, akiknek a BMI-értéke kevesebb, mint 25 kg/m 2. 4

Az elhízott nők nem szándékos terhessége különösen aggasztó az elhízáshoz kapcsolódó magasabb terhességi kockázatok miatt. 5 Az anyai kockázatok közé tartozik a császármetszés, a terhességi magas vérnyomás, a terhességi cukorbetegség és a preeclampsia magasabb aránya. 5–7 A magzati kockázatok közé tartozik a makrosomia, a halva születés, az idegcső hibái, az orofacialis hibák, a szív rendellenességei és a hydrocephalus. 8–9 Emellett az elhízott anyáktól született csecsemőknek is hosszú távú következményei vannak a gyermekkori elhízás és a 2-es típusú cukorbetegség miatt. 10–11

Fontos, hogy a klinikusok foglalkozzanak az elhízott betegek családtervezési igényeivel a nem kívánt terhesség és az azt követő szülészeti szövődmények megelőzése érdekében. Különösen az elhízott reproduktív korú nők részesülhetnek előnyben a fogamzásgátló tanácsadásból, mivel alulbecsülhetik termékenységüket az anovuláció következtében fellépő szabálytalan menstruáció miatt. Ezen túlmenően az elhízott nők vágyakoznak fogamzásgátlók használatára, hogy optimalizálhassák testsúlyukat a teherbeesés előtt, hogy egészségesebb terhességet tudjanak.

A súlygyarapodás kockázata hormonális fogamzásgátlókkal

Az elhízott nők elkerülhetik a fogamzásgátlókat, mert attól tartanak, hogy a hormonok tovább hozzájárulhatnak a súlygyarapodáshoz. A legtöbb tanulmány azonban azt mutatta, hogy sok fogamzásgátló módszerrel a súlygyarapodás hasonló az életkorral összefüggő súlygyarapodáshoz. 12 Egy Cochrane-vizsgálat nem mutatott összefüggést a kombinált orális fogamzásgátlók és a tapasz között a súlygyarapodásban. 12 A súlygyarapodás és a csak progesztint tartalmazó módszerek közötti kapcsolat szintén nem eléggé megalapozott. A Cochrane-áttekintés tizenhat vizsgálatból ötben korlátozott bizonyítékot talált a súlygyarapodásra vonatkozóan, a Depot-Medoxyprogesterone (DMPA), a Norplant és a levonorgestrel méhen belüli eszköz (LNG-IUD) kismértékű változásával a testsúly vagy a testzsír százalékban. 13 A legtöbb tanulmány 2 kg-nál (kg) kevesebb, mint 12 hónapos súlygyarapodást állapított meg ezeknél a módszereknél, valamint a testzsír növekedését és a sovány testtömeg csökkenését a nem hormonális fogamzásgátlók alkalmazóihoz képest. 13 Míg az áttekintésben az LNG-IUD-ról szóló tanulmány statisztikailag szignifikáns kis változásról számolt be a testzsír százalékban, ez a növekedés az öregedésnek tulajdonítható. 13.

Az egyetlen fogamzásgátló módszer, amely több vizsgálatban a legkevesebb súlygyarapodással társult, a DPMA, amelynek tipikus gyarapodása körülbelül 5 font az első évben. 13 A DPMA és a nem hormonális IUD közötti átlagos súlykülönbségek egy vizsgálatban 2,28 kg volt az 1. évben, 2,71 kg a 2. évben és 3,17 kg a 3. évben. 14 Egy vizsgálat a DPMA-val szülés után kb. 6 font egy év használat alatt. A terhesség előtt túlsúlyos vagy elhízott betegeknél nagyobb volt a súlygyarapodás kockázata ebben az időszakban. 15 A 26–35 kg/m 2 BMI-vel rendelkezők súlya 8,8 font volt a kiindulási értéktől (6 héttel a szülés után) 1 évig, szemben a nem túlsúlyos nőkkel, akik valóban lefogytak. Míg a DMPA jó fogamzásgátló módszer néhány beteg számára, más fogamzásgátló lehetőségeket kell fontolóra venni azoknak a nőknek, akik fogyni próbálnak.

Fogamzásgátló módszerek hatékonysága elhízott nőknél

A fogamzásgátló hatékonyságáról szóló eredeti vizsgálatok többsége kizárta az elhízott nőket a vizsgálatokból. A közelmúltban számos tanulmány bizonyította bizonyos fogamzásgátló módszerek hatékonyságát a túlsúlyos nők körében. A fogamzásgátló módszereket, például az intrauterin eszközt elméletileg nem szabad befolyásolni a BMI-vel, mivel a mechanizmus nagyrészt lokális. 16 A fogamzásgátló CHOICE projekt elemzése megállapította, hogy a túlsúlyos és elhízott nőknél a méhen belüli eszközök (mind réz, mind LNG) 3 éves meghibásodási aránya 100 nőévből kevesebb, mint 1 volt, és a BMI nem változott. Így mindkét módszert elhízott nőknél biztonságosnak és hatékonynak tekintették. Az IUD behelyezése azonban elhízott nőknél talán nehezebb a vizualizáció és a test habitus miatt, de az ultrahang használata hasznos lehet. 17.

Az Food and Drug Administration (FDA) az etonogesztrel implantátum csomagolására vonatkozó címkéjén az áll, hogy az ideális testtömeg 130% -át meghaladó súlyú nőket nem vizsgálták klinikai vizsgálatokban, és hogy a túlsúlyos nőknél alacsonyabb lehet az etonogestrel szérumkoncentrációja. Ez elméletileg azt jelentheti, hogy a subdermális implantátum kevésbé hatékony lehet túlsúlyos nőknél. Bár a bizonyítékok azt sugallják, hogy az elhízott, szubdermális implantátummal rendelkező nők szérum etonogesztrel-koncentrációja alacsonyabb, mint a normál testsúlyú nőknél, a CHOICE Project elemzése szerint ez nem jelenti a magasabb kudarc arányt, mivel a szintet az ovuláció megakadályozásához szükséges minimális mennyiség felett tartják fenn . 16,19

Csak néhány tanulmány készült a tapasz hatékonyságának tanulmányozásáról elhízott nőknél. Egy tanulmány kimutatta, hogy a 90 kg-nál nagyobb súlyú nőknél a meghibásodási arány szignifikánsan megnőtt, mint a 90 kg-nál kisebb nőknél. 20 A CHOICE Project elemzése azonban nem mutatta a BMI által okozott meghibásodási arány növekedését a tapasz felhasználói körében. 21

A csak progesztint tartalmazó fogamzásgátló tabletta továbbra is hatékony módszer az elhízott nők körében. Egy nemrégiben végzett, több mint 50 000 nőt vizsgáló tanulmány nem talált összefüggést a csak progesztint tartalmazó tabletta hatékonysága és az elhízás között. 22 Ráadásul a csak progesztint tartalmazó tabletta nem növeli a trombózis vagy a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát, ami biztonságos alternatív módszerré teheti azokat az elhízott nők számára, akiknél fokozott a tromboembólia kockázata, és ezért nem szedhetnek kombinált orális fogamzásgátlót. 23

A hüvelyi fogamzásgátló gyűrű, amely 15 mcg EE-t és 120 mcg etonogesztrelt tartalmaz, szintén ésszerű lehetőség elhízott nők számára. Azok a nők, akik a hüvelygyűrűt használják az orális fogamzásgátlókhoz vagy a tapaszhoz képest, alacsonyabb ösztrogénmennyiségnek vannak kitéve, stabilabb és pontosabb szérumszinttel. 24 Feltételezik, hogy a gyűrű az elhízott nők számára magasabb hormonszintet kínálhat, mint az orális fogamzásgátlók, mert a hormonok közvetlenül a hüvely nyálkahártyájába szívódnak fel, és nem mennek keresztül az első lépés máj metabolizmusán. 25

A tanulmányok ellentmondásosak az orális fogamzásgátlók hatékonyságával kapcsolatban elhízott nőknél. A Cochrane áttekintése szerint a túlsúlyos nők (BMI> 25 kg/m 2) jelentősen nagyobb eséllyel esnek teherbe orális fogamzásgátlókkal. Egyes tanulmányok azonban azt mutatták, hogy a kudarc arányában nincs általános különbség a BMI és a testsúly szerint. 21,27 Bár az adatok ellentmondásosak, az általános következtetések szerint az orális fogamzásgátlót használó túlsúlyos nők körében a nem szándékos terhességi arány hasonló vagy kissé magasabb, mint a nem túlsúlyos nők körében. 27.

Az orális fogamzásgátló metabolizmusának farmakokinetikai (PK) paramétereit (gyógyszer clearance, felezési idő, AUC, az egyensúlyi állapot eléréséhez szükséges idő) elhízott nőknél tanulmányozták, egyértelmű következtetések nélkül. Összességében az összes PK-vizsgálat különböző elhízott nők PK-paramétereit mutatta ki a normál testsúlyú nőkhöz képest, de nem ismert, hogy ezek a változások jelentősek-e az orális fogamzásgátlók csökkent hatásossága szempontjából. 28 Számos PK-vizsgálat szerint az elhízott nők fokozott follikuláris fejlődést mutattak be az orális fogamzásgátlókkal (ami fogamzásgátló kudarcra utal), míg némelyik nem mutatott szignifikáns különbséget a follikulus méretében. 28 Edelman vizsgálata összefüggésbe hozta a PK paramétereket a vég szerv szervi aktivitásával (petefészek tüszõfejlõdés ultrahanggal, nyaki nyálkaértékelés). 29 Bár az elhízott nőknél szignifikánsan megváltoztak a PK paraméterei, e változások súlyossága nem korrelált az ovulációval, mivel sok nőnek bizonyult a végszervek gyenge elnyomása, az ovuláció nyilvánvaló bizonyítéka nélkül.

A Westhoff tanulmányában 30 mcg etinilösztradiolt (EE) és 150 mcg levonorgesztrelt (LNG) tartalmazó orális fogamzásgátlók farmakokinetikáját vizsgálták. 30 Az elhízott nőknél alacsonyabb a görbe alatti terület, maximális koncentráció (Cmax) és a Cmax eléréséhez szükséges idő, valamint statisztikailag szignifikánsan megnő az EE felezési ideje. Ezért elméletileg az OCP-k hosszabb ideig tarthatnak az elhízott nők egyensúlyi állapotának eléréséhez, veszélyeztetve a tipikus orális fogamzásgátló ciklus 7 napos placebo- és kezdő periódusait. Azonban hetente kétszer hüvelyi ultrahangot végeztek a vizsgálatban résztvevők számára, és a BMI alapján nem találtak különbséget a petefészek follikuláris aktivitásában. Ezért az elhízott nőknél a hatékonyság fennmaradt, mivel minimális hormonkoncentrációjuk nem csökkent az ovuláció megelőzéséhez szükséges szint alá.

Bariatrikus sebészet

A bariatriás műtétek körülbelül felét reproduktív korú nők körében végzik. 31 A bariátriai műtéten átesett nők általános ajánlása, hogy a műtét után 1-2 évet várjon, mielőtt megkísérli a teherbe esést. 32 Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kongresszusa (ACOG) a terhesség legalább 12–18 hónapos elhalasztását javasolja. 33 Ez az ajánlás a magzati alultápláltság elméleti kockázatán alapul a bariatrikus műtétet követő gyors fogyás során. Bár ez a várakozási idő az ACOG ajánlása, a várandósság ideje alatt nem megfelelő terhesség állhat fenn a megfelelő fogamzásgátló alkalmazás hiánya miatt.

A bariatrikus műtétet folytató nők közül sok anovulációs, mivel elhízásuk ovulációsvá válik a műtét után, mivel kis súlycsökkenés helyreállíthatja az ovulációs funkciót az elhízott nőknél. 34 Ezért a termékenység növekedhet ezekből az eljárásokból. A testkép változásai a műtét utáni megnövekedett termékenységgel párosulhatnak a nem szándékos terhességek esetleges növekedését. 34 Bariatriás műtéten átesett serdülők között magas volt a nem szándékos terhesség aránya. Egy tanulmány 12,8% -os terhességi arányt dokumentált a gyomor bypass műtéten átesett serdülő nők körében, ami több mint kétszerese a társaik arányának. 35 A fogamzásgátló tanácsadás ezért különösen fontos ezeknek a nőknek.

A nők gyakran nincsenek tisztában azzal, hogy fogamzásgátló lehetőségeiket korlátozhatja az átesett bariatrikus műtét típusa. Egy tanulmány feltárta, hogy a városi kórházban a bariát műtét utáni nőknek csak 21% -át irányították nőgyógyászhoz fogamzásgátló tanácsadásra, és 16% -uk egy évig nem használt fogamzásgátlót. 36 A hosszú hatású reverzibilis fogamzásgátló (LARC) alkalmazása ritka volt, mivel a nőknek csak 4% -a használt IUD-t.

Csak kevés tanulmány készült a hormonális fogamzásgátlók hatékonyságáról a bariatriás műtét utáni betegeknél. A meglévő közzétett szakirodalom alapján az Egyesült Államok fogamzásgátló alkalmazásának orvosi alkalmassági kritériumai (USMEC) nem javasolják az orális fogamzásgátlók alkalmazását olyan nők körében, akik malabszorpciós bariatéri sebészeti beavatkozásokon, például Rouex-Y gyomor bypasson estek át (1. táblázat). A 37,38 malabszorptív eljárás magában foglalja a jejunoileális bypass-ot, a bilio-pancreas eltérítést duodenális kapcsolóval vagy anélkül, valamint a Roux-en-Y bypass-ot. Ezekkel az eljárásokkal aggodalomra ad okot az orális fogamzásgátló csökkent felszívódása, ami hatással lehet a hatékonyságra.

Asztal 1

Az Egyesült Államok orvosi alkalmassági kritériumai a fogamzásgátló módszerekkel a bariatrikus sebészetben 38

Fogamzásgátló módszerMedicinában történő alkalmazásra vonatkozó orvosi alkalmassági kritériumok
betegek bariatrikus műtétKorlátozó
EljárásokMalabsorptív
Eljárások

Levonorgestrel méhen belüli eszköz	1	1
Réz méhen belüli eszköz	1	1
Csak progesztint tartalmazó implantátum	1	1
Csak progesztin injekcióval	1	1
Progestin orális fogamzásgátló	1	3
Kombinált hormonális fogamzásgátlás- kombinált orális fogamzásgátlók (COC), transzdermális tapasz (P), hüvelygyűrű (R)	1	COC: 3 P/R: 1

A fogamzásgátló alkalmazására vonatkozó orvosi alkalmassági kritériumok kategóriái

1 = Olyan állapot, amelynél nincs korlátozás a fogamzásgátló módszer használatára

2 = Olyan állapot, amelynél a módszer alkalmazásának előnyei általában felülmúlják az elméleti vagy bizonyított kockázatokat

3 = Olyan állapot, amelynél az elméleti vagy bizonyított kockázatok általában felülmúlják a módszer alkalmazásának előnyeit

4 = Olyan állapot, amely elfogadhatatlan egészségügyi kockázatot jelent, ha a fogamzásgátló módszert alkalmazzák

A meglévő tanulmányok azt sugallják, hogy a keringő hormonok szintje alacsonyabb lehet a post-malabsorptív bariatrikus műtétekben, valószínűleg a csökkent bélfelszívódás miatt, de ez a tényleges fogamzásgátló kudarcra gyakorolt hatás nem egyértelmű. 37 Egy kicsi tanulmány magasabb orális fogamzásgátló kudarc arányt mutatott a biliopancreaticus terelés utáni betegeknél. 39 Összességében a vizsgálatok azt sugallják, hogy az orális fogamzásgátlók önmagukban nem lehetnek kellően megbízhatóak a poszt malabsorptív műtétek számára, de további kutatásokra van szükség. Jelenleg van egy, a Családtervezési Társaság által finanszírozott tanulmány, amely tovább foglalkozik ezzel a témával. 40

A nem orális fogamzásgátlást illetően ennél a populációnál még kevesebb hatásossági vizsgálat található. Egy kicsi tanulmány azt sugallta, hogy a malabszorptív eljárásokat követően az etonogestrel felszabadító subdermális implantátum továbbra is hatékony módszer, mivel a szérumszintek a fogamzásgátló hatékonyságához szükséges minimális koncentráció felett maradnak. 41 Az LNG-IUD elfogadható megoldás a bariatrikus műtéten áteső serdülők számára is. 34 A korlátozó bariatrikus műtéteknél, például az ölszalagnál és a gyomorhüvelynél, az összes fogamzásgátló módszer elfogadható az USMEC szerint. 38

A közelmúltban léteznek fogyás elleni orvosi gyógyszerterápiák. A hatékony fogamzásgátlás iránti igényre azoknak az egészségügyi szakembereknek kell foglalkozniuk, akik elhízott betegeket látnak el bizonyos teratogén súlycsökkentő gyógyszerekkel. A jelenleg leghatékonyabb, elhízás elleni gyógyszer, a phentermine/topiramát kombinációs terápia súlyos teratogén kockázattal jár az ajkhasadás mellett, akár szájpadhasadékkal, akár anélkül. 42 A nőknek a gyógyszer szedése előtt negatív terhességi tesztet kell végrehajtaniuk, de nagyon hatékony fogamzásgátlókat is kell használniuk. 42

Új kutatás és a következő lépések

Az elhízással és a fogamzásgátlással kapcsolatban számos újabb kutatási eredmény található, de ennél sokkal többet kell tenni. További vizsgálatokra van szükség az orális fogamzásgátlók hatékonyságáról elhízott nőknél, mivel több kicsi kísérlet és korlátozott PK-tanulmány ellentmondásos adatokat mutat. 21, 26–30

Az egyik olyan megállapítás, amelynek nagyobb társadalmi hatása lehet, a Glasier kiadványa, amely szerint az uliprisztál-acetát az LNG-hez képest hatékonyabb sürgősségi fogamzásgátló az olyan nőknél, akiknek a testtömeg-tömege> 25 kg/m 2. Az elhízott nők LNG-t sürgősségi fogamzásgátlóként négyszer nagyobb eséllyel teherbe esnek, mint az LNG-t szedő, nem elhízott nők. Az ulipristal-acetátot szedő, elhízott nőknél nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a terhesség arányában a nem elhízott nőkhöz képest. Az LNG hatékonysága csökken a BMI növekedésével, megközelítve azt a pontot, ahol nem tér el a terhességi aránytól azoknál a nőknél, akik 26 kg/m 2 BMI mellett nem használnak sürgősségi fogamzásgátlót. Az ulipristal-acetát mindaddig nem mutatja ezt a nullpontot, amíg a 35 kg/m 2 BMI-t el nem éri. 43

Ajánlások

Mivel az Egyesült Államok lakosságának közel egyharmada megfelel a túlsúly kritériumainak, továbbra is óriási szükség van a fogamzásgátló hatékonyság további kutatására e populáció körében. A fogamzásgátló vizsgálatoknak több elhízott beteget kell tartalmazniuk. 44 Az Országos Egészségügyi Intézet felismerte ezt az igényt, és munkacsoportot szervezett e kérdéssel kapcsolatban. Az egyre növekvő népességet gondozó klinikusokként fontos, hogy továbbra is tájékozottak legyünk a fontos témával kapcsolatos újabb irodalmakról. A legfontosabb ajánlásaink az elhízást és a fogamzásgátlást kezelő klinikus számára:

Oktassa az elhízott betegeket az elhízással járó szülészeti kockázatokról, és beszéljen a fogamzásgátló lehetőségekről a súly optimalizálása során.

Ellenőrizze az összes betegnél, hogy a fogamzásgátlóval történő súlygyarapodás néhány kivételtől eltekintve általában megegyezik az életkorral összefüggő súlygyarapodással.

Magyarázza el az elhízott betegeknek, hogy korlátozott számú szakirodalom található a fogamzásgátló módszerek hatékonyságáról az elhízott nők körében. Hangsúlyozd, hogy még ha valamivel kevesebb hatékonyság is lehet, a nem kívánt terhesség megelőzése érdekében mégis jobb fogamzásgátlót használni, mint semmilyen fogamzásgátlót.

Bariatriás műtéten átesett betegeknél alapozza meg fogamzásgátló módszerének ajánlásait az USMEC útmutatásain. Pontosabban kerülje az orális fogamzásgátlókat azoknál a nőknél, akiknek malabszorpciós eljárásuk van.

35 kg/m 2-nél nagyobb testtömegű nőknél fontolja meg az ulipristal-acetát alkalmazását első sorban orális sürgősségi fogamzásgátlóként.