Elhízás, férfi reproduktív funkció és bariatrikus műtét

Absztrakt

Bevezetés

Az elhízott betegek megfelelő kezeléséhez minden egyes kardiovaszkuláris, anyagcsere- és endokrin rendellenesség teljes értékelésére és kezelésére van szükség (1, 2). Nagy elterjedtségük ellenére azonban a reproduktív funkció rendellenességeit elhízott populációban gyakran alul kezelik a kardio-metabolikus társbetegségekhez képest.

Ami az elhízás egyéb jól ismert szövődményeit illeti, a bariatrikus műtét tűnik a leghatékonyabb kezelésnek az elhízott férfiak szaporodási rendellenességeiben, gyakran biztosítva a tesztoszteronszint teljes normalizálódását, hosszú távú testsúly-fenntartással együtt, bár a hatások bizonyítékai termékenység és szexuális aktivitás terén még mindig kevés. A hipotalamusz-hipofízis-gonád tengelyt, az elhízást és az anyagcsere-műtétet összekötő mechanizmusokat korántsem teljesen értik, és a műtéti súlycsökkenés néha nem elegendő a szexuális funkciók és következésképpen az életminőség javításához. E tekintetben átfogóan áttekintettük a rendelkezésre álló szakirodalmat, hogy összefoglaljuk az elhízás és a reproduktív rendellenességek kölcsönhatásának tényleges bizonyítékait, valamint a bariatrikus műtét szerepét ezeknek a szövődményeknek a kezelésében, elemezve a lehetséges mögöttes mechanizmusokat, de feltárva annak korlátait is.

Elhízás és férfi reproduktív funkció

Az elhízás az endokrin rendellenességek konstellációjával társul, és ezek közül a reproduktív funkció rendellenességeit ma már releváns klinikai problémának ismerik el az elhízott személyeknél. Köztudott, hogy a nőknél az elhízás menstruációs rendellenességekkel, csökkent termékenységgel, a policisztás petefészek-szindróma (PCOS) nagyobb prevalenciájával jár (3), de terhességi cukorbetegséggel, terhességgel összefüggő magas vérnyomással és az utódok fokozott elhízási kockázatával is társul. Elhízott férfiaknál a hipogonadizmus, az erekciós diszfunkció (ED) és a csökkent termékenység jelent szövődményeket, amelyek komolyan befolyásolják a betegek életminőségét és egészségét (4–8). Így kontrolljuk egy másik terápiás célpontot jelenthet ezekben az alanyokban.

Nemi hormonok az elhízásban

Az elhízott férfiaknál gyakran megfigyelhető a nemi hormonok kóros szintje. A férfi-elhízás szekunder hipogonadizmusa (MOSH) endokrin diszfunkciót jelent, a jelentett prevalencia körülbelül 45% a közepesen súlyos és súlyos elhízásban (9). Továbbá beszámoltak arról, hogy a hipogonadizmus prevalenciája elhízott férfiaknál magasabb a 2-es típusú cukorbetegség (T2D) jelenlétében (10, 11).

A MOSH-t különböző jelek és tünetek jellemzik, például szexuális diszfunkció, depresszió, fáradtság, csökkent sovány testtömeg és csökkent ásványi csontsűrűség, amelyek tovább befolyásolják a betegek egészségét. A MOSH-t jellemző hormonális rendellenességeket a csökkent szabad tesztoszteronszint és a teljes tesztoszteronszint, valamint a nemi hormont kötő globulin (SHBG) csökkenése és az ösztradiol plazmaszintjének emelkedése képviseli. Általában ebben a helyzetben a gonadotropinok nem megfelelően alacsonyak vagy normálisak, hasonlítanak egy hipogonadotrop hipogonadizmusra, de a metabolikus szindrómában szenvedő betegek kevesebb százalékánál magasabb gonadotropin szint figyelhető meg (12).

Fontos megjegyezni azt is, hogy az elhízáshoz kapcsolódó metabolikus szövődmények, különösen a T2D, tovább befolyásolják az ivarmirigyek működését és a tesztoszteron szintjét. Különböző tanulmányok arról számoltak be, hogy az alacsony tesztoszteronszint megjósolja a férfiak T2D kialakulását, és fordítottan korrelál a diszlipidémiával és a vérnyomásszinttel (24–27). Ezzel a megfigyeléssel egyetértésben beszámoltak arról, hogy a magasabb tesztoszteronszint a T2D alacsonyabb kockázatával jár (28). Végül a prosztatarákban szenvedő betegek androgén-deprivációs kezelése a T2D kialakulásának fokozott kockázatával is összefügg (29). Másrészt a tesztoszteron-helyettesítő terápia hatékonynak bizonyult a fogyásban és a glükóz homeosztázisban hipogonadizmusban és metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél.

Különböző mechanizmusokat javasoltak annak megmagyarázására, hogy az inzulinrezisztencia, a T2D és a hipogonadizmus hogyan kapcsolódik össze a férfiaknál. A hiperinsulinémia hatását a tesztoszteron koncentrációjának csökkentésére sok évvel ezelőtt értékelték (30, 31), amely megmutatta, hogy az inzulin mind központi szinten, mind a gonadotropin-felszabadító hormont (GnRH) szekretáló neuronok aktivitását rontva, mind perifériásan hat, ahol elnyomhatja. SHBG szintézis (32), LH jelátvitel (33), vagy modulálja a Leydig sejt aktivitását (34). Az asszociáció még összetettebbé válik, ha társult szövődmények alakulnak ki. Az obstruktív alvási apnoe olyan állapot, amelyet alacsony keringő tesztoszteronszint jellemez, de ezeknél a betegeknél a tesztoszteronpótlás a klinikai tünetek súlyosbodásával járt (35). Továbbá beszámoltak arról, hogy a tesztoszteron plazmaszintje és az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) közötti kapcsolat nemi különbséget mutat: az alacsony tesztoszteronszint függetlenül kapcsolódik a NAFLD-hez férfiaknál és posztmenopauzás nőknél (36), míg a tesztoszteronszint nőknél fordítottan összefüggenek a NAFLD-vel (37), és a PCOS betegeknél a tesztoszteron szintjének emelkedése figyelhető meg a NAFLD-vel összefüggésben (38, 39).

Tehát a hipogonadizmus kezelésében elhízott, T2D vagy metabolikus szindrómás betegeknél a kapcsolódó metabolikus szövődmények kezelését is figyelembe kell venni. Ebből a szempontból a hipogonadal elhízott férfiak tesztoszteronpótló terápiáját korábban javasolták. Különböző tanulmányok megerősítették, hogy az elhízott férfiak tesztoszteron-helyettesítő terápiája nemcsak a szexuális aktivitás enyhüléséhez vezet, hanem a testtömeg csökkenéséhez, az inzulinérzékenység javulásához és más ismert kardiovaszkuláris kockázati tényezők, például a koleszterin plazmaszintjének és gyulladásos markerek (40–43).

Összességében ez a bizonyíték kétirányú összefüggést mutat a tesztoszteronhiány és az anyagcsere-betegségek között, amely kapcsolat még érdekesebbé válik, tekintve, hogy az alacsony tesztoszteron plazmaszintet a szív- és érrendszeri betegségek további kockázati tényezőjeként ismerték el (44, 45), és így a hipogonadizmus az elhízás másik klinikai szövődménye (ábra (1. ábra). 1). Tehát az MOSH azonosítása elhízott alanyokban erősen ajánlott a teljes kockázati rétegzéshez.

Az elhízás, az anyagcsere-betegségek és a hím ivarmirigyek bonyolult összefüggései.

Szexuális aktivitás, merevedési funkció és termékenység az elhízásban

Éppen ellenkezőleg, ellentmondásos eredményeket figyeltek meg a BMI és a spermiumparaméterek, például a spermiumkoncentráció és az összes spermiumszám közötti összefüggést értékelő tanulmányokban, bár általánosan elfogadott vélemény, hogy az elhízott férfiaknál nagyobb az azoospermia vagy az oligozoospermia kockázata (49). –51). Az elhízás befolyásolhatja a termékenységet bonyolult és heterogén. A hiperinzulinémia és a hiperleptinémia, az elhízás klasszikus jellemzői, az oxidatív stressz és a gyulladásos állapot miatt közvetlen hatással lehetnek a spermatogenezisre, a spermium DNS integritásának elvesztésével (52, 53). Az elhízás központi szerepet játszhat, mint a hipogonadizmus, befolyásolva a hipotalamusz-hipofízis-here tengelyt. Továbbá az is lehetséges, hogy a megnövekedett áfa felelős a megnövekedett herezacskó-hőmérsékletért, amely károsíthatja a herék működését.

A műtéti súlycsökkenés szerepe a reproduktív funkcióban a férfiak elhízásában

Figyelembe véve prevalenciájukat, az elhízással összefüggő ivarmirigy-diszfunkciók fontos célpontot jelenthetnek a bariatrikus műtét során. Egy nemrégiben készült metaanalízis kimutatta, hogy a bariatrikus műtéten átesett betegeknél a nők 36% -ában volt PCOS, függetlenül attól, hogy a férfiak 64% -ában volt-e jelen MOSH, a műtét utáni remisszió pedig magas volt (96% a PCOS-nál, 87% a MOSH) (59). Az alábbiakban bemutatjuk a bariatrikus műtétnek a férfi nemi hormonok plazmaszintjére, ED-re és a sperma minőségére gyakorolt hatásainak rövid leírását.

Bariatrikus műtét és nemi hormonok plazmaszintjei

Másrészt a bariatrikus műtét a férfiakban a reproduktív hormonok rendellenességére gyakorolt nagyobb hatásokkal függ össze. Kiterjedt irodalom kimutatta a bariatrikus műtét pozitív hatását a MOSH-ra, és ez a hatás független a műtét típusától. Calderón és mtsai bebizonyították, hogy a súlycsökkenés, a HOMA-index, az éhgyomri glükóz, a derék kerülete, de a teljes és a szabad tesztoszteron plazmaszintjei sem mutattak jelentős különbséget a különböző bariatrikus műtéti eljárások, például a gyomor bypass, az állítható gyomorkötés vagy a hüvelyes gasztrektómia között (64, 65). Ezeknek a vizsgálatoknak a korlátozását a műtéti eljárások heterogenitása képviseli, néha figyelembe véve mind a korlátozó, mind a felszívódó műtét hatásait, amelyek felelősek lehetnek a releváns torzításért. A műtéti súlycsökkentés után azonban számos különféle tanulmány kimutatta, hogy a teljes tesztoszteron plazmaszint növekedése közvetlenül összefügg az anyagcsere-paraméterek javulásával, függetlenül az alkalmazott műtéti technikától, például a biliopankreaticus elterelésétől, a függőleges sávos gasztroplasztikától és a Roux-en-Y gyomor-bélrendszertől. by-pass (RYGB) (66–68), megerősítve a bonyolult hipotalamusz-gonadal-adipocita tengely létezését.

Vannak azonban más klinikai körülmények, amelyek befolyásolhatják az anyagcsere-műtétnek a nemi hormonok helyreállítására gyakorolt hatásainak amplitúdóját a súlycsökkenésen túl. Az életkor az MOSH javulásának meghatározó tényezője, valószínűleg azért, mert a fiatalabb személyeknél a herék működésének nagyobb válasza lehet a hipotalamusz-hipofízis hormonokra (különösen az LH-szint növekedésére) (74), vagy fordítva, a hipotalamusz rendellenes reakciója miatt a keringésre nemi hormonok (75). Ebből a szempontból a hipogonadizmus műtét utáni gyógyulását értékelő tanulmányok másik korlátját a vizsgált alanyok kora képviseli, akik általában fiatal férfiak, amikor a bariatrikus műtét idején.

A tesztoszteron plazmaszintjének javulása kedvezhet egy olyan állapotnak, amelyben az izomerő és az ellenállás helyreállítása fokozott fizikai aktivitáshoz, az elhízással kapcsolatos szarkopénia enyhüléséhez, valamint az oszteopéniára és az ízületi funkciókra gyakorolt pozitív hatásokhoz vezet, globálisan hozzájárulva a fogyás fenntartásához (76) . Figyelembe véve a csont herék működésére gyakorolt hatásának kísérleti bizonyítékait (77), az anyagcsere-műtét ezeket az érdekes további hatásokat felmutathatja. Ezzel kapcsolatban Samavat és mtsai megfigyelték, hogy az oszteokalcin, az oszteoblasztok által termelt csonthormon, amely a jelek szerint szerepet játszik a herék működésének szabályozásában, a bariatrikus műtét után megnőtt, és ez a növekedés párhuzamos volt a szabad tesztoszteronszint emelkedésével (78 ).

Bariatrikus sebészet és merevedési funkció

Az egészséges életmód megőrzi vagy helyreállíthatja az erekciós funkciót a férfiaknál, különösen azoknál az elhízottaknál, akiknél nagyobb a kockázata az ED-nek a kapcsolódó metabolikus és neuro-vaszkuláris rendellenességek miatt. Esposito és mtsai egy randomizált, kontrollált vizsgálatban mutatták ki az elhízott alanyok életmódbeli változásainak (csökkentett kalóriabevitel és megnövekedett fizikai aktivitás) ED-re gyakorolt jótékony hatásait egy randomizált, kontrollált vizsgálatban, amelyben az intervenciós csoport részletes tanácsokat kapott arról, hogyan érhető el a 10% -os vagy annál nagyobb veszteség. által jelentős javulást ért el az Erectile Function International Index (IIEF) pontszámában (79). A mérsékelt (10%) fogyás jótékony hatását a szexuális funkciókra mások is megerősítették (80).

Amint azt egy nemrégiben készült metaanalízis bizonyítja, a bariatrikus műtét az ED jelentős javulásához vezet, amint azt a IIEF értékelte (81). Az ED-ről általában a súlyos elhízásban szenvedő betegek számolnak be a műtét előtti időszakban, de a műtét által kiváltott fogyás javíthatja. Dallal és mtsai. kimutatta, hogy a gyomor bypass képes visszaállítani egy súlyos szexuális diszfunkciót is (ebben a tanulmányban a Brief Male Sexual Function Inventory-val értékelték), a súlycsökkenés túlzott mértékével függetlenül megjósolva a javulás entitását (82). Ami a teljes tesztoszteron plazmaszint növekedését illeti, úgy tűnik, hogy a bariatrikus műtétek garantálják az erekciós funkció korai javulását a műtét után hat, de 1 hónapon belül is (83–85).

A műtéti súlycsökkenés javíthatja a merevedési zavarokat, amint azt az IIEF kérdőív értékelte, valószínűleg a nemi hormonok plazmaszintjének, különösen a follikulusstimuláló hormon (FSH), a teljes és a szabad tesztoszteron szintjének módosításával (86). Mindazonáltal az is lehetséges, hogy a bariatrikus műtét összetettebb mechanizmussal működik. Kínai elhízott, ED-ben szenvedő betegek retrospektív vizsgálatában Kun és mtsai kimutatták az RYGB jótékony hatásait az erekció működésére, és megmutatták a korrelációt az IIEF-pontszám és az artériás integritás között (mind a cavernosalis, mind a carotis-artéria, Doppler ultrahanggal értékelve), függetlenül az alapvonaltól BMI (87). Valójában a szexuális funkció javulásának amplitúdója az IIEF-n látszólag független a nemi hormonok plazmaszintjének növekedésétől, ami megerősíti az elhízott betegeknél a szexuális funkció mélyebb megváltozását, amely nem társul önmagában a tesztoszteron aktivitással. Egy prospektív megfigyeléses esettanulmány-tanulmányban Mora és mtsai egy többváltozós regressziós elemzés segítségével megfigyelték, hogy a BMI variációi, nem pedig a hormonális és metabolikus tényezők, független előrejelzői voltak a IIEF pontszám javulásának 1 év alatt a bariatrikus műtéttől (88).

A műtéti súlyvesztés hosszú távú hatásairól azonban nincsenek egyértelmű adatok, és a bariatrikus műtétek nem mindig garantálják a merevedési funkció teljes normalizálódását. Ez a megfigyelés valószínűleg a súly visszanyerésével vagy az anyagcsere-rendellenességek fennmaradásával (89, 90), vagy pszichológiai problémákkal is összefügg. Ranasinghe és munkatársai retrospektív vizsgálata, amelynek során elhízott férfi populációt értékeltek laparoszkópos gyomorkötésen, az IIEF-pontszám javulását mutatta a szexuális funkció általános javulása nélkül: különösen az erekciós index és az orgazmus funkciója romlott, ha időre igazították őket (91 Ellenkezőleg, más, a műtét előtti és utáni szexualitást elhízott férfiakban elhízott személyeknél vizsgáló egyéb tanulmányok a sebészeti súlycsökkenés pozitív hatásait írták le, rámutatva a pszichológiai kérdések általános szexuális aktivitásra gyakorolt szerepére is (92, 93).

Bariatrikus sebészet és sperma minőség

Következtetés

Szerző közreműködései

A DVA és az RM egyaránt írta a cikket. A VR és a BL átdolgozta a papírt.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a kutatást bármilyen kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolat hiányában végezték, amely potenciális összeférhetetlenségként értelmezhető.