Ellenőrizetlen tüdőgyulladás egy 49 éves fehér embernél

Farnoush Taghizadeh, BS, MLS (ASCP), Raghuraj S Raghuwanshi M, MD, Ellenőrizetlen tüdőgyulladás egy 49 éves fehér emberben, Laboratóriumi orvoslás, 45. évfolyam, 2014. augusztus 3., e123 – e127. Oldal, https: // doi.org/10.1309/LMEQ9IE7AQQPGDGDOY

Klinikai előzmények

Türelmes

49 éves fehér ember.

Fő panasz

Légszomj, láz és folyamatos nem kívánt fogyás.

A jelenlegi betegség története

A beteg köhögéssel és progresszív légszomjjal érkezett a floridai St. Augustine kórház sürgősségi osztályára. Beszámolt arról, hogy az elmúlt 6 hétben ezeket a tüneteket tapasztalta. Elsődleges orvosa megvizsgálta, aki antibiotikum kúrát írt elő neki, és ambulánsan kezelte. A beteg az antibiotikumok ellenére jelenleg nem számolt be tüneteinek javulásáról. Megemlítette, hogy körülbelül 10 nappal korábban a floridai St. Augustine-ba utazott. A sürgősségi osztály orvosi személyzete ezt követően mellkas röntgenfelvételt készített, valamint limfadenopátiáját számítógépes tomográfiával (CT) vizsgálta.

Orvosi és családtörténet

Pozitív hipertónia, diabetes mellitus és osteoporosis esetén. Beszámolt arról, hogy az elmúlt 30 évben napi 2 csomag rágódohányt rágott, időnként alkoholt fogyaszt, és nem dohányzó, allergiája nem ismert.

Családi történelem

Szociális történelem

Fizikai vizsgálatok eredményei

A beteg enyhe légzési zavart mutatott; azonban ébren volt, éber és orientált, 37,3 ° C hőmérsékletű volt. Rossz légzési erőfeszítéseket mutatott diffúz expirális rhonchival is. A pulzusa és a ritmusa szabályos volt, zörej, vágta és dörzsölés nélkül. Bélhangja pozitív volt; nem mutatott organomegáliát, sem végtagjainak cianózisát, ütődését vagy ödémáját.

Laboratóriumi eredmények

Mintaanyag festése betegünktől, egy 49 éves fehér embertől. A, Perjósav-Schiff festés (PAS) eredmények (nagyítás × 10). B, Grocott-Gömöri methenamine ezüstfolt (GMS) eredmények (nagyítás × 10), amelyek széles rügyű élesztőt mutatnak, amelynek morfológiai jellemzői összhangban vannak a Blastomycosis dermatitidis-szel.

Kezdeti mikrobiológiai eredmények a

Kezdeti biokémiai eredmények a

Kérdések

Melyek a legszembetűnőbb klinikai és laboratóriumi eredmények a beteg számára?

A baktériumokon kívül milyen egyéb szervezetek okozhatják a beteg által tapasztalt tüneteket?

Mi a diagnózis a beteg számára?

Hogyan szerezte meg ez a beteg ezt a fertőzést?

Milyen kezelési rendek állnak rendelkezésre ennek a betegnek?

Válaszok

A páciens szembetűnő klinikai eredményei a mellkas röntgen képalkotásának rendellenes eredményei, a köpetben 2+ élesztő jelenléte, a köpetéből nem izolált bakteriális kórokozók, nem szándékos fogyás, láz és diabetes mellitus (1. táblázat). Jelentős az a tény is, hogy Missouri-ból származik, egy olyan régióból, ahol bizonyos gombák endemikusak. Mindezek az eredmények azt mutatják, hogy további vizsgálatokra van szükség annak a patogén organizmusnak a felismerésére, amely fertőzést okoz a betegben. 1 Az általa tapasztalt enyhén emelkedett alanin-aminotranszferáz (ALT) és aszpartát-aminotranszferáz (AST) szinteket (2. táblázat) gyakran megtalálják diabetes mellitusban szenvedő betegeknél; az összes fehérje- és albuminszint csökkenése összefüggésbe hozható az alultápláltsággal is. Betegünk mellkas röntgenfelvétele (a mellkas hordozható képe) átlátszatlanságot mutatott a jobb felső tüdőlebenyben, a jobb alsó lebenyben és a bal alsó lebenyben. Ezek az eredmények nagy valószínűséggel multifokális tüdőgyulladást jelentenek. A CO2-szint emelkedése gyakran a tüdő beszűrődése és a tüdő nem megfelelő tágulása miatt következik be (2. táblázat).

Ezen a ponton a 2+ élesztőszerű sejtek közvetlen mikroszkópos jellemzői jelentősek, ezért gombafertőzésre gyanakszunk. A neutrofilszám növekedése és a limfociták számának csökkenése, amelyet páciensünknél megfigyeltünk, általában válasz a fertőzésre. Ezért több tesztet végeztünk, például hörgőmosást, majd korrelációt a tenyészettel. Az atipikus metaplasztikus sejteket és a reaktív epiteliális hörgősejteket mutató bronchiális mosási eredmények általában gombás fertőzéssel járnak.

A hörgőkenet eredményei nagy (10–15 μm) egyetlen kezdő élesztősejtet mutatnak, vastag és fénytörő sejtfallal, Blastomycosis dermatitidisre utalnak. A végleges azonosításhoz további vizsgálatokra lesz szükség.

A tenyésztett tüdőszövet laktofenol pamutkék előállítása egyetlen sima falú, kerek vagy ovális konídiumokat mutatott a hifákon elhelyezkedő rövid kondioforák végén. A Grocott-Gömöri methenamine ezüstfolt (GMS) és a periodikus sav – Schiff (PAS) folt eredményeinek szövettani vizsgálata kerek, kezdő élesztőt és mucicarminophil kapszula hiányát mutatta. Ezen szervezetek teljes mérete és morfológiai jellemzőinek megjelenése leginkább összhangban áll a blasztomikózissal (1. kép). Ezért páciensünknél az akut gombás tüdőgyulladás oka a Blastomycosis dermatitidis volt.

A beteg egész életét Missouriban élte, egy olyan területen, ahol a Blastomycosis dermatitidis endémiás. Valószínűleg az egyik szabadtéri tevékenysége során fertőzött meg, amikor belélegezte a gomba konídiumait. Továbbá, mivel diabetes mellitusa miatt immunszuppresszív volt, teste nem volt képes megoldani a fertőzést; ezért súlyos akut tüdőgomba tüdőgyulladása alakult ki.

Az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága által kiadott „Klinikai gyakorlati útmutató a blastomycosis kezeléséhez: 2008 frissítés” szerint 2 mérsékelt vagy súlyos tüdőfertőzést disszeminációval vagy anélkül lipid amfotericin B-vel kell kezelni, testenként 3–5 mg. napi testsúly vagy deoxicholate amfotericin B, 0,7–1 mg/testtömeg-kg/nap, 1-2 héten keresztül. Ezt a rendet ezután napi kétszer 200 mg itrakonazollal kell követni 6-12 hónapig.

Vita

A blastomycosis a Blastomycosis dermatitis által okozott szisztémás gombás fertőzés, amely a gomba aszexuális fázisa, mint az Ajellomyces dermatitis esetében. 3 A B. dermatitis dimorf gomba. A B. dermatitis penészfázisban való növekedéséhez a laboratóriumi kutatónak 2-3 hétig 25 ° C-on Sabouraud-dextróz-agarra kell tányérra helyezni. A penészfázis fehér, vattás micéliumként jelenik meg a felszínen, a hátoldala barnás. A penészfázis mikroszkópos vizsgálata egyetlen sima falú, kerek-ovális konídiumokat tár fel a rövid konidiphorusok végén vagy közvetlenül a hifákon. A micéliumnövekedés élesztőgé alakul át 37 ° C-on történő inkubálással. Az élesztőfázis mikroszkópos vizsgálata nagy, kerek, vastag falú, egybimbós, széles alapú élesztőt tár fel. A sejtek átmérője 10–15 μm; ez a széles alap a B. dermatitis egyik legismertebb jellemzője.

Járványtan

A blastomycosis, más néven észak-amerikai blastomycosis, 4 Gilchrist-betegség és Chicago-betegség endemikus az Egyesült Államok azon régióiban, amelyek a Mississippi és az Ohio folyó völgyeivel szomszédosak (Missouri, Kentucky, Arkansas, Mississippi, Észak-Karolina, Tennessee, USA). Louisiana, Illinois és Wisconsin). Az állapotról az Egyesült Királyságban, Kanadában, Afrikában, Indiában és a Közel-Keleten is beszámoltak. A járványok a szabadtéri foglalkozási és szabadidős tevékenységekhez kapcsolódnak. A blastomycosis férfiaknál is gyakoribb, mint nőknél és gyermekeknél. Ez egyszerűen azért van, mert a férfiak általában jobban részt vesznek a szabadtéri tevékenységekben, különösen a folyók és patakok mentén, ahol gazdag szerves anyagokat tartalmazó nedves talajnak vannak kitéve.

Virulencia tényező

A Blastomyces adhéziónak (BAD1) nevezett adherencia faktor csak az élesztő fázisban létezik. 4 A BAD1 immunreaktív fehérje antigén az élesztősejt falán lévő kitinhez kötődik. Ez a felszíni molekula egyfajta adhéziós és virulencia faktorként működik, amely megköti a gombát, hogy kiegészítse a makrofágokon és a tüdőszöveten található 3 receptort és CD14-et. A BAD1 megváltoztatja a fagocitákat azáltal, hogy csökkenti az alfa tumor nekrózis faktor (TNF-α a fagocitákban) termelését és növeli a transzformáló növekedési faktor béta (TGF-β, amely elősegíti a tüdőfertőzések előrehaladását) termelését. kalciumszegény környezet kialakítása, amely lehetővé teszi az élesztő növekedését.5 A melanin termelés egy másik virulencia tényező, amely megvédi az élesztőt a leukociták oxidatív reakcióitól.

Patogenitás

A fertőzés a konidiumok belégzésével kezdődik a penészfázisból a tüdőbe. 3 Az elsődleges tüdőfertőzés akkor kezdődik, amikor az organizmusok a bronchopulmonáris mononukleáris sejtek révén fagocitává válnak. Az extrapulmonáris fertőzés az elsődleges tüdőfertőzésnek a véráram és a nyirokrendszer általi elterjedése miatt következik be. A gyulladásos válasz magában foglalja a nem rostos granulómákkal rendelkező polimorfonukleáris leukociták felhalmozódását hám- és óriássejtekkel.

Klinikai bemutatók

Tüdőfertőzés

Akut tüdőgyulladás

A konídiumok tüdő (k) be inhalálása után elsődleges elváltozások jelennek meg. 3 Ezen a ponton a tüdőgyulladás a blastomycosis klinikai tünete, és hasonlít más olyan állapotokra, mint a tuberkulózis és a hisztoplazma.

Sok akut tüdőgyulladásban szenvedő beteg kezdetben tünetmentes, de hirtelen megjelenő myalgia, láz, hidegrázás, átmeneti mellkasi mellkasi fájdalom és nem produktív köhögés tapasztalható. A mellkas röntgenképe beszűrődést mutat az alsó lebenyekben. Ezen a ponton a fertőzés jellemzően magától megszűnik. A gomba terjedhet, és a bőr és a csontos szerkezetek szétesését okozhatja.

Krónikus fertőzés

Ebben a típusú fertőzésben az elsődleges fertőzés nem gyógyul meg, ami krónikus tüdőgyulladást eredményez produktív köhögéssel, hemoptízissel, nem szándékos fogyással, mellhártyás mellkasi fájdalommal, alacsony fokú lázzal és légzési elégtelenséggel. 3 A mellkas röntgenképe a felső lebeny beszivárgását mutatja.

Extrapulmonáris fertőzés

Az extrapulmonáris fertőzés akkor fordul elő, amikor az elsődleges fertőzés átterjed a test más régióira. 3 A tünetek közé tartoznak a bőr, a csontok és az ízületek, az urogenitális traktus és a központi idegrendszer fertőzései.

Diagnózis

Közvetlen mikroszkópia

Meg kell vizsgálni a test fertőzött területeiről származó anyagot, például a tüdőt és a bőrt, valamint a köpetet és a cerebrospinalis folyadékot. A laboratóriumi kutatónak nagy, egyszemélyes, kezdő élesztőt kell keresnie, széles alappal és kettős falú számlálóval.

Hisztopatológia

A biopsziával vagy aspirációval nyert minta anyagát periodikus sav-Schiff (PAS) és Grocott-Gömöri methenamine silver (GMS) módszerrel festhetjük a blastomycosis vizualizálása érdekében. A szövetmintát hematoxilin-eozin festésnek is alá lehet vetni, hogy láthatóvá váljon a fertőzésre adott gyulladásos válasz. Ezek a hasznos eszközök segíthetnek a laboratóriumi tudósnak a Paracoccidioides brasiliensis, a Histoplasma capsulatum és a Coccidioides immitis differenciáldiagnózisainak megkülönböztetésében.

Kultúra

A kultúra rendkívül hasznos eszköz a blastomycosis azonosítására; a növekedés azonban nem mindig lehetséges. Ezenkívül legalább 10-15 napot vehet igénybe a növekedés megfigyelése. A pozitív tenyésztési eredmények megerősítik a kérdéses állapot jelenlétét. A telepek (ha vannak) fehéres, sima, szőrös megjelenésűek.

Szerológiai tesztelés

Az antitest detektálás elérhető, de annak érzékenysége és specifikussága alacsony. 7 Azonban bizonyos testfolyadékokban, például vizeletben az antigén kimutatás érzékenysége meghaladja a 90% -ot.

DNS-szonda

Egy DNS-szonda, például a Gen-Probe (Gen-Probe Inc., San Diego, CA) lehetővé teszi a blastomycosis gyors azonosítását a tenyészetből. 7 Ez a módszer nukleinsav-hibridizációt alkalmaz a Blastomycosis dermatitis izolálásához a tenyészetből.

Kezelés

A kezelés a blastomycosis fertőzés súlyosságától és típusától függően eltérő. Enyhe vagy közepesen súlyos betegségben szenvedő betegeket 6-12 hónapig itrakonazollal kezelnek. A súlyos betegségben szenvedő betegeket amfotericin B-vel kezelik, amíg javul az egészségük; ekkor további 6–12 hónapig követik az orális itrakonazol adagolását. 8 Mivel az amfotericin B magas fokú toxicitással rendelkezik, az amfotericin B liposzómák erősebb választás.