Élő Ascaris lumbricoides a hasüregben

Az Ascaris lumbricoides fertőzés világméretű jelenség, a világ népességének akár egynegyede is fertőzött, főleg a harmadik világ országaiban. 1, 2 Az A. lumbricoides többnyire a jejunum középső harmadában található, de ennek a parazitának tulajdonított perforációkat többnyire a terminális ileumban, a cecumban, Meckel diverticulumában és függelékében írták le. A szakirodalomban közölt duodenális perforáció egyelőre nem tulajdonítható ascariasisnak. Korábbi jelentésekben szintén nem volt bizonyíték arra, hogy az ascariasis a bélperforáció okaként alátámasztaná. Csak Kínában mintegy 500 millió emberről beszámoltak arról, hogy a parazitát hordozza. 1 Bár az Ascaris-fertőzöttek pontos száma az Egyesült Államokban nem ismert, becslések szerint 4 millió ember fertőzött, 5 fő bevándorló, utazó és menekült. 5.

Az ascariasis szövődményei gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt megfigyelhetők. Bélelzáródással (féreg bolus, vékonybél volvulus és intussusception miatt), vakbélgyulladással, epehólyag-gyulladással vagy hasnyálmirigy-gyulladással járhatnak. 6 - 9 Míg az Ascaris fertőzésben szenvedő betegek többsége tünetmentes, életveszélyes gyomor-bélrendszeri állapotok alakulhatnak ki, amelyek azonnali orvosi és műtéti beavatkozást igényelnek. 10 A rossz egészségügyi körülmények között élő személyek megfertőződnek, amikor a megtermékenyített petesejteket lenyelik. A petesejtek a vékonybélbe vándorolnak, ahol a lárvák a duodenumba kerülnek, és a tüdőbe vándorolnak. A lárvákat a gazda felköhög és lenyeli. A vékonybélben a lárvák kifejlett érférgekké érlelődnek. 11 Ez a jelentés az élő Ascaris férgek migrációját dokumentálja a szabad peritonealis üregbe a duodenum perforációján keresztül egy Szaúd-Arábiában élő délkelet-ázsiai migráns munkavállalónál.

Egy Szaúd-Arábiában dolgozó, 35 éves dél-ázsiai emigráns férfi az absei Aseer Központi Kórháznak 6 napos kórelőzményben jelentkezett hányingerrel, étvágytalansággal, székrekedéssel és hányással járó epigasztrális fájdalom. A fájdalom súlyosabbá vált, és később a has egészét érintette. A páciensről nem ismert, hogy krónikus betegségben szenvedne, és korábban nem volt korábbi műtét. A fizikális vizsgálat során a beteg betegnek, fájdalmasnak, mérgezőnek és tachypneusnak tűnt. Lázas volt (39 ° C). A vérnyomás 140/80 Hgmm, a pulzus 86 ütés/perc és a légzési sebesség 24/perc volt. Digitális ujjak ütése volt. A mellkas és a szív vizsgálata nem járult hozzá. A hasi vizsgálat roppantan kitágult hasat és deszkaszerű merevséget tapasztalt. A tapintásnál általános és a mély tapintásnál a visszapattanó érzékenység volt megfigyelhető. A has hallgatózásakor nem hallatszott bélhang. A sérvnyílások és a külső nemi szervek normálisak voltak.

A fehérvérsejtek száma (WBC) 8,5 × 109/l, a vér karbamid-nitrogénje 145 mg/dl, a szérum kreatinin értéke 1,5 mg/dl, a szérum nátrium 119 mmol/l, a kálium 4,5 mmol/l és a hemoglobin 14,2 g/dl volt. A többi vérvizsgálat a normális határokon belül volt. A HIV-szerológia negatív volt. A fekvő és a felálló helyzetben készített hasi röntgenfelvétel a membrán alatt több levegő-folyadék interfésszel rendelkező levegőt és a hasban szabad levegőt mutatott (1A. És B. Ábra). Az üreges viscus perforáció miatti heveny hasi betegség klinikai diagnózisát felállították, és az aktív újraélesztést megkezdték a laparotómiára való felkészülés céljából. A behelyezett nasogastricus cső rengeteg székletet és sok levegőt ürített ki.

Sima hasi röntgenfelvételek: fekvő (A), amely a membrán alatti levegőt mutatja (nyíl), és felálló (B), amely a levegő-folyadék szintjét mutatja (nyíl).

Feltáró laparotómiát végeztek általános érzéstelenítésben. A laparotómiában 3 liter genny és 2 életképes A. lumbricoides féreg található a peritoneális üregben (2A. Ábra). Volt duodenális perforáció (kb. 6 mm átmérőjű), amely éppen a Mayo pylorus előtti vénájától disztális. A gennyet lecsepegtettük, és az élő körömférgeket eltávolították. A nyombél perforációján keresztül kinyúló harmadik élő kerekférget (2B. Ábra) manuálisan kivontuk (2C. Ábra), és a perforációt Graham-folttal lezártuk. A hashártya üregét alaposan megmostuk sok meleg sóoldattal. A hasüreget rutinszerűen lezárták három szívócsatornán, amelyeket a bal Morrison tasakba, a medencébe, illetve a bal subfrenicus térbe helyeztek. A műtét után a beteget az intenzív osztályra (ICU) vitték fel elektív mechanikus lélegeztetésre, mivel metabolikus acidózisban volt (pH = 7,284; pCO2 = 31,6 Hgmm; pO2 = 94,2 Hgmm; oxigéntelítettség = 96,5%; HCO3 = 14,5 meq/l; standard bázistöbblet = +10,8 mmol/l.

Élő Ascaris lumbricoides (kerekférgek) (A) szabadon kötődnek a peritoneális üregben és (B) a duodenum perforációján keresztül jönnek ki. (C) Az élő Ascaris lumbricoides kézi eltávolítása a hasüregből.

A beteg intravénás antibiotikumokat kapott: ampicillin g IV 6 óránként, ceftriaxon (Rochephine) 1 g IV 12 óránként és metronidazol (Flagyl) 500 mg IV 8 óránként. A műtét után 5 napig voltak hőmérséklet-csúcsai, de ez végül rendeződött. A műtétet követő hetedik napon levették a mechanikus szellőzésről, ezt követően nasogastricus csövön keresztül kezdték meg az etetést. Ugyanezen a napon volt az első bélmozgása. A beteg anthelmintikumokat kapott (pantoprazol 40 mg iv. 12 óránként). A műtét utáni nyolcadik naptól 100 mg orális mebendazolra váltották naponta kétszer, és a beteget az általános osztályra helyezték át. A posztoperatív időszakot a Pseudomonas aeruginosa és a Klebsiella spp. Okozta sebfertőzés bonyolította. Ez reagált a napi sebkötözésre és a magas kalóriatartalmú/magas fehérjetartalmú étrendre. A műtétet követő kilencedik napon végzett gasztrografin-vizsgálat nem mutatott gasztrointesztinális szivárgást. A műtétet követő 21. napon bal oldali paracolus gennygyűjtést (20 ml) CT-irányítás alatt ürítettek ki. A beteg állapota javult, és a műtét után a 40. napon hazaengedték.

VITA

Az ascariasis általában a szegény országok betegsége. A gazdasági migráció, az utazási és a menekültpopulációk növekedése azt jelenti, hogy a betegség még a legfejlettebb és prosperáló országokban is megnyilvánulhat. 10 A betegség sok éven át fennállhat, ha a betegnek csak homályos hasi tünetei vannak. Ha az A. lumbricoides fertőzést nem kezelik, számos szövődmény bármelyike kialakulhat, amelyek némelyike életveszélyes lehet, és gyors sebészeti beavatkozást igényel. 7 Az itt bemutatott esetben, bár a beteg fejlődő országból származott, Szaúd-Arábiában mutatkozott be, egy viszonylag prosperáló országban, ahol magas a higiéniai követelmények.

Az ascariasis eseteiben a vékonybél perforációjának hipotézise az elsődleges bélbetegségeket, valamint a bélelzáródást és a gangrént emeli ki, mint két érintett patogenetikai tényezőt. Az elsődleges bélbetegségek közé tartozik az amebiasis, a tífuszos enteritis, a tuberkulózis, a trauma, a vékonybél limfóma, a bél ischaemia, a Crohns-betegség, a polyarteritis nodosa által másodlagos vasculitis, a sugárzás bélgyulladása, a megfojtott sérv és az olyan gyógyszerek, mint a nem szteroid anti- bélfekélyt okozó gyulladásos gyógyszerek (NSAID). Az Ascaris féreg ezen perforációk révén a hashártyába ürül. A bélelzáródás és a gangréna az ascariasis leggyakoribb műtéti szövődményei. Az elzáródás mechanizmusa a bél lumen elzáródása a disztális ileumba csomagolt férgek által, valamint a terminális ileum egy szegmensének lokalizált volvulusa a belső gömbférgek súlya miatt. A lokalizált gangrénát, nekrózist és perforációt a legtöbb jelentett esetben észlelték. A gangréna mechanizmusa oka lehet a kerekférgek és a lokalizált volvulus által okozott nyomásnekrózisnak. Annak ellenére, hogy az Ascaris fogatlan és puha ajkú, paradox, hogy képes a normális egészséges bél perforációjára.

Az irodalomban közölt Ascaris lumbricoides fertőzések nagy száma ellenére az Ascaris önmagában nem állapított meg végérvényesen duodenális perforációt. Louw nemrégiben készült esetjelentésében 17 találtak vérző nyombélfekélyt az endoszkópia során, a fekély körül Ascaris férgekkel. A duodenumból szivárgó vér vonzhatta a parazitát a duodenum felé történő vándorláshoz, de hogy az Ascaris okozta-e a fekélyt, azt nem sikerült meghatározni. Betegünknél az Ascaris férgek valószínűleg a duodenumba vándoroltak, és a perforált nyombélfekélyen keresztül a hasüregbe léptek ki. Az ascariasisban szenvedő, akut műtéti állapotban szenvedő betegeknél sürgős laparotómiát jeleznek a bélperforáció kezelésére, a peritonitis kezelésére és az akut bélelzáródást okozó féregbólus dekompressziójára. 10.

Az ultrahangvizsgálat képes felismerni a férgeket az epeutakban és a hasnyálmirigyben, és hasznos noninvazív technika a hepatopancreaticus ascariasisban szenvedő betegek diagnosztizálásában és nyomon követésében. 14 Az endoszkópos retrográd cholangio-pancreatography (ERCP) segíthet az epe- és hasnyálmirigy-ascariasis diagnosztizálásában, beleértve a duodenumban található Ascaris-t is. 14 Az ERCP felhasználható férgek kivonására az epe- és hasnyálmirigy-csatornákból, ha szükséges. A pirantel-pomoát, a mebendazol, az albendazol és a levamisol hatékony gyógyszerek, és tömeges terápiára használhatók az ascariasis endémiás területein történő kezelésére. Figyelembe kell venni az ascariasis folytatásával járó betegek lehetőségét a migránsok, az utazók vagy a menekültek akut hasának kezelésében.