Emelt CPK: Nincs rövidítés az izomdisztrófia diagnózisához

Charlotte E Thompson, MD, FAAP

A neuromuszkuláris rendellenességekkel kapcsolatos speciális képzettséggel rendelkező gyermekorvos figyelmeztet arra, hogy semmi sem helyettesíti a hagyományos munkát - a teljes kórelőzményt és a fizikai rendszert - a neuromuszkuláris panaszok diagnosztizálására.

Amint az orvostudomány egyre bonyolultabbá válik, az orvosok olyan parancsikonokat alkalmaznak, amelyek mélyen megsérthetik betegeiket. A történelem felvétele, a teljes fizikális vizsgálat elvégzése és a betegekkel való beszélgetés továbbra is elengedhetetlen a jó betegellátáshoz. Ehelyett néhány orvos rohan egy laboratóriumi vagy genetikai tesztet rendelni a hagyományos munka pótlására.

Az emelkedett kreatin-foszfokináz (CPK) használata önálló tesztként az izomdisztrófia (MD) diagnosztizálásához súlyos hiba lehet, és pusztító következményekkel járhat a betegek számára. A laboratóriumi munka megrendelése időt takaríthat meg, de az orvosok számára fontos, hogy felismerjék a tesztek tévedhetőségét. A tanulmányok pontos értelmezése a teljes történelem és a fizikai ismeretek megszerzéséhez szükséges (1. táblázat).

Két 3 és 4 éves lányt láttak a sürgősségi osztályokon a különböző államok orvosai a „gyomorfájás” panaszával. Laboratóriumi munkát rendeltek el, és mindkét gyermeknél jelentősen megemelkedett CPK-k voltak. Az anyáknak azt mondták, hogy a lányaiknak valószínűleg Duchenne vagy Becker MD volt. Az anyák konzultáltak velem. A gyermekek egészségügyi nyilvántartásának áttekintése után neuromuszkuláris szakorvosokhoz irányítottam őket. Később kiderült, hogy mindkét gyermeknél nincs betegség. A teljes kórtörténet és a fizikai ismeretek megadták volna az ED orvosainak azokat az információkat, amelyekre szükségük volt az ilyen súlyos téves diagnózis elkerülése érdekében. A szülők felesleges félelmet szenvedtek lányaik egészsége és élete miatt. Mindkét gyermeknek családi kórelőzménye nem volt, és a betegség fizikai jelei sem voltak. A téves diagnózis kizárólag az emelkedett CPK-n alapult.

Az emelkedett CPK lehetséges okai

A megemelkedett CPK-nak számos lehetséges magyarázata van, amelyet figyelembe kell venni, mielőtt a gyermek halálbüntetést kapna a Duchenne MD diagnózisában. Ezek közül az első egy markáns magasság, amely akkor látható, amikor egy aktív sikoltozó gyermekből vért vesznek. (A megnövekedett CPK-k a magas kockázatú szülés után született csecsemőknél is megfigyelhetők. 1) Hamarosan visszatérnek normális értékeikre. A magas CPK-kkal járó egyéb rendellenességek a myositis és a myopathia egyes típusai. Ezeknek az állapotoknak jó eredményei lehetnek, ha a kezelést korán kezdik.

A myositis többféle formában fordulhat elő. Vírusos myositis gyengeséggel és megemelkedett CPK-val alakulhat ki légúti fertőzés után, különösen influenzajárvány idején. A gyermekek enyhe izomgyengeséget és fájdalmat okoznak az alsó végtagokban, ami megakadályozhatja őket abban, hogy járni akarjanak. A tünetek néhány nap múlva javulnak. Az ágynyugalmon és a gondos megfigyelésen kívül nincs szükség más kezelésre.

Az infantilis myositist gyakran hibásan diagnosztizálják veleszületett MD-ként. 2 Az irodalomban csak néhány infantilis myositis esetről számoltak be.

Egy lány normális terhesség és szülés után született. 6 hónapos korában észlelték, hogy magas a CPK értéke 2500 U/L és enyhe hipotóniája van. Egy neurológus szerint az elektromiogram (EMG) myopathiás. Az izombiopsziát veleszületett MD-ként írták ki. Vizsgálatkor a gyermeket rendkívül fényesnek találtam, csak enyhe izomgyengeséggel. Az izombiopszia tárgylemezeinek áttekintése nem tárta fel a veleszületett izomdisztrófia egyik jellegzetes változását.

Az eredeti blokkot újrafuttattam és megfestettem. A 11 szekcióból három szembetűnő perivaszkuláris gyulladásos választ mutatott. 2 hetes prednizon kúra (1 mg/kg) után a páciens fokozott izomerőt és hangot mutatott. 3 hónap elteltével a CPK a normális határokon belül volt. A gyermek tovább fejlődött, és hamarosan néhány lépést megtehetett hosszú lábú nadrágtartóban. Hosszú távon követem a gyermeket. Bár időszakos szteroidokra volt szüksége, jól sikerült.

A polimiozitist túl gyakran diagnosztizálják Duchenne MD-ként. Ez egy gyógyítható állapot, kiváló eredménnyel, amikor a diagnózist felállítják és a prednizon-kezelést a korai szakaszban megkezdik.

John Walton (Lord Walton) és Raymond Adams orvosok 1958-ban írták a végleges szöveget a polimiozitiszről. 3 Szerencsés voltam, hogy dékán koromban Dr. Walton neuromuszkuláris egységében töltöttem az időt a Newcastle-i Egyetemen, Newcastle-ben, Tyne-ben. az ottani orvosi iskola. Tanítása lehetővé tette számomra ennek a rendellenességnek számos esetét. Izgalmas nézni, ahogy a betegek reagálnak a kezelésre, miután a szteroidokat elkezdték. Kezdetben a szteroidokat nagy dózisban kell beadni (1 mg/kg-2 mg/kg), majd el kell csökkenni, mivel a CPK csökken és a beteg izomerője javul.

A myositis másik formája a dermatomyositis (1. ábra). 4 Amikor ezeket a betegeket ortopédusok vagy neurológusok látják, gyakran diagnosztizálják őket valamilyen MD-vel. Ha egy gyermekorvosnak izomgyengesége és bármilyen bőrkiütése van, azt szeretném, ha a gyermeket vagy tinédzsert azonnal reumatológushoz vagy neuromuszkuláris szakemberhez irányítanák, aki kezeli a dermatomyositist.

Egy 16 éves lány növekvő izomgyengeségre panaszkodott. Vizsgálatkor enyhe proximális gyengeséget, dermatomyositisre jellemző bőrelváltozásokat és 1552 U/L CPK-t találtam. Izombiopsziát végeztek helyi érzéstelenítő alkalmazásával. A diák tipikus gyulladásos sejteket és a myositis egyéb jellemzőit tárták fel. A napi 60 mg prednizon kezdeti adagja figyelemre méltó eredményeket hozott. Lassan javult, lehetővé téve a prednizon csökkentését. Felépülése hosszú hónapos kezelés után teljes volt. Később feleségül ment, és most táncol a férje zenekarával (2. ábra).

Egy 5 éves fiú enyhe izomgyengeség miatt látott ortopéd sebészt. Az orvos a megemelkedett CPK és Gower jel alapján (ami a csípőöv gyengeségét jelzi) elmondta a szülőknek, hogy fiuknak Duchenne MD-je van. Amikor megláttam a gyermeket neuromuszkuláris edzésen, a dermatomyositisre jellemző bőrelváltozásai voltak. Izombiopsziát végeztek helyi érzéstelenítő alkalmazásával, és több gyulladásos sejtet mutatott. A fiú rendkívül jól reagált a prednizonra, és sok éven át tartottuk a kapcsolatot. Egy egyetemen lett zeneoktató.

Az egyetemi orvosi egyetem neurológusa egy 4 éves kislányt látott lassan növekvő proximális izomgyengesége miatt. A nyaki izmok gyengeségét is megmutatta. Szülei fogyásról és nyelési nehézségről számoltak be. 4700 U/L CPK-t jelentettek. Az izombiopszia myopathiát mutatott, konkrét diagnózis nélkül. A neurológus azt mondta a szülőknek, hogy a diagnózis valószínűleg az MD volt az emelkedett CPK miatt.

A szülők némi kutatást végeztek és emlékeztek arra, hogy lányuknak több hónappal korábban kiütése volt. Bőrgyógyászhoz utalták őket, és kortizont írtak fel a kiütés némi javulásával. Az anya hozta hozzám a lányát, és a gyermek vizsgálatakor a medence- és vállizmok diffúz proximális gyengeségét találtam. Emellett pozitív Gower-jele volt, amikor megpróbált felállni a padlóról, és markáns nyaki gyengeséget okozott. Abban az időben nem láttam kiütést.

Az izombiopszia áttekintésekor diffúz gyulladást és a fokális gyulladás egyes területeit láttam. Néhány nem specifikus változás is történt. Diagnosztizáltam a dermatomyositist, és a gyermeket 1 mg/kg prednizonnal kezdtem. A család visszatért otthonába, és én együtt dolgoztam gyermekorvosukkal, hogy megbizonyosodjak arról, hogy a gyermek megfelelő adag prednizont kapott-e. Az anyával telefonon és e-mailben tartottuk a kapcsolatot. A kislány jól járt. Két évvel ezelőtt kaptam egy hosszú e-mailt, amely naprakész volt. Az anya elmondta, hogy a lány most egészséges, 20 éves volt.

Jelfelismerő részecske myopathia

A jelfelismerő részecske (SRP) myopathia egy meglehetősen újonnan leírt rendellenesség, amely utánozza a polimiozitist. 5 Összetéveszthető MD-vel is.

A sportban kiemelkedő tinédzser kezdte elveszíteni az izomerőjét, ezért szülei egy nagyobb egyetemi orvosi központ neurológussal konzultáltak. Az orvos diagnosztizálta a végtag-öv MD-t, és több mint 200 genetikai vizsgálatot rendelt a fiúra. Amikor a család megkereste velem, a serdülő kórtörténete myopathiára, esetleg myositisre utal. Azok a betegek, akiknek a végtag-öv MD van, hirtelen nem lesznek gyengék, miután jó sportolók. Beutaltam a Mayo Klinikára, és az ott végzett munkából kiderült az SRP. Kezdeti CPK-ja 11 000 U/L volt. A fiú jól reagált a prednizonra és a metotrexátra, és ismét aktívan sportol.

Emery-Dreifuss izomdisztrófia

Az Emery-Dreifuss MD szokatlan izomzavar. Fontos helyesen diagnosztizálni ezt a betegséget, mert hirtelen halált okozhat serdülőknél vagy felnőtteknél a szívbetegség miatt. A pacemaker behelyezése életmentő lehet. Ez egy nemhez kötődő recesszív rendellenesség, ezért az anyákat is veszélyeztethetik a szívproblémák, és szükségük lehet pacemakerre.

Egy 10 éves fiúnak diagnosztizálták az MD-t egy 656 U/L CPK és némi izomgyengeség miatt. Amikor először megvizsgáltam a gyermeket, fizikai vizsgálata enyhe izomgyengeséget tárt fel, de nem a Duchenne MD tipikus mintájára. A helyi érzéstelenítő alkalmazásával végzett izombiopszia szokatlan izomsejteket mutatott, de a Duchenne MD-nek nem volt jellemzője. Mondtam a gyermek édesanyjának, hogy abban az időben nem lehet meghatározni a pontos diagnózist, és javasoltam, hogy várjuk meg, hátha előrehaladás történt. Rendszeres időközönként követtem a fiút. Nem mutatott fokozott gyengeséget.

Öt évvel később Dr. Lewis Rowland előadásán vettem részt a New York-i Columbia Egyetemen. 5 esetet mutatott be egy újonnan leírt rendellenességnek, az úgynevezett Emery-Dreifuss MD-nek. 6 A tünetek és az izombiopszia hasonló volt a betegeméhez. Dr. Rowland áttekintette a páciensem izombiopsziás tárgylemezeit és felvételét. Megerősítette, hogy az Emery-Dreifuss MD klasszikus esete. A rendellenesség súlyos ritmuszavart okozhat, amelyhez szívritmus-szabályozó szükséges. Betegem édesanyja szintén pacemakerjelölt volt. A fiúnak tinédzserként behelyezték a szívritmus-szabályozót, édesanyjának pedig az ötvenes évei elején jártak el. Betegem 52 éves korában meghalt szívproblémákban, de az anyja még mindig él.

Duchenne izomsorvadás

A Duchenne MD egy nemhez kötődő rendellenesség, és az esetek kétharmada genetikai. A rendellenességnek nagyon specifikus diagnosztikai jelei vannak. A CPK rendkívül magas lehet, néha a sok ezerben. A fiúk általában későn sétálnak, és még a kisfiúknál is megjelenik a kezdeti proximális gyengeség, a sarokzsinórok feszessége és a földről való felkelés nehézségei (Gower jel). A betegség előrehaladtával a sarokzsinór feszessége miatt a fiúk a lábujjukon járnak.

A kontraktúrák nyújtása és a megfelelő időben végzett sarokzsinór meghosszabbítása nagyban javíthatja a fiúk mozgásképességét. A kontraktúrák nagyon specifikus mintázatban fejlődnek. A betegek kétharmada mutat némi fejlődési késést és tanulási zavarokat. A borjú megnagyobbodása is jelen lehet.

A prednizon-kezelést továbbra is Victor Dubowitz, MD, a Royal College of Pediatrics and Child Health emeritus professzora, London, Egyesült Királyság (személyes kommunikáció, 2016). Gyermekgyógyászati neuromuszkuláris szakember és a World Muscle Society alapítója. Most új gyógyszerekkel is próbálkoznak.

Az izombiopszia nagyon specifikus. A scoliosis, valamint a szív- és pulmonalis problémák a fiúk életkorával alakulnak ki. Rendkívül fontos, hogy ambulánsan tartsák őket, és figyeljék a megnövekedett súlygyarapodást és vérnyomást.

Becker izomdisztrófia

A Becker MD egy másik nemhez kötődő recesszív rendellenesség. Sokkal jóindulatúbb, mint a Duchenne MD, és általában később jelentkezik. A CPK jelentősen megemelhető. A fiúknál enyhe izomgyengeség alakulhat ki, és nehézséget okozhat, hogy ugyanolyan aktívak legyenek, mint a saját korukban élő barátok. A gyaloglás a 30-as évek elejéig lehetséges. Enyhe kontraktúrák alakulhatnak ki, és a borjak megnagyobbodhatnak. Fontos figyelni a szívproblémákra, és a hordozó anyáknál is kialakulhatnak szívproblémák.

A malignus hipertermia (MH) MD-vel társul. 7 Mind a Duchenne MD, mind a központi mag betegségben szenvedő betegek veszélyeztetettek. Ennek a rendellenességnek a génje, a 19q és a központi magbetegség génje azonos, ezért ezek a betegek különösen veszélyeztetettek. A rosszindulatú hipertermia súlyos problémákat okozhat műtét során, sőt halált is okozhat, ha az aneszteziológus nincs felkészülve a kialakuló problémák kezelésére.

Amikor a gyermeknek izomgyengesége van, fontos megkérdezni, hogy rokonának volt-e már problémája érzéstelenítővel. A sevoflurane gyógyszert és a hozzá kapcsolódó szereket nem szabad használni. Ezenkívül az érzéstelenítő gépet ki kell öblíteni az izomgyengeséggel küzdő betegek bármilyen műtéte előtt. Ha egy gyermeknél jelentkezik ez a rendellenesség, a többi családtagot figyelmeztetni kell, mivel ők is veszélyben lehetnek. A hívások fogadásához mindig rendelkezésre áll egy MH forródrót aneszteziológussal: 1-800-644-4917.

Az izomzavar diagnózisának felállítása előtt teljes neuromuszkuláris munkát kell végezni (2. táblázat). A neuromuszkuláris edzés magában foglalja a beteg előzményeit; izomgyengeség vagy érzéstelenítési problémák a családban; és egy teljes fizikális vizsgálat a beteg rövidnadrágjáig vagy alsónadrágjáig levetkőzve. Az izombiopsziát helyi érzéstelenítő alkalmazásával végezzük az MH kockázata miatt. A feldolgozást egy CPK laboratóriumi teszt, és ha szükséges, genetikai vizsgálatok teszik teljessé. Amíg mindezek nem történnek meg, soha nem szabad diagnosztizálni az izombetegséget.

Szakértők szerint egy izombiopszia irányíthatja az orvost a megfelelő génvizsgálatok megrendelésére. Caroline Sewry, az angliai londoni Dubowitz Neuromuscular Center izompatológiai professzora azt mondja nekem, hogy a génvizsgálatok nem mindig veszik fel a törléseket és a duplikációkat (személyes kommunikáció, 2017).

Ha az izomzavar diagnózisa beigazolódik, a szülőkkel való kommunikációt mindig szemtől szemben kell folytatni, nem telefonon keresztül. A szülők hallják az „izomdisztrófia” szavakat és világukat megbuktatják.

összefoglalva

Duchenne vagy Becker MD diagnosztizálása egyetlen megemelkedett CPK alapján tragikus hiba lehet, ami félelmet és fájdalmat okoz a szülők számára. Az itt bemutatott 8 eset bemutatja ennek eshetőségét. A különböző formákban előforduló myositisnek jelentősen megemelkedhet a CPK-értéke, de a CPK az esetek körülbelül 25% -ában normális lehet. A prednizonnal és néha további gyógyszerekkel történő korai kezelés teljesen megfordíthatja az izomgyengeséget.

Az Emery-Dreifuss MD betegeknél mérsékelten emelkedhet a CPK. Ezt a diagnózist azért fontos megtenni, mert a szívritmus-szabályozó aritmiához való behelyezése életmentő lehet. A végtagövű MD betegeknél közepesen magas CPK lehet és sokkal hosszabb az élettartam, mint a Duchenne-betegeknél.

Az izombetegség teljes edzésének fontossága elengedhetetlen, mielőtt a szülők konkrét diagnózist kaphatnának.

1. Cuestas RA Jr. Kreatin-kináz izoenzimek nagy kockázatú csecsemőknél. Pediatr Res. 1980; 14 (8): 935-938.

2. Thompson CE. Infantilis myositis. Dev Med Child Neurol. 1982; 24 (3): 307-313.

3. Walton JN, Adams RD. Polimiozitisz. Baltimore: Williams és Wilkins; 1958.

4. Goebel H, Sewry C, Weller R. Izombetegség: patológia és genetika. 2. kiadás New Jersey: Wiley-Blackwell; 2013.

5. Wang L, Liu L, Hao H és mtsai. Myopathia antiszignális felismerő részecske antitestekkel: klinikai és hisztopatológiai jellemzők kínai betegeknél. Neuromuscul Disord. 2014; 24 (4): 335-341.

6. Emery AE, Dreifuss FE. Szokatlan típusú jóindulatú X-hez kapcsolódó izomdisztrófia. J Neurol Neurosurg Pszichiátria. 1966; 29 (4): 338-342.

7. Thompson C. Neuromuszkuláris rendellenességgel rendelkező gyermek nevelése. New York: Oxford University Press; 1999.

Dr. Thompson a Kaliforniai Egyetem San Diego Orvostudományi Karának gyermekgyógyászati asszisztense és a Neuromuscularis betegségben szenvedő gyermek felnevelése (Oxford University Press; 1999) írója. Semmit sem kell nyilvánosságra hoznia a szervezetekhez fűződő kapcsolatokról vagy pénzügyi érdekekről, amelyek érdekeltek lehetnek a cikk bármely részében.