Sorozat - 710.2.4P - Étkezés-pótlási igénylőlap

Fogadott: 2018. november
Felülvizsgált:

rosemount-apple

A 710.2.4AR. Számú körzeti rendeletnek (étkezési helyettesítési kérelmek) összhangban a tankerület eseti alapon ésszerűen helyettesíti az iskolai étkezést azoknak a hallgatóknak, akik fogyatékosságnak tekinthetők és korlátozzák az étrendjüket.

  • Azoknak a szülőknek, gondviselőknek vagy felnőtt tanulóknak, akik fogyatékosságon alapuló ésszerű pótlást kívánnak kérni az iskolai étkeztetéstől, ezt a kitöltött űrlapot vissza kell küldeniük az iskola nővérének.
  • Ez a forma alá kell írnia, vagy alátámasztva kell aláírnia, engedéllyel rendelkező orvos, orvos-asszisztens vagy haladó gyakorlattal regisztrált nővér, például képesített ápoló-orvos.

Az űrlap benyújtását követően az iskola élelmiszer- és táplálkozási vezetője felveheti Önnel a kapcsolatot, hogy részletesebben megvitassák a kérést. Az ezen az űrlapon megadott információkra az alábbi „Értesítések” szakasz vonatkozik.

Hallgatói információk

A hallgató neve Születési dátum

A részt vett iskola/program neve

Otthoni telefonszám Munkahelyi telefonszám

Diétás szállás (Engedélyezett orvosnak, orvos-asszisztensnek vagy haladó gyakorlattal rendelkező nővérnek, például képesített ápolónőnek kell kitöltenie vagy ellenőriznie.)

Kihagyandó ételek

Helyettesítendő élelmiszerek

Kérjük, adjon meg minden további információt, amelyet szeretne az iskola tudni:

Egészségügyi szakember aláírása: Kitöltöttem vagy ellenőriztem a fenti diétás szállásadatokat.

Név (nyomtatás) ______________________________ Cím/hitelesítő adatok

Telefonszám ___________________________ E-mail ______________________________ Dátum _________

Szülő/gondviselő/felnőtt tanuló aláírása

Opcionális engedélyezés: Engedélyezheti az érintett körzeti személyzet számára, hogy tisztázza ezt az űrlapot a fent meghatározott egészségügyi szakemberrel az alábbi Opcionális engedély szakasz aláírásával:

Az egészségbiztosítás hordozhatóságáról és az elszámoltathatóságról szóló 1996. évi törvény (HIPPA), valamint a családi oktatási jogokról és a magánéletről szóló törvény rendelkezéseivel összhangban ezennel felhatalmazom a fent meghatározott egészségügyi szakembert, hogy adjon ki olyan védett egészségügyi információkat, amelyek szükségesek az egészségbiztosítás konkrét céljához. különleges diétával kapcsolatos információk nyújtása a 196-es körzet munkatársainak, akiknek jogos igényük van az ilyen információk ismeretére, és beleegyezem, hogy az egészségügyi szakember és a 196-es körzet megengedhessem a tanulóm speciális étrendi igényeivel kapcsolatos információk cseréjét, amelyek - tudomásul veszem - magukban foglalhatnak magán oktatási adatoknak tekintett információkat is tanítványomon. Megértem, hogy az ilyen információk megosztásának engedélyezése segíthet a 196-es körzet munkatársainak a hallgató étrendi szükségleteinek felmérésében és kielégítésében, de nem vagyok köteles aláírni ezt az engedélyt. Megértem, hogy az engedély aláírásának megtagadása nem befolyásolja azt a képességemet, hogy kérhessem-e az ésszerű étkezés pótlását, és hogy a körzet továbbra is figyelembe veszi-e kérésemet. Tudomásul veszem, hogy az információ kiadására vonatkozó engedély bármikor visszavonható, kivéve, ha az információt már kiadták.

Szülő/gondviselő/felnőtt tanuló aláírása _______________________________

Megjegyzések: Az ezen az űrlapon megadott információkat arra használjuk fel, hogy megállapítsuk, hogy hallgatója jogosult-e a fogyatékosságon alapuló étkezés ésszerű pótlására. Ha a törvény másként nem engedélyezi, vagy idézés vagy bírósági végzés nem írja elő, az ezen az űrlapon megadott információkat csak a 196. körzet munkatársaival osztjuk meg, akiknek jogos igényük van az ilyen információk megismerésére (például az iskola dajkájának, valamint az élelmiszer-ipari és táplálkozási munkatársaknak, akik részt vesznek az értékelésben. és az étkezési helyettesítési kérelmek kielégítése). Ön nem köteles megadni az ezen az űrlapon található információkat, de ha nem így tesz, akkor a tankerület nem biztos, hogy ésszerű étkezési helyettesítést kínál a diákjának.

A szövetségi polgárjogi törvénynek és az Egyesült Államok Mezőgazdasági Minisztériumának (USDA) polgári jogi szabályozásának és politikájának megfelelően az iskolai körzetnek tilos a faji, színbeli, nemzeti származás, vallás, nem, nemi identitás (beleértve a nemi kifejezést is) alapján történő megkülönböztetés., szexuális orientáció, fogyatékosság, életkor, családi állapot, családi/szülői helyzet, állami segítségnyújtási programból származó jövedelem, politikai meggyőződés, vagy megtorlás vagy megtorlás az állampolgári jogok korábbi tevékenysége miatt, az USDA által vezetett vagy finanszírozott programokban vagy tevékenységekben (nem minden alapok minden programra vonatkoznak). További információkért, beleértve a programinformációk fogadásának alternatív módjairól szóló információkat, látogasson el a következő webhelyre: http://www.district196.org/about/departments/food-and-nutrition-services/

  • 710.2.4AR. Számú közigazgatási rendelet, Étkezési helyettesítési kérelmek